医用透明质酸钠联合地屈孕酮、大剂量戊酸雌二醇在宫腔粘连患者术后的应用观察

    何凤 梁林 朱明华

    

    【摘要】 目的 探討医用透明质酸钠联合地屈孕酮、大剂量戊酸雌二醇在宫腔粘连患者术后的应用效果。

    方法 选取2017年12月～2020年1月收治的宫腔粘连患者97例，按随机数字表分为观察组（n=49）和对照组（n=48）。均行宫腔粘连分离术，术后对照组予以地屈孕酮、大剂量戊酸雌二醇，观察组予以医用透明质酸钠联合地屈孕酮、大剂量戊酸雌二醇。对比两组宫腔粘连再发生率、不良反应发生率、子宫机能恢复情况（阴道出血停止时间、月经复潮时间、总出血量、月经量、经期时间）、治疗前后子宫黏膜最大厚度、宫腔粘连程度（AFS）评分。

    结果 观察组宫腔粘连再发生率为6.12%，低于对照组的20.83%（P<0.05）;观察组阴道出血停止时间、月经复潮时间短于对照组，总出血量少于对照组，月经量高于对照组，经期时间长于对照组（P<0.001）;治疗后观察组子宫黏膜最大厚度大于对照组，AFS评分低于对照组（P0.05）。

    结论 医用透明质酸钠联合地屈孕酮、大剂量戊酸雌二醇能有效预防宫腔粘连患者术后再发粘连风险且利于促进子宫生理机能恢复，不良反应少，安全性高。

    【关键词】 医用透明质酸钠;地屈孕酮;戊酸雌二醇;宫腔粘连;子宫黏膜

    中图分类号：R713.42 ? 文献标志码：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.11.007

    【Abstract】 Objective To investigate the effect of medical sodium hyaluronate combined with dydrogesterone and high dose estradiol valerate in patients with intrauterine adhesions after operation.

    Methods 97 patients with intrauterine adhesions in our hospital from December 2017 to January 2020 were selected and divided into observation group （n=49） and control group （n=48） according to random number table.Both groups were treated with intrauterine adhesions separation.After operation，the control group were given dydrogesterone and high dose estradiol valerate，while the observation group were given medical sodium hyaluronate combined with dydrogesterone and high dose estradiol valerate.And then，the recurrence rate of intrauterine adhesions，the incidence of adverse reactions，the recovery of uterine function（stop time of vaginal bleeding，menstrual recovery time，total amount of bleeding，the amount of menstruation and menstrual period），the maximum thickness of uterine mucosa before and after treatment，and the degree of intrauterine adhesions （AFS） score were compared between the two groups.

    Results The recurrence rate of intrauterine adhesions in the observation group was 6.12%，which was lower than that （20.83%） of the control group （P < 0.05）.In the observation group，the stopping time of vaginal bleeding and menstrual recovery time were shorter than those in the control group，the total amount of bleeding was less than that in the control group，the amount of menstruation was more than that in the control group，and the menstrual period was longer than that in the control group （P < 0.001）.After treatment，the maximum thickness of uterine mucosa in the observation group was larger than that in the control group，and the AFS score was lower than that in the control group （P 0.05）.

    Conclusion Medical sodium hyaluronate combined with dydrogesterone and high dose estradiol valerate can effectively prevent the risk of postoperative recurrence of adhesion in patients with intrauterine adhesions with few adverse reactions and high safety.

    【Key words】 medical sodium hyaluronate;dydrogesterone;estradiol valerate;intrauterine adhesions;uterine mucosa

    宫腔粘连是妇科多发疾病且随近年宫腔操作术增多，其发病率亦呈升高趋势[1]。宫腔粘连多无典型症状，或可表现为痛经、月经量少，甚至停经，部分患者不孕或反复流产。目前宫腔镜下宫腔粘连分离术是治疗此疾病的主要手段，可修复子宫内膜损伤，但术后易再发粘连需辅助相关药物治疗[2]。地屈孕酮、戊酸雌二醇为宫腔粘连分离术后常用辅助药物，但受个体因素影响，其治疗效果存在一定差异性，仍有较大提升空间。医用透明质酸钠是线形黏多糖类药物，具有一定空间网络结构，对促进黏膜创面愈合具有积极作用。有学者研究显示，将医用透明质酸钠应用于宫腔粘连术中能减少术后出血[3]。但对宫腔再粘连预防效果如何鲜见报道，本研究旨在探讨医用透明质酸钠联合地屈孕酮、大剂量戊酸雌二醇在宫腔粘连患者术后的应用效果，现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    选取2017年12月～2020年1月我院收治的宫腔粘连患者97例，按随机数字表分为观察组（n=49）、对照组（n=48）。观察组年龄26～35岁，平均（29.68±1.54）岁，体重指数18～24 kg/m2，平均（20.86±0.51） kg/m2，发病因素：自然流产后行清宫术7例，药物流产23例，人工流产19例;对照组年龄25～33岁，平均（29.13±1.55）岁，体重指数18～24 kg/m2，平均（20.92±0.49） kg/m2，发病因素：自然流产后行清宫术6例，药物流产22例，人工流产20例。两组年龄、体重指数、发病因素等基础资料均衡可比（P>0.05）。

    1.2 纳入及排除标准

    （1）纳入标准：阴道超声诊断确诊;有生育需求，生命體征正常;初次发病;患者、家属知情研究，签署同意书。（2）排除标准：伴凝血功能障碍者;宫腔粘连再发者;伴肝肾心功能缺陷者;合并严重感染性疾病者。

    1.3 方法

    均行宫腔镜下宫腔粘连分离术。（1）观察组予以医用透明质酸钠（Meiji Seika Pharma Co，Ltd，国药准字J20171041）联合地屈孕酮（Abbott Healthcare Products B.V，H20170221）、大剂量戊酸雌二醇（Jenapharm GmbH & Co.KG，H20160679），手术完成后于宫腔内置Foley导尿管，球囊中注生理盐水3 mL，此后经导尿管将医用透明质酸钠2 mL注进宫腔，术后3 d再次注入2 mL，术后4 d拔出导尿管;术后即刻口服戊酸雌二醇4 mg/次，1次/d，连用7 d，此后，3 mg/次，1次/d，连用7 d，再2 mg/次，1次/d，连用7 d，同时服用地屈孕酮5 mg/次，2次/d，连用7 d。（2）对照组除未用医用透明质酸钠外，其余同观察组。

    1.4 观察指标

    （1）随访3个月对比两组宫腔粘连再发生率。判断标准：术后B超示子宫内膜回声清晰，连续，未见粘连超声影像，随访3个月内再次出现粘连超声影像。（2）对比两组子宫机能恢复情况（阴道出血停止时间、月经复潮时间、总出血量、月经量、经期时间）。总出血量计算：称重法、容积法、面积法测总出血量。（3）对比两组治疗前后子宫黏膜最大厚度、宫腔粘连程度（AFS）评分。治疗后检查时间均于第1次月经干净第3 天进行;AFS评分1～12分，得分越高提示粘连越严重。（4）统计两组不良反应发生率。

    1.5 统计学方法

    采用SPSS 21.0统计分析软件进行统计学处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料采用例数和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

    2 结 ?果

    2.1 宫腔粘连再发生率比较

    随访3个月无脱落病例，有效随访97例。观察组再发宫腔粘连3例，粘连再发生率6.12%（3/49），对照组再发宫腔粘连10例，粘连再发生率20.83%（10/48）。观察组宫腔粘连再发生率低于对照组（χ2=4.521，P=0.035）。

    2.2 子宫机能恢复情况比较

    观察组阴道出血停止时间、月经复潮时间短于对照组，总出血量少于对照组，月经量高于对照组，经期时间长于对照组（均P<0.001）。见表1。

    2.3 子宫黏膜最大厚度、AFS评分比较

    治疗前两组子宫黏膜最大厚度、AFS评分对比，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后观察组子宫黏膜最大厚度大于对照组，AFS评分低于对照组（P<0.01）。见表2。

    2.4 不良反应发生率比较

    观察组乳房胀感1例，对照组恶心1例，症状均轻微，未经处理自行缓解。确切概率法计算，观察组不良反应发生率2.04%（1/49）与对照组2.08%（1/48）对比，差异无统计学意义（P=1.000）。

    3 讨 ?论

    宫腔粘连的发生与宫腔内操作致子宫内膜损伤关系密切，大部分患者表现月经量减少或闭经、不孕等症状，严重影响日常生活及生育功能。宫腔镜下宫腔粘连分离术虽是一种微创术式，但仍属介入性操作，存在加重子宫内膜损伤风险，同时受患者个体因素影响，术后再发风险高，需积极予以防治[4～5]。

    地屈孕酮、戊酸雌二醇是宫腔粘连患者术后常用辅助药物，大剂量戊酸雌二醇可促进间质细胞、子宫内膜细胞有丝分裂，利于创面修复，同时地屈孕酮能抑制子宫内膜转化为分泌期，维持、延长增殖期以修复创伤，降低术后再发宫腔粘连风险[6～7]。医用透明质酸钠是N-乙酰葡萄糖胺、葡萄糖醛酸二糖单位交连构成的一种天然新型生物材料，具有较高黏性、弹性，将其应用于人工流产后的子宫腔中可隔离、保护创面，对促进创面愈合，预防再发粘连具有积极作用[8]。本研究结果显示，观察组阴道出血停止时间、月经复潮时间短于对照组，总出血量少于对照组，月经量高于对照组，经期时间长于对照组，与方子昂等[9]研究结果相似。此外，本研究还发现，随访3个月观察组宫腔粘连再发生率低于对照组，提示加用医用透明质酸钠能有效预防再发粘连。其机理是医用透明质酸钠能控制宫腔渗血、出血，有助于减少凝血块并抑制创面出现纤维蛋白网，同时此药具有良好抗炎作用可促进创面炎性因子吸收，抑制沉积细胞外基质、胶原纤维的生成，且其本身内含无序网状结构可起到良好机械屏障、空间阻隔效果，与地屈孕酮、戊酸雌二醇联用可为后者发挥促创面愈合作用营造良好生理环境，从而协同消除宫腔再发粘连风险。本研究还显示，治疗后观察组子宫黏膜最大厚度大于对照组，AFS评分低于对照组。宫腔粘连患者受疾病影响，雌激素代谢异常的子宫内膜普遍较为薄弱，此特征可能亦是宫腔粘连患者不孕、易流产的主要原因之一;AFS评分是评价宫腔粘连程度及再发风险的常用工具[10～11]。上述研究结果说明，医用透明质酸钠联合地屈孕酮、大剂量戊酸雌二醇能有效改善子宫内膜生理状态，降低宫腔粘连风险且不会增加不良反应发生率，安全性高。

    综上可知，医用透明质酸钠联合地屈孕酮、大剂量戊酸雌二醇能有效預防宫腔粘连患者术后再发粘连风险，且利于促进子宫生理机能恢复，不良反应少，安全性高。

    参 考 文 献

    [1] ?陈莉，丁楠，梁仲珍.宫腔粘连分离术后预防再次粘连的研究进展[J].现代妇产科进展，2017，26（5）：393-395，398.

    [2] ?李淑红，翟妍，张震宇，等.宫腔镜下宫腔粘连分离术为主导的综合疗法治疗重度宫腔粘连30例临床分析[J].中国微创外科杂志，2019，19（12）：1074-1078.

    [3] ?夏棣萍，陈开拉，陈华.自交联透明质酸钠凝胶在中重度宫腔粘连行宫腔镜手术后患者中的应用效果[J].中国内镜杂志，2016，22（3）：68-71.

    [4] ?周琴琴，金群俏，胡小军.COOK球囊联合医用几丁糖预防重度宫腔粘连术后再次宫腔粘连的临床分析[J].实用妇产科杂志，2017，33（9）：716-718.

    [5] ?覃春燕.宫腔镜治疗人工流产术后宫腔粘连的临床效果观察[J].右江医学，2013，41（2）：231-232.

    [6] ?张静，张宁芝，陈洁，等.地屈孕酮片联合拜阿司匹林对薄型子宫内膜不孕患者子宫内膜厚度及性激素的影响[J].中国临床药理学杂志，2019，35（21）：2751-2753，2763.

    [7] ?陈丽华，黄丽群，叶慧云，等.联合用药用于稽留流产清宫术的疗效分析[J].右江医学，2017，45（1）：74-76.

    [8] ?黄燕明，杜欣，王燕，等.两种宫腔屏障用于宫腔粘连术后的临床效果观察[J].第三军医大学学报，2017，39（13）：1396-1399.

    [9] ?方子昂，程靖，王文艳，等.新生化颗粒联合透明质酸钠对宫腔粘连患者的疗效及血清TIMP-1、PDGF、MMP-9的影响[J].中国妇产科临床杂志，2019，20（5）：401-403.

    [10] ?张冬梅，何援利，蔡慧华，等.宫腔粘连患者子宫内膜雌、孕激素受体的表达及意义[J].实用医学杂志，2017，33（5）：843-844.

    [11] ?马洪熹，黎永鉴.两广交界地区180对反复自然流产夫妇染色体核型分析[J].右江医学，2019，47（5）：348-351.

    （收稿日期：2020-05-14 修回日期：2020-06-03）

    （编辑：梁明佩）