控制性低CVP技术在原位肝移植手术中的应用
余洁 徐磊 余立新
摘要：随着手术操作、麻醉技术以及围手术期管理的进步，肝移植已成为终末期肝病的重要治疗手段之一。控制性低中心静脉压在肝切除术中应用广泛，病人获益明显，已有多位学者专家尝试将其应用于原位肝移植术中，且取得了不错的疗效，但该技术对血流动力学、肝肾等重要脏器功能的影响仍存在争议。本文将就控制性低静脉压的实施和对实质器官及血流动力学的影响进行综述。
关键词：原位肝移植，低中心静脉压，应用
中图分类号： R657.3;R614
中国等亚非国家是肝炎好发地区。感染肝炎病毒或长期饮酒，病人进入肝硬化、肝癌的病理转归，一部分病人后期罹患终末期肝病。近年来，随着外科技术不断进步，器官来源相对稳定，多种综合治疗大大延长了移植术后生存时间，肝移植已成为终末期肝病的主要治疗方法之一。控制性低中心静脉压（Controlled low central venous pressure， CLCVP）技术既往主要应用于肝部分切除术，已有研究证实，肝切除术中控制中心静脉压（central venous pressure，CVP）在较低水平，能够有效控制术中出血，减少血制品的使用，通过体位调整对主要脏器的功能也具有保护作用 [1]。原位肝移植是目前最常用的移植术式，术中伴随病人内环境的剧烈改变，从无肝期到新肝期，极易发生灌注综合征，造成肝缺血-再灌注损伤等，影响移植肝功能的恢复[2]。本文将就控制性低CVP技术在肝移植手术中的应用和对主要脏器的影响进行综述。
一、控制性低中心静脉压（CLCVP）
中心静脉压测量的是腔静脉压力，反映右心排出回心血量的能力，临床上常通过上、下腔静脉和右心房置管测量，其正常值为5-12cmH2O，可以反映机体血流动力学和流体反应性。低中心静脉压目前仍无确切定义，在临床上通常将CVP≤5 cmH2O或低于基线值超过40%称为低中心静脉压。CLCVP需满足：适宜的中心静脉压值，平均动脉收缩压（SBP）大于或等于90mmHg，平均尿量不少于25mL/h，在减少对重要脏器灌注和功能影响的前提下控制术中出血，改善病人预后[3]。
右心房的压力随着中心静脉压的下降而下降，继而增加了上、下腔静脉的回心血量，下腔静脉压（IVCP）与中心静脉压密切相关。Yung[4]等观察了39例病人IVCP和CVP值，发现两者平均仅相差0.33mmHg，谢海莉分析了13例ICU病人相关指标，进一步提出下腔静脉压与中心静脉压呈显著直线相关（r=0. 78， P<0. 01）[5]。肝脏有肝动脉和门静脉两套供血系统，通过肝静脉汇入下腔静脉回流，这是其他实质脏器不具备的。肝静脉管腔宽大，壁薄且缺乏静脉瓣，其压力大小应与IVCP相关。因此从理论上讲，控制较低水平的CVP使IVCP降低，能够降低肝静脉压和肝窦内压，缩短血管半径，减少肝静脉血管壁内外的压力差。由泊肃叶层流公式Q= △Pr4可推算，肝静脉的血流量与肝静脉血管壁内外压力差和肝静脉血管半径的4次方成正比[6]。因此降低CVP可以减少在肝脏手术中因肝静脉损伤导致的出血。Guo等人[7]通过对猪的实验研究再次印证了肝脏手术出血量与CVP水平呈正相关，且发现CVP在2-3 cmH2O时，可显著减少出血，并能维持稳定的血流动力学和机体氧代谢。Lin等[8]通过临床试验研究也证实了肝细胞肝癌行肝癌切除术时CVP维持在2.1～3 cmH2O是最佳的。有学者目前尚未有足够的证据证明CVP与门静脉压（PVP）之间的联系。正常情况下，CVP下降，肝窦内血流减少，PVP下降。然而行肝移植手术的病人多合并有复杂基础肝病，肝脏肿瘤、肝硬化最为常见，其肝脏组织结构与血流动力学均发生改变，门静脉系统高流高阻，因此降低CVP是否可以减少肝脏手术中门静脉分支的出血尚无定论。
二、控制性低中心静脉压的实施
CVP可通过术中麻醉控制（intraoperative anesthetic control，IAC）结合手术方法进行调节。术中麻醉控制包括正确麻醉、限制液体输注、合理用药等方面。术中钳夹肝内下腔静脉也可起到部分调节作用[9]。
1. 麻醉方法
目前临床上实现控制性低中心静脉压多采用静吸复合麻醉或硬膜外阻滞复合全身麻醉。在手术过程中，通过调整病人体位、限制补液、联合应用血管活性药物等维持低中心静脉压状态。
硬膜外麻醉具有扩张内脏血管床，促进血液重新分布，增加静脉回流，进而降低下腔静脉压力的作用，且具有较好的术后镇痛作用，但Melendez JA， Arslan V， Fischer ME等的研究显示，硬膜外麻醉可引起脊髓压迫，影响凝血功能，难以在术中维持低CVP状态[10]。Kambakamba P， SLankamenac K， Tschuor C的研究表明硬膜外麻醉仍是肝切除术后急性肾损伤的独立危险因素（P=0.04）[11]。因此，通常境况下麻醉医师都会选择静吸复合麻醉。瑞芬太尼和得普利麻靶控输注是最常用的静脉麻醉用药，七氟醚和地氟醚多用于吸入麻醉，且根据现有研究表明，吸入性麻醉药具有器官保护特性，可能成为治疗或预防器官缺血再灌注损伤的有效手段[12]。叶伟，张明敏等人[13]对比74例接受肝脏手术的患者，分别采取单纯七氟醚吸入静吸复合全麻和七氛醚全麻復合硬膜外麻醉，发现七氟醚复合硬膜外麻醉组的血流动力学、肝功能指标优于单纯全麻组，认为七氟醚复合硬膜外麻醉在肝脏手术患者中应用的麻醉效果更好，此新型麻醉方法是否能够广泛应用尚需进一步证据的支持。
2. 呼吸控制
机械通气在一定程度上升高CVP，这与具体的通气模式有关 [14]。机械通气常用的模式有：①同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，? SIMV）;②辅助控制通气（assist-control ventilation， ASV）;③压力支持通气（pressure support ventilation，? PSV） ;④控制通气（controlventilation，? CV） ;⑤ PEEP;⑥间歇正压呼吸通气（intermittentpositive pressure ventilation， IPPV）等[15]。现阶段临床常用的机械通气模式为呼气末正压通气（positive end expiratory pressure， PEEP），Abdelqawad等[16]研究发现：心输出量降低与肺容量有关，与胸腔内压无关。PEEP能使心功能曲线右移，静脉回流曲线下移，间接使右心后负荷增加，增高CVP的同时减少了心输出量静脉回流量。因此，麻醉医生和手术医生在以CVP衡量病人容量状态时，需要充分考虑到顺应性及PEEP变化幅度对CVP的影响。另外，理论上，潮气量降低、气道峰压和平台压降低、胸内压降低、静脉回流更通畅，CVP降低[17]。但在现实工作中，CVP与气道压的关系复杂，尤其在腹腔镜手术建立气腹之后，小潮气量对CVP的影响需要进一步研究。
3. 术中严格液体控制
根据手术进展情况补充晶体液或胶体液，一般情况下，静脉液体输注速度应严格控制在75 mL/h或1-2 mL/ （kg /h），如果病人术中尿量低于25 ml/h或者动脉收缩压低于90 mmHg时，可选择200-300 mL液体快速输注[18]。术前凝血功能异常并不能预测[19]肝病患者术中失血量。因此除非病情需要，肝移植手术中应避免术前或术中预防性输血。有研究指出，术中血制品用量与病人预后密切相关[20]。
4. 联合应用血管活性药物
术中联合应用血管活性药物主要用于維持CLCVP，常使用硝酸甘油、多巴胺和去氧肾上腺素等[21]。目前关于具体使用何种血管活性药物及用量尚未形成统一标准，通过硝酸甘油泵及限制液体输注联用是目前术中维持CLCVP的常用方法。因CLCVP状态下回心血量增加，内脏器官灌注相对不足，常合用小剂量多巴胺1-3μg/（kg·min）以扩张肾血管，保证肾脏血流量及肾小球滤过率，且小剂量多巴胺不易引起明显的全身血流动力学变化。特立加压素、甘露醇等药物也表现出了其积极作用[22]，具体对于术中用药仍需结合术中情况和麻醉医师经验。
5. 体位的选择
术中最常采用的体位即是Trendelenburg卧位（特伦德伦伯体位，头低15度[23]。由于CLCVP技术可能会因低血容量产生不稳定的血流动力学变化，该体位能够在一定程度上可弥补、缓解因术前禁食水、术中严格控制补液引起的血容量降低，且能促进下肢静脉的回流，同时，头低脚高位还能减少空气栓塞发生的概率。然而Trendelenburg卧位在一定程度上增加了维持CLCVP的难度，不利于减少术中出血的减少。有研究人员认为，反Trendelenburg卧位，即头高脚低位更能安全高效地维持CLCVP，减少了使用多种药物的可能[24]。因此，对于头低位难以维持CLCVP状态的病人可尝试采取头高位。
三、CLCVP应用于肝移植手术
肝移植病人术前多因复杂性肝病合并有不同程度的内环境紊乱，如凝血功能障碍，电解质紊乱，低白蛋白血症，贫血等。且手术创伤对病人造成二次打击，在围手术期极易出现各种内环境紊乱及血流动力学变化，CLCVP在无肝前期、无肝期、新肝期对病人的一般情况有较好的保护作用。
1 CLCVP对术中代谢平衡的影响
由于肝移植术中无肝期需阻断门、腔静脉血流，引起血液回流受阻，氧气供给不足，乳酸堆积，因此，术中酸碱失衡、电解质紊乱主要开始于无肝期，并随血流阻断时间延长而加重[25]。门静脉、肝动脉血流重新开放，无肝期堆积的大量代谢废物和炎症因子等入血，常造成严重的代谢性酸中毒和高血钾等，造成新肝缺血-再灌注损伤。血流重新开放后中心静脉压和动脉压短期内会大幅降低，一段时间后趋于稳定，如此剧烈的内环境波动亦可引起循环功能紊乱，严重者危及病人生命。术中出血可导致大量库存血输入易引起循环中高枸橼酸钾，直接诱发代谢性酸中毒及高血钾，另外枸橼酸与Ca2+结合使血清游离Ca2+浓度降低，低血钙抑制心肌收缩，同时抑制凝血功能，增加术中输血补液量，形成恶性循环 [26]。
袁颖[27]等人研究表明，原位肝移植病人在无肝期和新肝期均有明显的酸中毒，酸中毒在无肝期开始，新肝期进一步加重[28]，CLCVP在一定程度上缓解术中低血钠、低血钙电解质紊乱，但对血钾水平无明显影响。Dawwas MF[29]等人认为低钠血症是终末期肝病患者常出现的合并症，其与肝移植术后死亡率关系密切，因此在术中需监测血钠水平且及时采取纠正措施。在术前，需尽可能改善病人一般情况，ASA高分级的患者在复灌时更容易出现酸碱和电解质紊乱[30]。
肝移植术中患者处于全身麻醉状态，呼吸完全由机器控制，而生理状态下的呼吸加深加快无法发挥作用，在不改变呼吸参数情况下，体内过多的CO2无法顺利排出而蓄积于体内，导致呼吸性酸中毒，因此，适当调整呼吸机参数也是维持机体酸碱平衡的重要手段。
2 CLCVP对肝移植术出血量及凝血功能的影响
肝脏是凝血因子合成的重要场所。Himmelreich等[31]研究发现，肝移植术中机体凝血功能进行性降低，在无肝期后期及新肝期早期最低，纤溶系统恰恰相反，于新肝期最活跃。肝移植术后管理的焦点在于出血和血栓形成。术后早期容易出现血管吻合口高凝而全身低凝的矛盾状态。常规的凝血指标PT、APTT只提示了促凝血的方面，并不能真实地反映肝移植病人当时的凝血状态[32]。肝移植术后凝血功能的调控目标是防止血管吻合口内血栓形成，最重要的是防止肝动脉内血栓形成。
何开华[33]等人研究表明，肝移植术中，与无肝前期相比，无肝期、新肝期病人PLT值、FG值均明显下降，APTT、PT值明显延长，进一步佐证了Himmelreich等人的观点。术中CLCVP组凝血功能变化、出血量明显小于正常CVP组，各期各类血制品输注量低于正常CVP组。证实出了CLCVP可减少肝移植术中出血，且血量减少可减少机体各类凝血物质的流失和消耗，有利于术后凝血功能的恢复[34]。
3 CLCVP对肝脏功能的影响
肝移植手术中较易损伤病人主要的肝脏静脉及下腔静脉，术中易出血，术后易形成吻合口血栓、吻合口狭窄、胆漏等严重并发症;肝移植术本身对病人机体的打击及新肝期缺血再灌注损伤对病人新肝功能恢复的影响都是肝移植手术失败的重要原因[35]。胡衍辉[36]等人研究表明，CLCVP组病人术中各时期ALT、AST、TNF-a、IL-6、ET-1值均明显低于正常CVP组，而两组病人肾功能差别无统计学意义，说明控制性低中心静脉压可减少肝移植术中再灌注综合征的持续时间，降低再灌注综合征的损害，在一定程度上降低急性炎性细胞因子的释放，对移植肝功能有保护作用。黄微[37]等人发现，HCC患者AST，、ALT在CLCVP过程中受到短暂影响，在手术后的第7天能够慢慢复原，进一步佐证了上述观点。
4 CLCVP对肾脏功能的影响
肾功能不全是肝脏手术的常见并发症，可能与术中低血压、肾脏灌注不足或大量失血有关[38-40]。CLCVP降低平均动脉压的同时严格限制液体入量，是否在一定程度上造成肝脏、肾脏等重要器官血流灌注不足是该技术的顾虑和局限之处[41]。Correa-Gallego[42]等对比分析了2116例手术过程中利用CLCVP技术的病人，提出术中应用CLCVP的病人肾小球的滤过率无显著改变，肾功能未受明显影响。邹志聪[43]研究发现，实行CLCVP患者手术前后、组间BUN ，Cr、ALT与TP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明控制性低中心静脉压技术有利于保护肝脏手术中肾功能。术后予以小计量多巴胺输注，扩张肾血管，增加肾血流量与肾小球的过滤率，维持肾脏的血流灌注，最终使得肾功能得到有效保护[44]。同时，手术采用Trendelenburg卧位，有利于下肢静脉血回流，维持血流动力学平稳，增加肾小球滤过率，起到辅助保护肾功能的作用[45]。
四、总结
控制性低中心静脉压技术作为一种新型麻醉技术，应用于肝移植手术可明显减少术中出血量及血制品的输注，维持机体内环境的稳定，且在一定程度上可减轻术中新肝的缺血再灌注损伤，有利于新肝功能的恢复，对病人的肾功能也有一定的保护作用。在实际应用中，CLCVP的实现和维持方面仍有很大改进空间，如何在不影响病人内环境的前提下，减少用药和安全有效地实现和维持CLCVP状态是以后努力的目标所在。
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