A型肉毒毒素联合透明质酸治疗眉间纹效果探讨
高明菊 杨名 吴炳为 白新平
[关键词]眉间纹;透明质酸;A型肉毒毒素;注射;维持效果;复发
过去，面容衰老的治疗只能通过手术实现，而随着对老化过程机制的探究和微创治疗技术的快速发展，目前已经可以通过注射透明质酸（Hyaluronic acid，HA）填充剂来实现这一目的[1]。但是，由于填料迁移、降解和填料不能充分渗入周围组织等原因，其效果将在注射后快速减弱[2]，往往需要重新注入填料，给就医者带来了不小的困擾和消费负担。在眉间纹的注射治疗中，单独应用HA和肉毒毒素进行注射治疗的方法应用较为广泛，但对于中重度眉间纹的治疗，二者在治疗中均存在矫正不足、效果有限、持续时间短等弊端[3]。有研究[4]报道，通过联合A型肉毒毒素和HA治疗眉间纹，可以达到更好地消除细纹和皱纹的临床效果。故本研究通过比较分析，探讨了HA联合A型肉毒毒素注射治疗眉间纹的临床价值，报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选取2017年1月-2018年11月于笔者医院治疗眉间纹的96例就医者，随机分为观察组和对照组，每组各48例。对照组应用A型肉毒毒素治疗，观察组在A型肉毒毒素注射前行HA填充术。观察组男8例，女40例;年龄35～57岁，平均年龄（48.34±5.78）岁;皱纹深浅程度：轻度8例，中度24例，重度16例。对照组男6例，女42例;年龄34～59岁，平均年龄（47.12±6.72）岁;皱纹深浅程度：轻度7例，中度26例，重度15例。两组就医者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），存在可比性。
纳入标准：①所有就医者均符合眉间纹的诊断标准;②治疗区无其他皮肤病;③非孕期或哺乳期女性;④研究前未接受其他治疗;⑤对本研究药物无过敏史[5]。排除标准：①近6个月内局部曾接受过激发炎症反应的治疗;②眉间部位短期内曾注射过软组织填充剂;③有严重的脏器功能障碍;④有免疫功能障碍或患有自身免疫性疾病[6]。
1.2 方法：两组术前对眉间纹部位予以标记，术后均进行冷敷。
1.2.1 对照组：单用A型肉毒毒素（商品名：保妥适，生产厂家：Allergan Pharmaceuticals Ireland公司，生产批号：C4032C3，100IU/支）注射，选择五点注射法[7]：眉头正上方5mm位置，行骨膜上额肌下层次注射，剂量为双侧4U/点;内眦中点与眉头中点连线中部位置行皮下注射，剂量为3U;眉头外侧的眉上缘上方5mm位置，行皮下注射，剂量为双侧2U/点。垂直注射，避免触碰骨膜。
1.2.2 观察组：在A型肉毒毒素注射前行HA填充术治疗[8]，选择医用透明质酸钠凝胶（生产厂家：Galderma公司，生产批号：16380-1，浓度20mg/ml，1ml/支），就医者取坐位，常规消毒，表面麻醉后，一手对眉间欲注射区域予以固定，另一手持注射器垂直皮面45°进针，并沿皱纹方向行针。确定针间至皱纹末端，对针尖部位以手指轻压，以多点序列注射法或线状注射法完成填充。若针尖阻力在注射过程中消失，表明填充层次进入皮下。A型肉毒毒素注射方法与对照组一致。
1.3 观察指标
1.3.1 记录效果持续时间：术后随访观察记录两组就医者经过治疗后，效果持续时间：3～6个月、6～12个月、12～15个月、15个月及以上的有效率。显效：皱纹线基本消失，眉间皮肤平整;效果维持：皱纹线隐约可见，眉间皮肤不平整;失效：皱纹线无明显变化。
1.3.2 对两组就医者术前术后进行皱纹评分：静态时眉间可见粗且深皱纹，对两侧皮肤予以牵拉无法完全消失为3分;静态时眉间可见皱纹，牵拉两侧皮肤后消失为2分;眉间肌肉运动时可见浅而细皱纹，静态时消失为1分;眉间肌肉运动时未见皱纹为0分。
1.3.3 复发情况：观察记录两组就医者经过治疗后的眉间纹复发率。
1.3.4 观察比较两组满意度：对就医者的治疗满意度进行评分，满分5分，评分越高，满意度越高。
1.4 统计学分析：使用SPSS 21.0软件进行分析。持续时间的分布、复发率均为频数资料，卡方检验进行比较;皱纹评分、满意度评分及效果维持时间为计量资料，使用均数±标准差表示，采用t 检验。P <0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组持续效果比较：观察组持续时间在3～6个月、6～12个月、12～15个月、15个月的率分别为97.92%、87.50%、31.25%、16.67%。对照组分别为64.58%、45.83%、10.42%、2.08%，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组皱纹评分比较：术前两组就医者的皱纹评分比较差异无统计学意义（P >0.05）;观察组术后的皱纹评分低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组复发率比较：观察组复发率为4.17%（2/48），对照组复发率为18.75%（9/48），组间比较差异具有统计学意义（χ2=5.031，P=0.025）。
2.4 两组满意度评分比较： 观察组满意度评分为（3.19±1.15）分，高于对照组的（2.54±1.03）分，差异具有统计学意义（t=2.917，P=0.004）。
3 讨论
衰老是生命过程中的自然规律，眉间纹作为衰老过程中常见的表情纹，是面部皮肤典型的老化征象[9]。眉间纹对面部美观有不同程度影响，尤其在就医者的自我感知，情绪表达和他人感知中扮演着重要角色。近十年来，在中国愿意接受面部注射美容治疗的就医者较之接受美容面部手术的数量大幅增加。其原因可能是因为公众对可用的治疗方案有了更多的认识，包括技术进步和通过注射治疗如肉毒毒素和HA填充剂可实现更好地改善效果，民众对注射治疗的可负担性和接受度增加[10]。但迄今为止，大多数研究主要是针对西方人群，由于亚洲人有着不同的面部外观和基线结构面部解剖，因此现有已发布的临床研究不能直接应用于亚洲群体[11]。而且有研究报道了注射美容可能引起的不良反应。眉间纹作为一种临床常见的表情纹，对面部美观有不同程度影响，使人看起来表情忧郁，更显老态[12]。因此如何选择一种有效、安全的治疗方案是临床研究的热点。
人体老化进程中，无论是内在的自然老化还是外部环境造成的老化，都可见Ⅰ、Ⅲ型胶原数量上的减少和质量上的降低。HA天然存在于皮肤中，作为细胞外基质的一部分和作为胶原蛋白的组分[13]。由于其粘弹性，具有促进创伤愈合，加速水电解质扩散，空间填充，润滑，减震，调节炎症细胞和清除自由基等功能[14]。在临床上，HA填充用以增加眉间区域皮下及真皮层软组织的容积，增加皮内水分的含水量，恢复受损皮肤弹性。肉毒毒素是肉毒杆菌产生的含有高分子蛋白的神经毒素。既往研究证实[15]，A型肉毒毒素在临床上的应用安全有效地减少了眉间线的出现。此外，也有大规模随机的对照试验[16]记录了安全性和有效性。注射肉毒素可以导致可以减轻动力性皱纹达到年轻化的效果，但长期多量的注射同时也减少自身Ⅰ、Ⅲ型胶原的合成，反而加速皮肤的老化。而皮肤于真皮层注射HA后，皮肤成纤维细胞和真皮层胶原含量明显增加，这是注射HA使面部年轻化的作用机制[17]。本研究结果提示：观察组的皱纹评分明显低于对照组，其原因可能是通过HA填充和修复体积改善面部皱褶和轮廓的同时，肉毒毒素对过度收缩肌肉的减弱也有效改善了局部皱纹的形成。提示二者的联合注射对皮肤胶原的影响是促进其含量的增加，减缓了皮肤的老化。
本研究结果显示：观察组效果维持时间显著长于对照组，同时观察组复发率为4.17%，明显低于对照组18.75%的复发率。提示HA填充术联合A型肉毒毒素注射对增强眉间纹治疗效果有确切作用。二者联合应用，可起到良好协同效应，HA可增加皮肤含水量，并增加皮肤胶原及成纤维细胞含量，起到皮肤老化延缓作用[18]，虽然肉毒毒素治疗的最初目的是使目标肌肉瘫痪，但目前的理解是最理想的结果是调节肌肉活动[19]。同时减少因肌肉活动队注射部位的挤压，避免其移位，使HA填充物的吸收减少，同时延长了填充物的维持时间[20]。本研究结果提示，观察组满意度评分明显优于对照组，进一步证实了在眉间纹的治疗中，联合治疗能起到更好的治疗效果，且接受度更高，更受欢迎。
综上所述，在眉间纹治疗中应用HA填充术联合A型肉毒毒素注射可获得更好的治疗效果，且能有效延长效果持续时间、降低复发率、提高就医者满意度，值得临床推广。
