儿童单侧髁突骨折保守治疗后面部对称性的三维测量分析
何晓玲 陈丹 唐坤伦
[摘要]目的：基于三維测量评价儿童单侧髁突骨折患儿保守治疗后的面部对称性。方法：回顾性收集2014年12月-2016年2月笔者医院收治的95例单侧髁突骨折患儿，均采取保守治疗。随访2～4年，观察不同年龄、骨折类型、合并其他部位骨折及治疗方法，随访患儿颞下颌关节窝最上点到眶耳平面距离、关节结节最下点到眶耳平面距离、髁突长度、髁突宽度及髁突高度的差异。结果：95例单侧髁突骨折患儿均获得随访，随访率为100.00%，随访2～4年，随访中位数3.6年。85例自然愈合，10例未自然愈合的患儿8例接受理疗缓解，2例接受手术治疗缓解。患侧关节结节最下点到眶耳平面距离与健侧比较无统计学差异（P>0.05），患侧颞下颌关节窝最上点到眶耳平面距离大于健侧（P<0.05）;患侧髁突长度小于健侧（P<0.05），宽度大于健侧（P0.05）。颏点患侧偏斜与健侧无统计学差异（P>0.05）。结论：儿童患侧髁突生长能力较健侧差，但通过颞下颌关节窝增生可弥补髁突高度不足，颞下颌关节窝及邻近结构对称性、骨性颏点未见明显变化。
[关键词]髁突骨折;面部对称性;三维测量;保守治疗;儿童
[中图分类号]R782.2? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）12-0059-04
Three-dimensional Measurement and Analysis of Posterior Symmetry of Conservative Treatment of Unilateral Condylar Fracture in Children
HE Xiao-ling，CHEN Dan，TANG Kun-lun
（Department of Stomatology， Chengdu Women and Children Center Hospital， Chengdu 610091，Sichuan，China）
Abstract：Objective To measure the facial symmetry after conservative treatment of unilateral condylar fracture in children based on three-dimensional measurement. Methods? 95 patients with unilateral condylar fracture treated in our hospital from December 2014 to February 2016 were retrospectively collected. The patients were followed up for 2-4 years， and different ages， fracture types， fractures in other parts and treatment methods were observed. during the follow-up period， the distance from the uppermost point of the temporomandibular joint fossa to the orbital ear plane， the distance from the lowest point of the articular tubercle to the orbital ear plane， condylar length， condylar width and condylar height were observed. Results? 95 patients with unilateral condylar fractures were followed up， the follow-up rate was 100.00%，the follow-up time was 2-4 years， and the median follow-up was 3.6 years.85 cases were healed spontaneously.8 patients who did not spontaneously healed received physical therapy，and 2 cases received surgical treatment.There was no significant difference in the distance from the lowest point of the articular tubercle to the orbital-ear plane between the affected side and the healthy side （P>0.05）， but the distance from the uppermost point of the temporomandibular fossa to the orbital-ear plane on the affected side was larger than that of the healthy side （P<0.05）. The length of the condyle of the affected side was smaller than that of the healthy side （P<0.05）， and the width was larger than that of the healthy side （P0.05）. Conclusion The growth ability of condyle in children is poor， which is characterized by insufficient length and width of condyle， but the lack of condylar height can be made up by the hyperplasia of temporomandibular joint fossa， and there is no obvious change in the symmetry and bony mental point of temporomandibular joint fossa and its adjacent structure.
Key words：condylar fracture;facial symmetry;three-dimensional measurement;conservative treatment;child
儿童单侧髁突骨折是常见的下颌骨折，可对颞下颌关节功能造成影响，導致张口偏斜、面部不对称，下颌骨发育受限[1-2]。儿童处于生长发育阶段，下颌骨改建和再生能力强，因此保守治疗是其首选治疗方法[3]。髁突是下颌骨生长发育的关键，若保守治疗改建不良可导致髁突生长发育受限，因此准确评估髁突、颞下颌关节重建情况十分重要，这也有助于评价治疗效果[4]。CT具有较高空间和时间分辨率，强大图像处理能力，可立体展现髁突、颞下颌关节重建后三维关系，为临床治疗提供指导，并可评价临床疗效[5]。本研究选取95例单侧髁突骨折患儿为研究对象，对其采用CT三维测量，以分析保守治疗对面部对称性的影响。
1 资料和方法
1.1 临床资料：收集2014年12月-2016年2月笔者医院收治的95例单侧髁突骨折患儿，其中男47例，女48例，年龄4～14岁，平均（8.51±2.49）岁。骨折类型：囊内骨折89例（A型47例，B型29例，M型13例），囊外骨折6例;单纯髁突骨折81例，合并下颌骨其他部位骨折14例。纳入标准：①年龄15周岁以下;②经CT、MRI等影像诊断为单侧髁突骨折;③采用保守治疗。排除标准：①严重移位的髁突骨折，颞下颌关节间隙消失，需手术治疗;②先天颌面部畸形或既往接受正畸治疗;③颞下颌关节疾病。患儿或其家属均知情同意并签署同意书。
1.2 方法
1.2.1 CT头颅扫描：治疗前后进行CT头颅扫描，Philips64排螺旋CT扫描仪，患儿仰卧，头保持正中，下颌处于牙尖交错位，以眶耳平面为扫描基线。参数设置：管电压120kV、管电流80mA、层厚1.25mm、间距6mm、矩阵512×512。扫描图像传至后台工作站，经多平面重建、容积再现，最大密度投影等三维重建，进行定点测量。
测量标志点：蝶鞍中心点、鼻根点、外耳道最上点、眶下点、枕骨大孑L前缘中点、关节结节最下点、颞下颌关节窝最上点、髁突最上点、髁突最内侧点、髁突最外侧点、髁突中1/3最前缘点、髁突中1/3最后缘点、下颌切迹点、颏顶点。
参照平面：眶耳平面即通过双侧眶下点及健侧耳点，正中矢状 而是通过鼻根点、枕骨大孔前缘中点并垂直于眶耳平面。垂直向以眶耳平面为参照平面，测量点在眶耳平面下为正，眶耳平面上为负;横向以正中矢状面为参照平面，测量值均为标志点到参照平面的垂直距离或点到点的直线距离。颏顶点在正中矢状面偏患侧为正，偏健侧为负。
测量项目：①颞下颌关节窝及邻近结构对称性，关节结节最下点到眶耳平面距离、下颌关节窝最上点眶耳平面距离;②下颌骨对称性，髁顶点到眶耳平面的距离、下颌切迹点眶耳平面的距离、下颌切迹点眶耳平面的距离减去髁顶点到眶耳平面的距离、髁突最内侧点与最外侧点连线的长度、髁突中1/3最前缘点与最后缘点连线的长度及颏顶点到正中矢状面的垂直距离。
1.2.2 治疗：根据患儿及家属的意愿进行治疗，53例接受CT检查，服用止痛消炎药离院，家属同意接受长期随访，承诺如有异常及时回院治疗。42例患儿接受牙合垫保守治疗：医师根据患儿的牙齿发育状况、骨折的位移及脱位状况设计对应的牙合垫，同时教育患儿家属如何佩戴，患儿佩戴牙合垫14d后拆除。所有患儿家属均对患儿拆除牙合垫后每天定期进行开闭口、前伸及侧方运动，如有不适及时回院复诊或治疗。治疗后1、3、6、12、18、24、36和48个月进行采用随访，随访方式为复诊、电话、微信或电邮等。
1.3 统计学分析：SPSS 25.0进行数据分析，计量资料经Kolmogorov-Smirnov法检验符合正态分布，以（x?±s）表示，使用配对t检验比较健侧与患侧测量值是否有统计学意义。所有统计均采用双侧检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
2? 结果
2.1 随访结果：95例单侧髁突骨折患儿均获得随访，随访率为100.00%，随访时间2～4年，随访中位数3.6年。85例愈合，未出现明显的颞下颌关节功能异常、错牙合畸形或张口受限等。10例未愈合的患儿中4例错牙合，两侧升高，1例轻度关节弹响，1例牙合关系紊乱，轻微错牙合，1例大张口疼痛，1例开口偏斜，2例出现严重的张口受限，确诊为关节强直，未愈合的患儿在治疗后3个月内出现不适，2例关节强直患儿接受手术治疗，关节强直或疼痛缓解，其余8例未愈合的患儿均接受颌间牵引及开口训练等对症理疗，随着随访时间延长，症状有不同程度缓解。典型病例见图1。
2.2 颞下颌关节窝及邻近结构对称性：①关节结节最下点到眶耳平面距离：≤6岁组、合并有其他部位骨折组的健侧与患侧之间的差异有统计学意义（P0.05）;②颞下颌关节窝最上点到眶耳平面距离：≤6岁组、未合并有其他部位骨折组、自然愈合组、随访时间<3年组的健侧与患侧之间的差异有统计学意义（P0.05），见表1。
2.3 髁突对称性：①髁突长度的患侧与健侧，在≥6岁组、不同骨折类型组别、未合并其他部位骨折之间比较，差异有统计意义（P0.05）;②髁突宽度的患侧与健侧，在≥6岁组、囊内骨折组、未合并其他部位骨折、自然愈合组、不同随访时间组别比较，差异有统计学意义（P0.05）;③髁突高度的患侧与健侧，在≥6岁组、囊外骨折组、未合并其他部位骨折、颌垫组、随访时间≥3年组之间比较，差异有统计学意义（P0.05），见表2。
2.4 颏点偏斜：患者颏点患侧偏斜与健侧比较无统计学差异（P>0.05）;无颏点偏斜患儿颏点患侧偏斜大于健侧（P<0.05），患儿牙合垫颏点患侧偏斜大于健侧（P0.05），见表3。
3? 讨论
髁突骨折占下颌骨骨折的32%～52%[6-7]。车祸、殴打和运动损伤是常见的致伤原因。髁突软骨是整个下颌骨生长发育中心，髁突骨折不但破坏下颌骨结构，而且引起儿童及青少年严重颌面畸形[8]。恢复正常咬合，解除面部畸形，促进骨折愈合，恢复髁突形态和结构，且不影响儿童颌面部发育是髁突骨折治疗的目的[9]。部分患儿可自然愈合，部分患儿需要通过全牙列牙合垫治疗配合功能训练，可获得满意的髁突改建。目前研究多关注髁突改建后咀嚼功能的改善，对面部对称性是否改变的关注较少。
多层螺旋CT对骨性结构显示分辨率高，可三维成像并在成像图片上进行测量，避免影像重叠问题，标志点选择范围丰富，对面部对称性评估具有较高的应用价值[10-12]。本研究观察颞下颌关节窝及邻近结构对称性，发现儿童髁突骨折保守治疗后两侧关节结节高度无差异，但是患侧颞下颌关节窝深度较健侧变浅，这与儿童髁突外伤后颞下颌关节窝骨质增生改建导致关节窝变浅有关，但是改建对关节结节发育无影响[13]。本研究继续观察不同年龄、骨折类型、合并其他部位骨折、治疗方法，随访时间颞下颌关节窝及邻近结构对称性，发现年龄、骨折类型、合并其他部位骨折、治疗方法，随访时间均与颞下颌关节窝及邻近结构对称性有关。
安氏I类错牙合畸形儿童三维测量证实双侧髁突长度无差异，单侧髁突骨折患儿保守治疗后患侧髁突不完全改建，髁突头短于健侧，且变扁平[14]。本研究观察患侧髁突长度小于健侧，宽度大于健侧，高度与健侧无差异，提示儿童髁突骨折保守治疗后髁突生长能力较差，但是通过颞下颌关节窝增生可弥补髁突高度不足。但为了客观评价治疗效果，一般在CT测量时不将其作为髁突的高度。本研究同样观察到年龄、骨折类型、合并其他部位骨折、治疗方法，随访时间对髁突改建的影响。年龄越小髁突改建能力强，治疗后双侧髁突三维方向及颞下颌关节窝周围结构发育所受影响越小。随着年龄增长，骨质改建能力差，髁突垂直向发育受限，髁突关节结节出现骨质增生[15]。牙合垫治疗关节间隙减小，骨折端移位严重，颏点向患侧偏斜。随访过程中髁突不断改建，随着随访时间延长，髁突高度、厚度及颞下颌关节窝深度逐渐恢复正常。
综上，儿童单侧髁突骨折后患侧髁突生长能力不及健侧，表现为髁突长度和宽度不足，但是通过颞下颌关节窝增生可弥补髁突高度不足，颞下颌关节窝及邻近结构对称性、骨性颏点未见明显变化。通过CT三维测量可发现儿童单侧髁突骨折恢复过程面部对称性改变。
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[收稿日期]2019-12-26
本文引用格式：何晓玲，陈丹，唐坤伦.儿童单侧髁突骨折保守治疗后面部对称性的三维测量分析[J].中国美容医学，2020，29（12）：59-62.
