富血小板纤维蛋白膜治疗Miller Ⅲ类牙龈退缩的疗效分析

    辛保见 徐燕 徐梦醒 胡韶光 韩旭 汪芹芹

    

    

    [摘要]目的：评估改良冠向复位瓣术（MCAF）联合富血小板纤维蛋白膜（PRF）或上皮下结缔组织移植物（SCTG）在Miller Ⅲ类牙龈退缩治疗中的临床效果。方法：选择符合Miller Ⅲ类牙龈退缩诊断标准的12例患者，随机分为实验组（MCAF+PRF）和对照组（MCAF+SCTG），其中6例15颗患牙纳入实验组（PRF组），6例15颗牙纳入对照组（SCTG组）。在术前（基线）及术后8月测量并记录牙龈退缩的量（RD）、牙周探诊深度（PD）、角化龈宽度（KTW）等指标。 结果：两组间术前PD、RD、KTW无统计学差异（P>0.05），两组术后8个月RD和KTW较术前均有所改善（P0.05），但平均根面覆盖率实验组（57±20）%，小于对照组的（72±21）%。结论：MCAF+PRF治疗Miller Ⅲ类牙龈退缩的根面覆盖率虽不及MCAF+SCTG，但同样可以获得良好的根面覆盖效果，改善临床症状;同时，由于PRF的应用，避免了第二术区，减少术后不适感，具有一定临床推广价值。

    [关键词]富血小板纤维蛋白;上皮下结缔组织移植术;牙龈退缩;根面覆盖

    [中图分类号]R781.4? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）10-0127-03

    The Effect Analysis in the Treatment of Miller Ⅲ Gingival Recession Using Platelet Rich Fibrin Membranes（PRF）

    XIN Bao-jian，XU Yan，XU Meng-xing，HU Shao-guang，HAN Xu，WANG Qin-qin

    （Department of Periodontology， Affiliated Stomatology Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230032，Anhui，China）

    Abstract： Objective To evaluate the clinical effect of modified coronally advanced flap （MCAF） combined with platelet rich fibrin membrane （PRF） or subepithelial connective tissue grafts （SCTG） in the treatment of Miller III gingival recession. Methods 12 patients who met the criteria of Miller III gingival recession were randomly divided into test group （MCAF + PRF） and control group （MCAF + SCTG）. Among them， 15 teeth from 6 patients were included in the test group （PRF group） and 15 teeth from 6 patients were included in the control group （SCTG group）. The gingival recession depth（RD）， probing depth （PD） and keratinized tissue width （KTW） were measured and recorded before and 8 months after operation. Results There was no significant difference in baseline PD， RD and KTW between the two groups （P >0.05）， and the RD and KTW of the two groups were improved 8 months after operation （P 0.05）， but the mean root coverage of the test group was （57±20）% less than that of the control group （72±21）%. Conclusion Although the root coverage rate of Miller Ⅲ gingival recession treated with MCAF+PRF is lower than that of MCAF+SCTG， it can also obtain good root coverage effect， and improve clinical symptoms; in addition， due to the application of PRF， the second operation area is avoided， and the postoperative discomfort is reduced， which has a certain clinical promotion value.

    Key words： platelet rich fibrin（PRF）;subepithelial connective tissue graft;gingival recession;root coverage

    牙龈退缩（Gingival recession，GR）作为口腔常见症状之一，不仅影响美观，还可引起菌斑滞留、牙齿敏感、牙颈部龋、牙髓炎等临床症状[1]。为了解决这些问题，越来越多的学者通过多种牙周整形手术术式来治疗牙龈退缩，如游离龈移植术、上皮下结缔组织移植术（Subepithelial connective tissue grafts，SCTG）、冠向复位瓣术（Coronally advanced flap，CAF）、改良冠向复位瓣术（Modified coronally advanced flap，MCAF） 等术式及复合术式[2]。其中，冠向复位瓣术（CAF）+上皮下结缔组织移植术（SCTG）被称为牙龈退缩治疗的金标准[3]。临床上通过CAF+SCTG可以明显改善牙龈退缩，但是该手术需要开辟第二术区，增加了患者的创伤和术后不适感。富血小板纤维蛋白（platelet rich fibrin，PRF）作为第二代血小板浓缩物，因其具有来源丰富，制备简单，不需任何添加剂，无免疫排斥反应，富含多种生长因子和细胞因子等特性，被广泛应用于牙周组织再生[4]。然而，采用PRF治疗Miller Ⅲ类牙龈退缩的报道较少。本研究可以为PRF治疗Miller Ⅲ类牙龈退缩提供一定的理论依据。

    1? 材料和方法

    1.1 研究对象：选取来笔者科室就诊的Miller Ⅲ类牙龈退缩患者共12例，年龄28～64岁，随机分为实验组和对照组，其中6例15颗患牙纳入实验组（PRF组），另外，6例15颗牙纳入对照组（SCTG组）。

    纳入标准：①临床牙龈退缩≤3mm，有刺激敏感症状或美观问题，并有意愿手术治疗者;②无系统性疾病与传染病;③无吸烟史，或戒烟超过2年;④患者依从性比较好，口腔卫生维护尚可。

    排除标准：①吸烟;②妊娠;③深覆牙合;④过去2年内有牙周手术治疗史;⑤常居外地或经常出差，不能按时复诊;⑥依从性差，口腔卫生控制较差。

    1.2 观察指标：在术前及术后8个月测量并记录牙龈退缩深度（Gingival recession depth，RD）、牙周探诊深度（Probing depth，PD）、角化龈宽度（Keratinized tissue width，KTW）、临床附着丧失（Clinical attachment loss，CAL）等客观临床指标。

    计算平均根面覆盖率：（基线牙龈退缩的量-术后8个月牙龈退缩的量）/基线牙龈退缩的量×100%;完全根面覆盖率：完全根面覆蓋的牙位数/牙位总数×100%。

    1.3 术前准备：术前1个月行牙周基础治疗，对符合纳入标准的患者进行口腔卫生宣教，教育并指导患者自我菌斑控制的方法，教导患者使用软毛牙刷按rolling法刷牙。

    1.4 手术过程

    1.4.1 移植物的制备：PRF的制备：术前抽取静脉血置于不含添加剂的采血量5ml的玻璃管中，并立即置于离心机中离心（2 700r/min，离心12min），提取中间段富含白细胞和生长因子的PRF，制作成膜备用。SCTG的制备：在上颌腭侧距上颌前磨牙及第一磨牙腭侧龈缘2mm处标记所需合适大小的游离瓣，15C刀片获取并去除上皮后，获得上皮下结缔组织移植瓣，置生理盐水中，修剪成形。

    1.4.2 手术方法：所有手术均由同一位经验丰富的牙周科医生完成。4%阿替卡因局部麻醉后，用超声器械和牙线对牙面及暴露根面进行清洁，并用橡皮杯进行抛光。采用Zucchelli等在2000年报道的改良冠向复位瓣技术[5]。瓣的制备方法如下：①切口设计：包括斜形切口和沟内切口。在牙间作龈缘下斜形切口，在龈退缩患牙唇颊侧做沟内切口，并在患牙的近远中龈缘处相连接;②翻瓣：由冠根向按半厚-全厚-半厚瓣的方式翻瓣，直至瓣可以无张力复位至CEJ冠方1mm以上的位置;③根面处理：使用Gracey刮治器彻底刮治裸露的根面，并用17% EDTA凝胶处理5min，接着用大量生理盐水冲洗干净;④龈乳头去上皮化：使用15C刀片或显微剪刀将龈乳头的冠方去上皮化;⑤缝合固定：将事先准备好的PRF或SCTG放置在裸露的根面上，使移植物的冠方边缘置于CEJ处，可吸收缝线缝合固定;⑥将改良冠向复位瓣无张力的复位至CEJ冠方1mm以上的位置，不可吸收缝线悬吊缝合固定，必要时在唇颊侧穹窿处行双侧水平褥式缝合，以达到中断张力的作用;⑦轻压术区3～5min。

    1.5 术后护理及随访：每位患者均进行术后指导。术后24h冷敷，口服阿莫西林克拉维酸钾（2次/d，0.75g/次）和奥硝唑（2次/d，0.25g/次）5～7d。根据患者情况，必要时可口服止痛药。术后1周禁止剧烈运动，禁止牵拉嘴唇观察术区，术后3周内术区禁止刷牙，通过安漱净（3次/d，1min/次）和西吡氯铵含片（3次/d，1片/次）以及专业化机械性牙齿清洁（Professional mechanical tooth cleaning， PMTC）（1次/周，连续4周）控制菌斑，术后3周左右拆线。术后1、3、6、8个月随访测量，术后测量由不同牙周科医生完成。

    1.6 统计学分析：对术前、术后8个月评价指标采用SPSS 22.0软件进行统计分析，数据采用x?±s表示，同一样本术前术后进行配对t检验，两组之间采用独立样本t检验，当P<0.05时，表明差异有统计学意义。

    2? ?结果

    两组数据中术前术后PD差异无统计学意义（P>0.05）;两组数据中术前术后RD和KTW差异有统计学意义（P0.05）;两组间术后KTW差异不显著（P=0.050）;两组间术后RD差异无统计学意义（P>0.05），但术后8个月平均根面覆盖率实验组（57±20）%，小于对照组（72±21）%，完全根面覆盖率实验组（13.33%）小于对照组（28.57%），见表1～3。典型病例见图1～2。

    3? 讨论

    本研究通过使用PRF膜治疗Miller Ⅲ类牙龈退缩并与SCTG临床治疗效果进行对比，结果发现术后8个月RD和KTW在PRF组均获得显著改善（P0.05）。这一结果与Jankovic等[6-7]在使用PRF治疗牙龈退缩的研究结果相似。PRF组术后平均根面覆盖率接近60%，稍低于SCTG技术治疗结果[8]。然而，完全根面覆盖率结果显示PRF组接近SCTG组的1/2。

    使用PRF治疗MillerⅢ类牙龈退缩在实现完全根面覆盖率方面低于SCTG技术的治疗效果，这可能与受区软组织质量关系密切。既往研究表明[9]，在自然状态下，移植至受区的结缔组织会将基因转移到受区进行表达，而受区对移植来的结缔组织几乎无影响。在PRF治疗中，受区软组织的状态发生变化会影响手术结果。在不同体积的PRF膜对于牙龈退缩治疗的效果研究中，Culhaoglu等[10]发现在一定范围内增加PRF膜的层数可以改善手术的预后。Zucchelli等[11-12]在根面覆盖率相关影响因素的研究中发现，牙位对于根面覆盖的获得具有重要作用，上颌牙较下颌牙可获得更高的平均根面覆盖率和完全根面覆盖率。此外，龈乳头顶点到接触点的距离对根面覆盖率亦有显著影响，当基线龈乳头顶点到接触点的距离增加时，获得完全根面覆盖率的概率通常相对降低[12]。

    既往研究表明，邻面软硬组织完整性，牙龈退缩的宽度，移植物的厚度等對根面覆盖率也会产生影响[13]。本研究发现即便在使用SCTG技术治疗的个体中，其平均根面覆盖率和完全根面覆盖率的实现与先前研究存在差异[14]，这可能与牙体颈部缺损的深度及牙龈退缩的程度有关。Santamaria等[15]关于非龋性颈部病损对于根面覆盖效果的影响中指出，牙体颈部缺损的深度可能会对牙龈退缩的改善产生影响;另外有研究表明，多牙位牙龈退缩较单牙位牙龈退缩有更为复杂的临床状况[16]。另一方面，当牙龈退缩不大于3mm时，在某些Miller Ⅲ类牙龈退缩病例中，预期可以实现完全根面覆盖[13]，而本实验选取牙龈退缩≤3mm的病例进行研究;另外，本研究在患牙唇颊侧穹窿处行双侧水平褥式缝合，以达到中断张力的作用，保证了唇颊侧术区的稳定。

    综上所述，MCAF+PRF治疗MillerⅢ类牙龈退缩的根面覆盖率虽不及MCAF+SCTG，但同样可以获得良好的根面覆盖效果，改善临床症状;同时，由于PRF的应用，避免了第二术区，减少术后不适感，具有一定的临床推广价值。但是本研究仍存在一些不足之处：①样本含量相对较少;②未对PRF的体积进行严格控制;③未进行组织学评估。在未来研究中，笔者将延长术后随访时间，对PRF进行严格控制，在涉及更多受试者的研究中，评估PRF的再生能力。

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    [收稿日期]2020-01-07

    本文引用格式：辛保見，徐燕，徐梦醒，等.富血小板纤维蛋白膜治疗Miller Ⅲ类牙龈退缩的疗效分析[J].中国美容医学，2020，29（10）：127-130.