异位再发的IgG4相关硬化性胆管炎一例

    汤斌斌 王国祥 余光 王宏刚

    

    【关键词】 IgG4;胆管炎;再发;硬化性

    中图分类号:R657.4 ? 文献标志码:B ? DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2020.11.017

    IgG4相关性硬化性胆管炎(immunoglobulin G4-related sclerosing cholangitis,IgG4-SC)是一种特殊类型的胆管炎,其特征是血清IgG4水平升高,组织结构中IgG4阳性浆细胞和淋巴细胞的密集浸润,胆管壁纤维化和闭塞性静脉炎[1]。对于异位再发的IgG4相关硬化性胆管炎临床上较少见,现报道如下。

    1 病例介绍

    患者男,65岁,于2019年4月15日因“口干多饮多尿10余天”入住我院内分泌科。患者患有慢性乙型病毒性肝炎20余年,未服药;2014年4月21日因“尿黄1周”在浙江省台州医院行全腹部平扫+增强CT:胆总管下段管壁增厚伴肝内外胆管轻度扩张,建议经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查,壶腹部占位待排除;胆囊结石;胰腺体尾部囊性占位。2014年4月22日于上海长海医院住院治疗,行超声内镜:胆总管下段狭窄伴多发结石,胰头低回声,考虑炎性假瘤,癌待排;胰腺囊肿。进一步行ERCP+胆管狭窄扩张+胆管内超声+胆管细胞刷+胆道清理术+胆管支架置入术,细胞刷检病理学未见异型细胞。术后患者胆红素进行性增高,再次行ERCP+镜下支架取出+胆管细胞刷+胆管支架置入术,术后患者黄疸消退并长期口服优思弗胶囊。2014年5月25日患者因“尿黄1月余,发热寒战伴腹胀1天”入住我科,诊断考虑“胆道感染、胆总管狭窄、胆道支架置入术后”,予抗感染、退黄、抑酸、护胃等对症治疗后症状缓解出院,2014年6月27日患者复查CA199值为11 708.1 U/mL,行全腹部平扫+增强CT:胆总管下端导管留置,肝内外胆管轻度扩张;胆囊底部邻近肝脏斑片状低密度影及胆囊底部壁增厚,考虑感染性病变可能;胆囊壁增厚,考虑炎性增厚,癌待排除;胆囊结石;胰腺体尾部小囊性占位,建议随访。临床建议行胆囊切除术,患者拒绝,改行保守治疗,期间复查CA199值下降,肝功能正常。2014年8月6日患者于上海长海医院行ERCP+支架取出+胆总管下段狭窄+胆管细胞刷+留置鼻胆管,2014年9月10日在上海东方肝胆外科医院行“胆囊切除术”,病理诊断为黄色肉芽肿性胆囊炎。术后患者不规律复诊于上海长海医院,期间复查血象,肝功能正常,CA199值较前下降,IgG4值升高,遂调取患者细胞刷检病理予重新染色,见纤维化伴淋巴细胞和浆细胞浸润,考虑IgG4相关胆管炎(外院病理,患者无法提供)。因此胆总管炎性狭窄符合1型IgG4相关胆管炎(远端胆管狭窄)诊断标准[2]。患者拒绝激素治疗,长期服用中药。患者此次首诊考虑糖尿病入住我院内分泌科。查体:皮肤巩膜无黄染,无肝掌及蜘蛛痣,全身未触及肿大淋巴结,腹平软,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾未及,Murphy征阴性。实验室检查:CA199值为94.1 ?U/mL,甲胎蛋白2.5 ng/mL;总胆红素21.5 μmol/L,直接胆红素6 μmol/L,谷丙转氨酶104 U/L,谷草转氨酶62 U/L,γ-谷氨酰转肽酶249 U/L,IgG4 9.3 g/L;自身免疫性肝炎抗原谱+ANA+ANCA均阴性。全腹部平扫+增强CT:肝门部胆管占位,考虑胆管细胞癌伴肝内胆管扩张可能(图1);胰腺体尾部脂肪瘤可能;后腹膜多发细小淋巴结可能。上腹部MRI+DWI+MRCP:肝门部胆管壁增厚,其上肝内胆管扩张,胆管癌可能,请结合CT检查(图2);胰腺体尾部异常信号,请结合CT检查;胆囊未见。遂邀请我科会诊,患者本次检查提示肝门部胆管占位,血IgG4升高,新发的糖尿病,结合病史考虑4型IgG4相关胆管炎(肝门部胆管狭窄)可能性大,建议给予激素诊断性治疗,患者要求前往上海长海医院进一步诊治,当地医生考虑4型IgG4相关胆管炎可能性大,予激素诊断性治疗,2019年7月26日我院门诊复查全腹部平扫+增强CT:胆囊未见,肝内外胆管轻度扩张;胰腺体部结节状脂肪密度影(图3)。随访血IgG4、CA199值均在正常范围。

    2 讨 ?论

    IgG4-SC好发于老年男性,平均确诊年龄约60岁[3]。本病最常见的临床表现是梗阻性黄疸,偶伴腹胀、纳差等不适,较少出现严重腹痛,部分患者可表现为发热、脂肪泻、消瘦、新发糖尿病等[4]。

    IgG4-SC的临床表现及影像学特征极易与原发性胆管炎或胆管癌相混淆,日本胆道协会等在2012年提出关于IgG4-SC的诊断标准[2]:①影像学提示胆管弥漫性或节段性胆管狭窄伴或不伴胆管壁增厚。②血IgG4大于1.35 g/L。③伴有其他IgG4相关疾病。④病理学提示:a.淋巴细胞、浆细胞浸润伴明显纤维化;b.IgG4阳性细胞大于10个/高倍镜下;c.席纹样纤维化;d.闭塞性静脉炎。选项:激素治疗敏感。有可能:①+②。極可能: ①+②+激素治疗有效。确诊:①+③ 或者①+②+④ 中 a、b 或者④ 中的 a、 b、 c 或者④ 中的 a、 b、 d。依照胆管造影将IgG4-SC分为4型[1],1型:远端胆管狭窄;2型:远端胆管联合肝内胆管狭窄;3型:远端胆管联合肝门部胆管狭窄;4型:肝门部胆管狭窄。2018年相关学者提出了一种新的分型,局限肝内的IgG4-SC,再细分为肿块型、梗阻型、浸润导管型[5]。根据诊断和分型标准,5年前患者胆总管下段狭窄符合1型IgG4-SC,对于胆管疾病笔者建议常规予IgG4血清学检查,这样可以避免一些不必要的误诊。

    患者现影像学提示肝门部胆管占位,血IgG4升高,新发糖尿病,激素治疗有效,因无相关病理支持,临床诊断为4型IgG4-SC。4型IgG4-SC极易误诊为肝门部胆管细胞癌,若两者化验指标和影像学检查不能鉴别时,可予诊断性激素治疗或组织细胞病理学检查[6]。

    针对IgG4-SC目前首选激素治疗,但尚无统一标准,大多参照自身免疫性胰腺炎的治疗方案,对于复发患者的治疗仍是有效的[7]。与保守治疗相比,激素治疗可以更加有效地降低复发率,对于激素不敏感的患者可予免疫抑制剂或免疫调节剂[8]。该患者既往为1型IgG4-SC,现临床诊断为4型IgG4-SC,我们首次发现IgG4-SC可能存在异位再发的可能,目前尚无相关文献报道,原因可能为患者5年前在常规ERCP治疗和胆囊切除术治疗后未行规范化激素治疗,激素可抑制机体的免疫反应和高敏状态。

    本例患者既往诊断1型IgG4相关胆管炎明确,现临床诊断为4型IgG4相关胆管炎,对于异位再发的IgG4相关胆管炎临床上较少见。目前对IgG4-SC认识较少,漏诊及误诊率高[9]。在临床工作中,我们必须加强对该疾病的认识,充分了解患者病史,结合影像学、血清学、病理学等检查,全面分析病情,有助于疾病的早期诊断和治疗。

    参 考 文 献

    [1] ?NAKAZAWA T,NAITOH I,HAYASHI K,et al.Diagnostic criteria for IgG4-related sclerosing cholangitis based on cholangiographic classification[J].J Gastroenterol,2012,47(1):79-87.

    [2] ?OHARA H,OKAZAKI K,TSUBOUCHI H,et al.Clinical diagnostic criteria of IgG4-related sclerosing cholangitis 2012[J].J Hepato-Biliary-Pancreat Sci,2012,19(5):536-542.

    [3] ?OSEINI A M,CHAITEERAKIJ R,SHIRE A M,et al.Utility of serum immunoglobulin G4 in distinguishing immunoglobulin G4-associated cholangitis from cholangiocarcinoma[J].Hepatol Baltim Md,2011,54(3):940-948.

    [4] ?ZEN Y,NAKANUMA Y.IgG4 cholangiopathy[J].Int J Hepatol,2012,2012:1-6.

    [5] ?莫之超.IgG4相关性硬化性胆管炎的临床分析及分型的再探讨[D].温州:温州医科大学,2018.

    [6] ?GRAHAM R P D,SMYRK T C,CHARI S T,et al.Isolated IgG4-related sclerosing cholangitis:a report of 9 cases[J].Hum Pathol,2014,45(8):1722-1729.

    [7] ?JOSHI D,WEBSTER G J.Immunoglobulin G4-related sclerosing cholangitis[J].Hepatology,2015,61(4):1432-1434.

    [8] ?HART P A,TOPAZIAN M D,WITZIG T E,et al.Treatment of relapsing autoimmune pancreatitis with immunomodulators and rituximab:the Mayo Clinic experience[J].Gut,2013,62(11):1607-1615.

    [9] ?謝乾坤,石小举,胡月雷,等.IgG4相关性硬化性胆管炎误诊为肝门部胆管癌1例报告[J].临床肝胆病杂志,2018,34(5):1094-1095.

    (收稿日期:2020-05-20 修回日期:2020-05-26)

    (编辑:梁明佩)