脊柱结核术后并发症的护理干预对策研究进展
廖秋姣 周兰岛
【关键词】 脊柱结核病;并发症;护理干预模式
中图分类号：R473.52?? 文献标志码：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.04.015
脊柱结核（spinal tuberculosis，STB）是导致脊柱畸形和瘫痪的主要原因之一，占肺外结核的50%[1]。化疗和手术是STB治疗的主要途径。手术治疗可有效改善脊柱畸形或寒性脓肿的形成[2]。STB为慢性消耗性破坏性疾病，术后可出现如脑脊液漏（cerebrospinal fluid leakage，CSFL）、静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）、应激性精神障碍（stress mental disorder，SMD）、应激性溃疡（stress ulcer，SU）、感染、便秘、脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）等并发症[3]。护理干预是STB患者术后康复的重要部分，可降低并发症的发生且对并发症的治疗效果显著[4]。随着护理理念不断更新，STB术后护理干预模式出现多样化。本文对STB术后并发症的护理干预对策研究进展作一综述。
1 STB术后护理干预模式多样化及其优势
随着国内外护理模式的发展、健康理念的转变及对STB了解的深入，传统的护理模式逐渐难以满足临床要求，随之，新颖的护理理念被提出、应用并得到广泛认可。目前研究较多的护理干预模式有集束化护理（bundle care， BC）、个体化护理（individual care， IC）、延续性护理（continuous nursing， CN）及循证护理（evidence-based nursing， EBN）等。
BC是由美国健康研究所（IHI）最早提出，旨在优化护理流程、提高护理质量、改善患者预后[5]。该护理方案由超过3项具有循证基础的干预措施组成，此类措施均行随机对照实验，属于一级证据，其构建过程建立在循证实践基本原则上，包括元素纳入、具体化、执行及反馈等过程，不仅可改善重症监护的护理质量，还可延伸服务于其他科室相关疾病，可达到预期疗效[6]。IC相对其他护理干预模型而言具有系统性、针对性特点，其侧重于加强心理疏导及宣传教育[7]。该护理方案全面可靠、科学合理，可增加患者及家属对护理人员的信任感和满意程度，积极调节患者心理及生理[8]。CN是指延伸护理时间、丰富护理内容以满足患者院内或者院外护理需求[9]，在临床实践过程中被认可并得到高度重视。研究指出[10]，CN可有效提高患者的生存质量，在疾病及其并发症护理过程中发挥重要作用。EBN是一种规范、严谨、科学的护理理念，成立循证小组通过明确护理问题和需研究的内容进行文献检索，同时循证证据充分与本民族、本地区和自身医疗条件相结合，做出正确的选择[11]。EBN不仅可以通过可靠证据采取预见性护理，还可提高护理人员对疾病的深入认识并进一步规范自身流程和制度，作为临床护理决策的依据[12]。除此之外，还包括整体护理、快速康复护理、预见性护理等。总之，不同护理干预各具特点，效果显著。
2 STB术后并发症护理干预对策
2.1 CSFL的护理干预对策
CSFL是神经外科和脊柱外科手术后及腰椎穿刺的并发症之一，在脊柱手术中发生率为1%～17%[13]，其中脊柱结核病术后CSFL发生率为2.4%～4.5%[14]。可因病灶炎性肉芽组织、死骨与脊髓硬脊膜粘连，形成自发性CSFL，此外与术者熟练程度和手术技巧密切相关。CSFL若处理不当，可因颅内压降低而出现单侧或双侧搏动性头痛、眩晕等临床症状，还可导致脑脊液假性囊肿或切口愈合不良[15]。严重者因术口感染继发蛛网膜炎或脑膜炎，进而引起脑脓肿及颅内出血等严重并发症危及生命[16]。脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）產生的速率为0.3 mL/min，日分泌量约432 mL[17]，故术后可发生引流量过多或术口渗液。目前CSFL的治疗方式主要包括直接修复硬脊膜、封闭引流管切口和渗液的术口，形成封闭空间避免CSF渗出，其次采取有效方式降低蛛网膜下腔内压力，增加硬膜外腔隙[18]，但临床中重新修补硬脊膜相当于二次手术，进一步增加手术切口感染机会。李云等人[19]采用BC干预CSFL，发现较传统护理模式可取得理想护理效果。CSFL的护理干预主要包括，（1）心理干预[20]：脑脊液漏由于相关症状及住院时间长等因素易导致患者及家属出现紧张、焦虑甚至恐惧等心理负担，不利于术后恢复。术前心理干预可以通过充分宣教提高患者信心，术后向术者及麻醉医生询问麻醉及手术情况，并询问患者是否存在脑脊液漏相关症状，当出现低颅内压反应时，及时报告主治医生并遵医嘱给予补液，术后8小时口服乙酰唑胺，抑制大脑灰白质。术后根据患者恢复情况，必要时用蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）检测患者认知功能。（2）体位护理[21]：全麻苏醒后至8小时内，保持患者头低脚高体位（床尾高于床头15～20 cm），在保持切口干燥清洁的前提下使用沙袋、腰围加压使背侧肌肉紧贴硬膜，以减轻切口张力，促进硬膜早期修复。术后全麻苏醒后8小时，生命体征平稳可指导患者侧卧位和俯卧位交替，因脊髓和马尾神经密度低于脑脊液，俯卧位可因其漂浮于漏口处而阻断CSF漏出。（3）手术切口及引流管的护理[22]：对手术切口及引流管进行高效的护理是防止感染的关键。目前关于CSFL的引流管拔出时间尚未达成一致，过早拔出可导致CSF假性囊肿和切口愈合不良，而拔出过晚增加术后感染风险。有学者认为[23]，术后第三天开始间断夹闭引流管，在开放1小时后夹闭3小时，术后第五天，开放引流管1小时后夹闭4小时，直到引流量少于30 mL，才可以拔除引流管。目前关于IC、CN、EBN在STB术后CSFL的应用效果鲜有报道，但有研究指出[24]，EBN可减少颈椎前路术后CSFL的并发症，增加患者的舒适感，为EBN在STB术后CSFL的研究提供参考。
2.2 VTE的護理干预对策
VTE是一种复杂的多因素所致的并发症，主要由后天因素、遗传倾向与各种危险因素之间的相互作用引起。后天因素包括血管内皮损伤、血液高凝状态和血流动力学的改变。而危险因素包括手术、活动性癌症、输液和激素治疗等[25]。VTE主要发生于肢体或盆腔深静脉血栓形成及肺栓塞。可引起肢体肿痛，严重可导致肢体湿性坏疽，虽然部分患者可无症状，但继发肺栓塞可出现胸闷、呼吸困难甚至死亡。目前该病主要以预防为主，一旦出现VTE可予取栓和溶栓治疗，但经治疗后VTE患者10年内复发率高达30%[26]。
STB患者因结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）感染后血液处于高凝状态，患者血液中抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ，AT Ⅲ）和蛋白C（protein C，PC）较健康者低，而血浆纤维蛋白原（fibrinogen，FBG）水平和反应性血小板（reactive platelet，RPLT）升高使血小板（platelet，PLT）聚集增加[27]。同时细胞因子凭借其促炎特性促进血栓形成。STB手术患者常选择全身麻醉，而全身麻醉过程中发生的血管舒张导致静脉淤滞，静脉容量增加，静脉回流减少，从而导致静脉血栓形成。目前全身麻醉药物的不断更新、预防血栓药物和器械训练可有效降低STB患者VTE的发病率，STB术后VTE发生率为1.5%～3.4%。VTE可影响疗效和预后，增加患者经济负担和心理负担，甚至致残或危及患者生命。有循证护理研究发现[28]，缺乏宣教、预防、护理人员培训及合理流程是实践障碍的主要因素。因此需要积极早期预防血栓及干预，其中护理干预、预防血栓药物及下肢气压治疗可以满足预防血栓形成的条件。（1）术前干预[29]：首先向患者耐心解释本科室对该疾病治疗的优势，消除患者顾虑和抵触心理，告知患者术后存在VTE的风险，引起患者足够重视。因尼古丁可致静脉收缩和小血管痉挛，增加血液的黏稠度，进而增加静脉血栓发生风险，故要求患者戒烟戒酒。术后低盐低脂高蛋白及富含维生素和纤维饮食，同时向患者及家属讲解预防和治疗血栓形成需采取的措施。（2）术后干预[30]：密切观察患者肢体及肺部情况，目前VTE评分主要有Wells量表、Geneva量表、Caprini量表以及Autar量表，根据评分对高度怀疑VTE患者可进行影像学相关检查，并请相关专科医生会诊，做到早期诊疗。术后1～2小时在护士配合下进行轴性翻身，早期进行肌泵训练、器械护理治疗，条件允许可早期床边站立甚至行走。目前肌泵训练主要包括踝泵和股四头肌泵，器械护理有穿戴梯度压力弹力袜、下肢间歇充气加压以及足底静脉泵。用药护理同样至关重要，术后24小时予以抗凝药物可有效预防静脉血栓的发生。BC干预可降低VTE的发生率并提高生活质量[31]。CN可有效降低患者术后VTE的发生[32]，为此，有学者采用移动健康平台提高患者对延续治疗的认知，达到预防和治疗目的[33]。此外，EBN可有效提高VTE患者遵医行为，改善生活质量[34]。
2.3 SMD的护理干预对策
SMD常见于严重创伤后所致的精神异常，也是STB术后并发症之一，发病率占创伤患者5%～8%[35]。常在术后1～3 d出现谵妄状态、消极认知和焦虑、应激性增强行为、觉醒等症状，多发生于老年术后患者。可能是由于术中创伤、低蛋白血症、出血后输血、麻醉药物诱发、血氧饱和度低等因素，导致海马、侧室旁核团、杏仁体等神经元凋亡后神经递质合成减少[36]。有报道指出[37]，脑血流灌注减少是SMD发生的重要因素，但该疾病的神经生物学机制尚未被完全阐明。虽多数患者可在1 W内自愈，但因术后SMD患者依从性差，常自行拔除治疗管道，存在巨大安全隐患，甚至导致死亡。因此需要积极的护理干预和治疗。首先可应用社会功能评定表（SSPI）、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）对患者进行评分，高度怀疑SMD的患者，请神经内科医生会诊的同时，立即进行护理干预。护理干预主要包括环境、心理、安全和药物护理。（1）环境护理：调节病房的温度和湿度，保持房间整洁，同时需保持病房环境安静;（2）心理护理：对于情绪亢奋者，不定时给予安慰和鼓励，运用积极暗示性语言正确疏导患者心理，倾听患者诉求，建立良好的医护关系，如存在被害妄想患者，耐心与患者沟通，树立正确的价值观;（3）安全护理：具有放弃治疗和自杀倾向的患者，除心理干预外，应嘱咐家属24 h陪护，密切观察患者生命体征，避免电解质紊乱、酸碱平衡失调、生命体征异常等因素导致脑组织缺血缺氧，进而加重症状，必要时约束肢体，因脊柱结核病患者术后在无夹克式背架固定的前提下需绝对卧床休息，避免内固定发生松动而导致手术失败;（4）药物护理：经以上护理干预后，患者仍出现情绪亢奋，可据病情给予止痛或者镇静药物。术后无痛和心理干预可降低谵妄的发生率[38]，但不建议大量使用吗啡，术后SMD患者突触后神经元去极化产生谷氨酸，吗啡可抑制海马中谷氨酰胺能神经元表面的转运蛋白，但不影响表达。研究发现[39]，5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）可有效改善应激症状，同时甲状腺素对SSRIs存在协同作用，因此适当剂量可改善症状。由于临床纳入研究对象较少，目前关于BC、IC、CN、EBN应用于STB术后SMD少有报道。但针对SMD护理研究，主要从心理护理和健康教育角度，改善患者的抑郁焦虑状况及不良精神症状。
2.4 其他STB术后并发症的护理干预对策
SU是泛指机体在突发创伤、术后及危重疾病引发休克等情况下发生的以急性胃黏膜病变为特征的疾病[40]。SU可因消化道大出血或大出血后感染等导致死亡，该疾病的病死率高，早期预防SU的发生是救治的关键。STB术后SU的发生与手术创伤和术前大量服用口服药有关，预防性护理可根据患者是否存在危险因素预防性用药，保护胃黏膜;体位护理中帮助患者去枕，将床头抬高15°～30°，头偏向一侧，防止误吸。心理护理可使患者及家属了解病情后保持乐观的心态，提高配合度。
STB术后的感染占并发症的50%，感染的主要细菌为结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌等，感染后手术切口局部出现红、肿、热、痛、渗液等症状或者高热，可延长住院时间，甚至导致手术失败需拆除内固定，待控制感染后二次手术[41]。引起脊柱结核术后感染的因素有年龄、糖尿病等合并症、病灶范围广、营养不良、抗结核治疗不规范、手术切口管理不严格等，因此针对感染因素积极预防，除药物控制外，采取合理的护理防治感染措施，是目前研究的重点之一。术前心理干预和饮食指导，充分了解病情，获得患者配合，结核病为慢性消耗性疾病，嘱患者高蛋白饮食补充能量;术后主要避免呼吸系统及尿路感染，以降低手术切口感染风险，保持手术切口及引流管清洁，更换敷料或清洗手术切口时严格无菌操作。
便秘是一种胃肠道功能紊乱，导致排便困难、次数减少，是STB术后常见的并发症之一。其发生与年龄、饮食习惯、卧床体位、镇痛和抗炎药物以及腹膜后血肿等因素有关[42]。便秘可导致患者腹痛、腹胀等不适。合适的护理途径可提高患者生活质量。术前护理主要采取宣教及训练床上排便，术后护理可通过药物护理，常用药物包括渗透性泻药、氯通道激动剂、促进胃肠动力药等，必要时灌肠治疗。虽然BC、IC、CN、EBN在STB术后SU、感染及便秘的报道较少，但应用于其他术后预防SU、感染和便秘效果良好。因此可针对STB术后SU、感染及便秘等并发症采用上述不同护理模式进行效果分析，进一步完善BC、IC、CN、EBN等护理模式在临床的应用。
3 小结
在STB术后并发症护理干预中，BC、IC、CN、EBN较传统护理模式疗效优势明显，但由于BC、IC及CN受患者依从性影响大，尚缺乏规范的指南和标准的流程，而EBN存在操作繁琐等劣势，因此新型护理干预仍具有提升空间。随着护理干预模式的发展，有望构建以结合“本土化”EBN为基础，依据BC、IC和CN模式的优势建立客观权威的指南和流程，极大程度降低STB术后并发症的发生，同时为STB术后并发症的护理干预提供新的策略。
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（收稿日期：2020-06-06 修回日期：2020-07-25）
（编辑：潘明志）
基金项目：百色市科学研究与技术开发计划项目（百科字〔2019〕31号）;广西高校中青年教师科研基础能力提升项目（2019KY0574）
作者简介：廖秋姣，女，主管护师，研究方向：脊柱骨病护理。E-mail：116829002@qq.com
通信作者：周兰岛。E-mail：2939462126@qq.com
[本文引用格式]廖秋姣，周兰岛.脊柱结核术后并发症的护理干预对策研究进展[J].右江医学，2021，49（4）：310-314.
