腹腔镜胆囊切除术患者发生胆管损伤的危险因素探讨
王建国 宫国军 孙露新
【摘要】 目的 探析腹腔镜胆囊切除术患者发生胆管损伤的危险因素。方法 回顾性分析300例行腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料， 观察胆管损伤发生情况， 分析胆管损伤发生的危险因素。结果 单因素分析显示不同性别、年龄及手术前肝功能是否异常患者胆管损伤发生率对比差异无统计学意义（χ2=0.481、0.013、0.807， P>0.05）;胆囊结石合并积液患者胆管损伤发生率20.41%高于单纯性胆囊结石患者的9.90%， 手术时间>2 h患者胆管损伤发生率23.86%高于手术时间≤2 h患者的8.96%， 胆囊厚度>4 mm患者胆管损伤发生率25.00%高于胆囊厚度≤4 mm患者的6.38%， 施术医师经验不足患者胆管损伤发生率30.26%高于施术医师经验充足患者的7.59%， 胆囊三角解剖异常患者胆管损伤发生率33.93%高于胆囊三角解剖正常患者的8.61%， 差异具有统计学意义（χ2=6.304、11.950、21.052、25.246、25.273，?P4 mm、手术时长≥2 h、施术医师经验不足、胆囊三角解剖异常、胆囊结石合并积液是胆管损伤发生的危险因素（B=1.264、2.311、1.547、-1.841、1.514， P=0.002、0.001、0.018、0.016、0.016<0.05）。结论 腹腔镜下胆囊切除术患者易因多种因素影响出现胆管损伤， 临床实践中可依据胆管损伤发生的危险因素进行合理预防。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术;胆管损伤;回顾性分析;回归分析;临床资料
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.06.023
胆囊切除术为临床肝胆外科用于胆囊疾病的常见治疗方法， 临床应用普遍， 术式成熟， 多数外科医师均可顺利完成手术[1]。现代医学遵循微创理念， 在腹腔镜的诞生及推广的数十年间为充分发挥该现代医学产品在外科手术中的应用优点， 各类手术方案均进行优化， 其中包括胆囊切除术。腹腔镜下胆囊切除术首次应用于1987年， 后续经推广完善至今已成为临床胆囊疾病治疗中最常用的治疗手段。本术式较常规开腹手术具有创伤性小、患者康复快等优点[2]。不过当前腹腔镜下胆囊切除术应用中面对的主要问题为患者易出现胆管损伤， 后续易出现胆漏、胆管狭窄等并发症， 对其预后有较大影响[3]。临床研究者认为， 明确腹腔镜下胆囊切除术后患者胆管损伤发生的危险因素是当前具有较高实际意义的研究课题， 对此， 本文择取本院收治的300例腹腔镜下胆囊切除术患者， 对其临床资料进行回顾性分析， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 回顾性分析本院2016年7月～2019年9月300例行腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料。纳入标准：①均接受腹腔镜下胆囊切除术;②患者术前接受相应检查确定满足腹腔镜下胆囊切除术手术指征;③发生胆管损伤患者均已获得相应诊断确诊;④对本次研究目的知情， 同意将临床资料借用于本次研究。排除标准：①基础信息不全;②上述多个纳入标准未满足。
1. 2 方法 整合所有患者的临床信息， 包含性别、年龄、施术医师的资历及手术经验、手术时长、入院检查时胆囊壁厚度、术前各项肝功能检查结果、胆囊三角解剖结构情况等等。其中年龄以45岁为界限， 划分为≤45岁、>45岁， 手术时间以2 h为分界， 分为≤2 h及>2 h， 术前肝功情况以多项肝功能检查指标为准划分为正常及异常， 胆囊厚度按照4 mm为分界， 划分为≤4 mm及>4 mm， 胆囊三角解剖结构按照正常或异常划分， 施术医师经验根据施术医师参与腹腔镜手术次数划分， <10次确定为手术经验不足， ≥10次为手术经验充足， 确定分组因素后进行单因素分析， 后续整理有统计学意义因子进入回归分析。
1. 3 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验;完成单因素分析后将有统计学意义的因素纳入Logistic回归分析模型。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 单因素分析 300例行腹腔镜胆囊切除术患者中40例发生胆管损伤。男性120例患者中发生胆管损伤14例， 发生率为11.67%;女性180例患者中发生胆管损伤26例， 发生率为14.44%;男女胆管损伤发生率对比差异无统计学意义（χ2=0.481， P>0.05）。
年龄≤45岁的145例患者中发生胆管损伤19例， 发生率为13.10%;年龄>45岁的155例患者中发生胆管损伤21例， 发生率为13.55%， 不同年龄患者胆管损伤发生率对比差异无统计学意义（χ2=0.013， P>0.05）。
术前87例肝功能异常患者中发生胆管损伤14例， 发生率为16.09%;213例肝功能正常患者中发生胆管损伤26例， 发生率为12.21%， 术前是否有肝功能异常患者胆管损伤发生率对比差异无统计学意义（χ2=0.807， P>0.05）。
98例胆囊结石合并积液患者中发生胆管损伤20例， 发生率为20.41%;202例单纯性胆囊结石患者中发生胆管损伤20例， 发生率为9.90%， 胆囊结石合并积液患者胆管损伤发生率高于单纯性胆囊结石患者， 差异具有统计学意义（χ2=6.304， P<0.05）。
手术时间≤2 h的212例患者中发生胆管损伤19例， 发生率为8.96%;手术时间>2 h的88例患者中發生胆管损伤21例， 发生率为23.86%， 手术时间>2 h患者胆管损伤发生率高于手术时间≤2 h患者， 差异具有统计学意义（χ2=11.950， P<0.05）。
胆囊厚度≤4 mm的188例患者中发生胆管损伤12例， 发生率为6.38%;胆囊厚度>4 mm的112例患者中发生胆管损伤28例， 发生率为25.00%， 胆囊厚度>4 mm患者胆管损伤发生率高于胆囊厚度≤4 mm患者， 差异具有统计学意义（χ2=21.052， P<0.05）。
施术医师经验不足的76例患者中发生胆管损伤23例， 发生率为30.26%;施术医师经验充足的224例患者中发生胆管损伤17例， 发生率为7.59%， 施术医师经验不足患者胆管损伤发生率高于施术医师经验充足患者， 差异具有统计学意义（χ2=25.246， P<0.05）。
胆囊三角解剖正常的244例患者中发生胆管损伤21例， 发生率为8.61%;胆囊三角解剖异常的56例患者中发生胆管损伤19例， 发生率为33.93%， 胆囊三角解剖异常患者胆管损伤发生率高于胆囊三角解剖正常患者， 差异具有统计学意义（χ2=25.273， P<0.05）。
2. 2 多因素Logistic回归分析 多因素logistics回归分析显示胆囊壁厚度>4 mm、手术时长≥2 h、施术医师经验不足、胆囊三角解剖异常、胆囊结石合并积液是胆管损伤发生的危险因素（B=1.264、2.311、1.547、-1.841、1.514， P=0.002、0.001、0.018、0.016、0.016<0.05）。见表1。
3 讨论
胆囊疾病为临床常见疾病， 其中以胆结石多见， 发病后患者以腹部疼痛等为主要表现。临床调查显示， 近年我国胆囊疾病发病率逐年上升[4]。目前在胆囊疾病的治疗中手术疗法应用较多， 大多通过切除患者胆囊达到治疗目的。胆囊切除术诞生时间较长， 应用广泛， 在常见胆囊疾病的治疗中具有良好效果。不过传统开腹手术需大手术切口获取腹内操作视野， 以便顺利完成手术， 术后由于创口面积大， 患者愈合缓慢， 感染风险增加， 并发症防控难度大， 且术后瘢痕残留明显， 影響胸腹美观。
鉴于传统手术的缺陷， 现代医学在腹腔镜推广后找到一种有效解决方法， 即以腹腔镜替代肉眼观察完成手术， 一般置入腹腔镜仅需做0.5～1.0 cm手术切口， 可显著降低手术创伤性。腹腔镜胆囊切除术诞生的数十年间已取得显著应用成果， 已成为当期胆囊疾病治疗的主流术式。不过， 腹腔镜较常规开腹手术更为复杂， 患者可能发生并发症， 临床治疗中尤其以胆管损伤多见[5]。
本文为深入探析胆管损伤的危险因素， 纳入300例患者完成观察， 结果在单因素分析中发现手术时间、施术医师的手术经验、胆囊壁厚度、胆囊三角解剖形态、病情类型等属于本病相关因素， 后经回归分析进一步确定胆囊壁厚度
>4 mm、手术时长≥2 h、施术医师经验不足、胆囊三角解剖异常、胆囊结石合并积液是胆管损伤发生的危险因素。临床研究认为胆结石合并胆囊积液者较单纯性胆结石患者病情更为严重， 手术治疗过程更为繁杂， 因而增加了胆管损伤的发生风险。手术时间可直观反映患者手术进展的顺利与否、患者病情治疗的难易度等， 一般手术时间越长， 手术过程越不顺利或越复杂， 患者胆管损伤发生率相应升高。
在有关研究中指出， 胆囊壁厚度同胆囊炎症程度有密切关联， 而胆囊炎症与胆管损伤的发生存在一定关联性， 一般胆囊炎症程度大者， 术中胆囊发生风险更高， 胆囊壁厚度>4 mm者胆囊炎症明显高于≤4 mm的患者， 因而此类病患更易发生胆管损伤[5-8]。目前腹腔镜胆囊切除术的落实需要借助腹腔镜电视二维成像， 但当实际操作中若胆囊三角区出现病理性改变时， 医师容易将胆囊管误切， 促使胆管损伤发生。施术医师临床经验作为手术顺利完成的基础保障， 医师经验不足也将造成操作误伤， 增加胆管损伤发生率。
除上述危险外， 其他研究者还指出胆囊管过短、胆囊管发生变异等均会增加胆囊切除术患者胆管损伤发生风险。针对上述危险因素， 要求在临床腹腔镜胆囊切除术前需做好患者检查， 确定胆囊三角解剖有无变异， 患者具体疾病类型的鉴别， 胆囊管、胆总管位置的确定等， 对院内新入职医师进行系统培训， 提高其施术能力， 针对临床经验不足者， 当让其现场观摩手术>10次方可正式开始落实相应手术。在手术过程中做好胆囊、胆管鉴别， 在腹腔镜显示不佳时需多次确定后再行手术， 避免造成误伤。本次因素筛查总体存在一定局限性， 收集样本量相对较少， 研究结果存在一定或然性， 需自后续研究予以补充完善。
综上所述， 临床腹腔镜胆囊切除术的危险因素多且复杂， 常见因素包括手术时间过长、患者胆囊厚度过厚、临床施术医师经验不足等， 实际开展过程中当针对此类危险因素进行预防， 以确保手术安全性。
参考文献
[1] 王先法， 钟欣， 祝和攀， 等. 腹腔镜胆囊切除术致变异右后叶胆管损伤的预防与处理. 中华肝脏外科手术学电子杂志， 2017， 6（6）：450-454.
[2] 王永强， 康云， 雷军玲. 胆道造影术对腹腔镜胆囊切除术患者的胆道损伤和结石残留的影响. 山西医药杂志， 2017， 46（22）：2777-2778.
[3] 戴海粟， 陈志宇. 肝门部解剖变异与腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤. 中华普通外科杂志， 2017， 32（8）：661-664.
[4] 薛荣泉， 韩晓月， 夏医君， 等. 快速康复外科在老年患者传统开腹与腹腔镜下胆囊切除加胆总管探查术围手术期中的应用. 中华损伤与修复杂志（电子版）， 2019， 14（3）：202-207.
[5] 李伟， 石传科， 郭锋满， 等. 腹腔镜胆囊切除术后胆总管结石复发的危险因素分析. 中国实用医刊， 2019， 46（3）：53-57.
[6] 林建寿， 陈荣吉， 赵思娟， 等. 急性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术后并发胆管损伤的危险因素分析. 中国医药导报， 2019， 16（13）：99-102.
[7] 钟华， 吴晓健， 李绍银， 等. 腹腔镜胆囊切除术相关医源性胆管损伤的临床诊疗研究. 现代医药卫生， 2019， 35（6）：833-836.
[8] 陈光彬， 刘丹峰， 章新桥， 等. Rouviere沟引导的胆囊后三角入路在预防腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的作用. 中华普通外科杂志， 2018， 33（2）：101-104.
