从“六对论治”谈国医大师吕仁和教授茵陈应用经验
史银春 石晓琪 陈宗俊
摘要 国医大师吕仁和教授在长期的临床实践中创造性地提出的诊“六对论治”疗思路，即对病论治、对病辨证论治、对病分期辨证论治、对症论治、对症辨证论治、对症辨病与辨证相结合论治。“六对论治”贯穿于吕仁和教授诊治疾病的始终。茵陈清热利湿，为吕仁和教授常用药物之一。从吕仁和教授的“六对论治”诊疗思路出发，探析吕教授临床应用茵陈的经验，为临床提供新思路。
关键词 六对论治;茵陈;国医大师;经验;传承;学术思想;辨证理论; @ 吕仁和
Abstract During his long-term clinical practice，master of traditional Chiense medicine（TCM）and Professor LYU Renhe creatively puts forward “six diagnosis and treatment principles”，which includes treatment according to diseases，treatment according to disease differentiation，treatment according to disease differentiation and stage，treatment according to symdromes，treatment according to symptom differentiation，as well as combination of treatment according to disease differentiation and treatment according to syndrome differentiation.Such principles run through diagnosis and treatment of diseases by Professor LYU Renhe.With the ability of clearing heat and promoting dieresis，Artemisia capillaris Thunb is one of the common herbal medicine used by Professor LYU.Based on Professor LYU Renhe′s “six diagnosis and treatment principles” clinical thinking，this paper explores Professor LYU′s experience in clinical application of Artemisia capillaris Thunb and provides new ideas for clinical practice.
Keywords Six diagnosis and treatment principles; Artemisia capillaris Thunb; Chinese medicine master; Experience; Inheritance; Academic ideas; Syndrome differentiation theory; @ LYU Renhe
中圖分类号：R242;R249文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.07.019
国医大师吕仁和教授师承京城名医秦伯未、施今墨、祝谌予等，中西合参诊治糖尿病及其并发症与多种慢性肾脏疾病，经验丰富，疗效显著。吕仁和教授临床重视疾病的核心病机、分期、证候和症状，主张“病-期-证-症”相结合，提出“六对论治”，即对病分期辨证论治、对病论治、对病辨证论治、对症论治、对症辨证论治、对症辨病与辨证相结合论治的6种辨证方法。在跟诊过程中，体会到吕老擅长使用茵陈，故结合“六对论治”思想试述吕仁和教授临床应用茵陈的经验。
1 茵陈简介
1.1 历史源流 茵陈又称绵茵陈、茵陈蒿，最早载于《神农本草经》，书中言其属上品，“味苦平，主风湿寒热，邪气，热结黄疸。久服轻身，益气耐老”[1]。《伤寒杂病论》里亦多用茵陈治疗黄疸，如将茵陈与栀子、大黄同用，清热利湿退黄，治疗黄疸湿热并重者或谷瘅;茵陈与五苓散同用温阳利湿退黄，治疗黄疸湿重于热者。《本草纲目》记载茵陈“气味苦、平、微寒、无毒”，主治大热黄疸、遍身瘙痒、多煎煮后擦浴外用[2]。《中华人民共和国药典》载茵陈“苦、辛，微寒，归脾、胃、肝、胆经，清湿热，退黄疸”，常与栀子、大黄配伍治疗湿热黄疸，或与附子、干姜配伍治疗阴黄，或与泽泻、猪苓合用治疗小便不利，或单品大剂量煎煮外洗治疗湿疮瘙痒[3]。
由此可见，茵陈微苦，性微寒，苦能燥湿，寒能胜热，故以治疗湿热证为主，且其性平和，与多药配伍可用于治疗水饮痰湿诸证，既可内服，又可外用，临床应用广泛。
1.2 现代药理研究 茵陈含有香豆素类、黄酮类、色原酮类、有机酸类、挥发油类、烯炔类、咖啡酸等多种化学成分[4]。现代药理研究表明，茵陈具有保肝利胆、解热、镇痛、抗炎、抗病毒、抗肿瘤、降血压、调血脂、抗骨质疏松、神经保护、调节代谢、预防阿尔茨海默病等多种功效[5]。
茵陈在治疗代谢性疾病方面作用尤其突出，临床广泛用于治疗糖尿病及并发症、脂肪肝、心血管疾病等[6-7]。如茵陈可以通过促进外周组织对葡萄糖的利用、提高机体对胰岛素的敏感性、抑制葡萄糖吸收等多种途径降低血糖[8];同时研究发现，茵陈提取物可以降低糖尿病大鼠微量白蛋白，认为茵陈提取物对糖尿病的肾脏具有保护作用，同时可以治疗肾脏疾病[9]。再如，茵陈提取物可以降低脂肪细胞中过氧化物酶体增殖物激活受体，从而减少脂肪积聚，起到改善脂肪肝的作用[10-11]。茵陈中香豆素类物质能够抑制氧自由基的生成，使一氧化氮和前列环素在血管内皮细胞中得到释放[12]，起到扩张血管的作用;黄酮类物质可改善高胆固醇症的动脉粥样硬化，减少内脏脂肪沉着和主动脉壁固醇含量，对防治心血管疾病起积极作用[13]。
另外，以茵陈为君药的复方研究中，茵陈蒿汤、茵陈五苓散治疗糖尿病高脂血症和肝源性糖尿病均有疗效[14-16]。综上所述，茵陈或以茵陈为君药的方剂在降糖、减脂及治疗代谢病方面疗效显著。
2 结合“六对论治”试述吕仁和教授茵陈应用经验
2.1 对病论治 对病论治是较高层次的论治方法，主要针对病因或病机明确的疾病，形成比较稳定的使疾病痊愈或控制的方药或方案。
吕仁和教授常常使用茵陈治疗单纯性肥胖及非酒精性脂肪肝。现代医学认为，单纯性肥胖与非酒精性脂肪肝均为代谢异常状态，且肥胖是非酒精性脂肪肝的危险因素之一[17]。但二者早期均没有明显症状，常常出现“无症可辨”局面，造成困扰。根据《素问·通评虚实论》中“甘肥贵人则高粱之疾也”及《素问·奇病论》中“此人必数食甘美而多，肥也”的论述，吕教授认为单纯性肥胖和非酒精性脂肪肝是由于饮食不节，运化不及，体内脂肪堆积过多，产生由肥胖至非酒精性脂肪肝的病理过程，且长期易患慢性病[18-20]，其核心病机为湿热中阻。吕教授认为茵陈可“清扫肝脏”，临证中见肥胖，尤其是腹型肥胖，或体质量指数（BMI）>24 kg/m2的患者，处方中均使用茵陈30 g，并配伍栀子、玄参、麦冬、枸杞子、女贞子各10 g，以清湿热、滋肝阴，配合运动、饮食的控制以降脂减重。
2.2 对病辨证论治 对病辨证论治适合一般疾病的治疗，是以疾病为核心，从整体观出发，根据中医辨证论治的原则，结合望、闻、问、切四诊资料归纳总结疾病当前所处阶段的证候并治疗。吕仁和教授提倡“以正虚定证型，以标实定证候”，认为证型相对固定，证候随时变化。茵陈通过配伍可治疗多种糖尿病证候。如素体热盛或平素脾气暴躁者，易出现一派“热象”，症见面色红赤、小便短赤、大便秘结、舌红苔黄腻、脉滑数等，辨证为湿热内蕴，以茵陈、栀子、大黄，即茵陈蒿汤为基础方加减治疗，方中茵陈常用剂量为30 g;如素体阴盛或平素摄食生冷者，易出现一派“寒象”，症见面色暗淡、语音低沉、腹凉、小便清长、大便质稀、舌淡苔白、脉沉迟等，辨证为寒湿内生，常以茵陈配伍苍术、白术健脾燥湿，此时茵陈常用剂量为20 g。
2.3 对病分期辨证论治 对病分期辨证论治是六对论治的核心。在结合现代理化检查对疾病分期、明确疾病阶段性的基础上，收集中医四诊信息辨证论治。该方法尤其适用于慢性、长病程的复杂疾病。
吕仁和教授根据《黄帝内经》中对“脾瘅”“消渴”“消瘅”论述，结合糖尿病自身发生、发展、演变规律，将消渴病分为脾瘅期、消渴期、消瘅期[21]，病情由轻到重，病机由简单到复杂，且针对消渴病不同分期，吕教授使用茵陈的频次、用量及时间皆有差异。吕教授认为脾瘅期患者大多表现为单纯性肥胖或非酒精性脂肪肝，为糖脂代谢异常的早期阶段，肝脏作为代谢的主要器官，此期主要从肝治疗，而茵陈清利肝胆，“清理肝脏”力强，故茵陈及茵陈蒿汤在脾瘅期使用频率较高，一般茵陈用量为30 g，且用药时间较长。而在消渴期和消瘅期使用茵陈较谨慎，尤其消瘅期，以正虚为主时，当兼有明显的湿热征象时，常以茵陈蒿汤或茵陈平胃散化裁清热化湿，茵陈用量常为20 g，且用药时间相对较短，中病即止，以防伤正气。可见吕教授临证用药考究，谨慎细微。
2.4 对症论治 对症论治是指当一个或一组症状出现时，直接选用针对性的药物治疗，使症状得到迅速缓解或完全消失，缓解患者痛苦。
如《神农本草经》所载“茵陈久服轻身，益气耐老，主治湿热，邪热，风疹疥疮，小便不利等”，吕教授临床常用茵陈治疗肝胆疾病、代谢性疾病及皮肤病的多种症状，如面色黄，用茵陈、秦艽清利湿热;皮肤瘙痒，用茵陈、地肤子、赤芍清热止痒，疏风活血;口苦、纳呆，胃脘部不适，用茵陈、香橼、佛手、苏梗疏理气机;性情急躁者，以茵陈、白芍配伍清热柔肝。《名医别录》记载：“茵陈性颇近柴胡，实较柴胡柔和，而其人身弱阴虚不任柴胡之升散者，皆可以茵陈代之。”“热伤气阴”为消渴病的核心病机，贯穿消渴病始终，患者常出现乏力、口渴等气阴两虚的症状，吕教授虑柴胡有截肝阴之弊，见脾气急躁者常以茵陈代替柴胡清热疏肝，防柴胡截伤肝阴，加重阴血亏虚。
2.5 对症辨证论治 对症辨证论治是临床最常用的治疗方法，是对不易解除的复杂症状或尚无有效对症治疗方法的症状所采取的治疗方法。
口干、口渴是消渴病的常见症状，吕仁和教授认为热邪在其中发挥着至关重要的作用，且湿热、郁热多见，湿热在脾，郁热在肝，气机郁滞，阻碍津液的正常输布，表现为口干、口渴、舌红体胖、苔黄腻、脉弦数等湿热内蕴证时，常从肝脾论治[22]，以茵陈、炒栀子、茯苓清理中焦湿热。若热邪进一步损伤气阴，表现为口干、口渴伴舌红少苔、脉细等津液不足证时，则不适合单独应用茵陈。
再如肥胖是多种慢性代谢性疾病的早期表现，吕教授认为湿邪起关键作用，初期以实证为主，湿热、痰湿多见，病位在肝脾，表现为形体肥胖、急躁易怒、口干口苦，舌红苔黄腻，脉弦滑等湿热内蕴时，常以茵陈、栀子、山楂、泽泻等清热利湿，泄浊降脂。若见到形体肥胖、胸脘痞闷、便溏、舌淡胖、邊有齿痕、苔白腻、脉濡细等辨证为寒湿中阻时则不可用茵陈。
2.6 对症辨病与辨证相结合论治 症状为患者的主观不适，是诊断疾病的线索和依据，也是确定证型和证候的依据。疾病具有特定的病因、病机、症状和证型类型，有其自身发生、发展、转化和预后规律。证候是疾病在某个阶段的所表现出来的病位、病性、病势等综合特性。一种症状或一种证可以出现在若干疾病中，但由于疾病本身的特点，预后相差甚远。所以临床对症，首先要辨清何种疾病引起，在总体把握病情轻重及病势的基础上辨证论治。
如便秘可见于糖尿病胃轻瘫、慢性肾脏疾病、尿毒症、甲状腺功能减退症、帕金森病等疾病中[23]，西医以对症治疗通便为主;中医除通便治标之外，常循证求因，结合不同疾病各自的核心病机，辨证处方用药。如糖尿病胃轻瘫的患者以便秘为主诉，伴上腹部胀满、嗳气、消化不良、舌红苔黄腻，辨证为湿热内蕴，大肠气滞，常用茵陈30 g、栀子10 g、大黄10 g，以清利湿热，通便下气。但若慢性肾功能不全的患者，便秘，伴恶心呕吐，乏力等症，乃为脾肾亏虚，湿浊内蕴，气机不通。此时补虚则闭门留寇，祛邪又伤正气，需权衡二者的比重，吕教授常用茵陈20 g、栀子6 g、熟大黄10 g，同时配伍黄芪20～30 g，虚实兼顾。如此吕教授对疾病的整体把握可见一斑。
3 医案举隅
某，男，42岁。2019年4月16日初诊。患者因“1年余体质量增加5 kg”就诊。患者近1年在饮食等未改变的情况下体质量增加5 kg，伴疲乏无力，嗜睡，平素喜食肉。近半年通过饮食、运动减重，效果不理想，为求中药治疗就诊。初诊症见：肥胖，腹型肥胖，伴疲乏无力，嗜睡，易出汗，纳眠可，小便正常，大便日1行，质黏腻。查体：舌红，苔薄黄微腻，边有浊沫，右脉沉细，左脉弦。既往脂肪肝病史4年，否认其他慢性病史。否认药物、食物过敏史。否认吸烟史，饮酒15年余，以红酒、白酒为主。家族史：母亲患2型糖尿病;姐姐肥胖。中医诊断及辨证：肥胖，湿热内蕴;西医诊断：单纯性肥胖，脂肪肝。处方：1）运动：坚持每日运动1 h;2）饮食：清淡饮食，忌油腻，减少外出就餐;3）中药处方：茵陈30 g、炒山栀子10 g、黄芩10 g、丹参30 g、炒枳实10 g、炒山药15 g、肥玉竹30 g，14剂，日1剂，早晚分服。
2019年5月14日二诊：服上方期间肠鸣辘辘，矢气频繁，余未诉不适。坚持以前的饮食与运动方式，体质量从80 kg降至77.5 kg，纳眠可，小便正常，大便日1行，质稀。舌红苔黄腻，脉沉弦。诊断同前。中药处方予4月16日方加鸡内金10 g、炙甘草10 g，继服14剂，服法同前。
按：该患者中年男性，体质壮盛，平时喜食肥厚油腻之品，导致肥胖，且损伤脾胃，酿生痰湿，痰湿蕴脾，久则化热，湿热阻滞气机，“浊气在上，清阳不升”则嗜睡、乏力，舌红，苔薄黄微腻，边有浊沫，右脉沉细，左脉弦。吕仁和教授结合“六对论治”思想，根据对病论治、对病辨证论治，针对肥胖、脂肪肝，从肝脾论治，结合症状舌脉辨为湿热内蕴证，因湿重于热，故以清热利湿、健脾行气为法，用茵陈、栀子清理肝脏。现代药理研究认为，茵陈减少脂肪积聚，减缓脂肪肝发展;栀子及其所含化合物通过抑制胰脂酶降血脂[24]。配伍黄芩10 g、以清热，久病入络，渐及血分;丹参30 g、活血化瘀。此外，吕教授重视“动静结合”，以炒枳实10 g行气，配以炒山药15 g健脾，热则伤阴，用肥玉竹30 g滋阴润燥。二诊时，患者诉服药后出现肠鸣辘辘，余未诉明显不适，未改变饮食与运动，体质量1个月下降2.5 kg，吕教授认为肠鸣为服药后的正常反应，以上方加鸡内金10 g、炙甘草10 g健脾。现代药理研究认为，鸡内金不仅可调节胃肠道功能，也可调节血糖血脂[25]。处方中以清热为主，兼以活血、行气、滋阴，效果显著。吕教授处方药少而效专，用药安全，多为药食同源之品，动静结合，且配伍精当。
4 小结
“六对论治”诊疗思路是吕仁和教授在八纲辨证、病因辨证、脏腑辨证、六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证、十二经络辨证、奇经八脉辨证及体质辨证的基础上总结提炼而成，“衷中参西”，以临床实用性为原则，以临床疗效为评判标准，从“病-期-证-症”的角度综合论治，疗效颇佳。茵陈为吕仁和教授临床治疗糖尿病及肾脏病常用药物之一，其应用充分体现了吕仁和教授“六对论治”的治疗思路。就对病论治而言，凡疾病病机以明确的湿热内蕴为主线时，以茵陈加减清利湿热;如疾病病程较长或病机较复杂时，则在对疾病分期分型的基础上，选择合适的应用时机和用量。就对症论治而言，茵陈可退黄、止痒、利湿、通便，但仍需以阴阳虚实为纲，结合疾病本身的发展及预后特点，合理使用，防止犯虚虚实实之戒。当某些症状较复杂或茵陈治疗效果较差时需要辨证，甚至辨病与辨证相结合。吕仁和教授的“六对论治”诊疗思路实用、直观、临床应用疗效显著，值得推广和学习。
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（2019-12-16收稿 责任编辑：芮莉莉）
