辅助计算机认知矫正治疗对老年抑郁症患者情绪行为障碍及睡眠质量的影响

    磨丽莉 石广念 周芳珍 李莉娥 易云洁

    

    【摘要】 目的 探讨辅助计算机认知矫正（CCRT）治疗对老年抑郁症患者情绪、行为及睡眠质量的影响。方法 将120例老年抑郁症患者按随机数字表分为研究组和对照组各60例，两组患者使用艾司西酞普兰治疗、健康教育和专科护理，研究组联合CCRT治疗，观察6周，采用抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）、住院精神病人观察量表（NOSIE）和匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）分别评定两组患者的抑郁、焦虑、行为障碍及睡眠质量。结果 第6周末，研究组患者的SDS、SAS总分的减分优于对照组，PSQI减分优于对照组，NOSIE总分增分、总积极因素增分及总消极因素的减分优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.001）。结论 辅助CCRT治疗可明显改善老年抑郁症患者的情绪、行为障碍，提高患者的睡眠質量。

    【关键词】 计算机认知矫正治疗;老年抑郁症;睡眠质量;行为障碍

    中图分类号：R749.3 ? 文献标志码：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.10.006

    【Abstract】 Objective To explore the effect of computerized cognitive remediation therapy （CCRT） on the mood， behavior and sleep quality of elderly depression patients. Methods 120 cases of elderly depression patients were randomly divided into study group and control group according to a random number table， with 60 cases in each group. All patients were given escitalopram， health education and specialized care. In addition， the study group were treated with CCRT for a total of 6 weeks of observation. And then， self-rating depression scale （SDS）， self-rating anxiety scale （SAS）， nurses' observation scale for inpatient evaluation （NOSIE）， and Pittsburgh sleep quality index （PSQI） were respectively used to evaluate the depressions， anxieties， behavior disorders and sleep qualities of the two groups. Results At the end of the 6th week， the total score reduction of SDS and SAS， PSQI reduction， the total score increase of NOSIE， the increase of total positive factors and the decrease of total negative factors of the patients in the study group were all better than those of the control group， differences were all statistically significant （P < 0.001）. Conclusion Adjuvant CCRT can significantly improve the mood and behavior disorders of elderly depression patients， and improve the sleep qualities of patients.

    【Key words】 CCRT; elderly depression; sleep quality; behavior disorder

    老年期抑郁症患者存在明显的认知功能障碍（82.68%以上）及失眠（80%以上），认知功能障碍加重情绪行为障碍，认知功能障碍及睡眠障碍是自杀的主要因素[1～2]。睡眠障碍是抑郁症的生物学症状之一，伴有失眠的抑郁症患者罹患痴呆及伴发自杀观念或自杀行为的风险更高。文献报道，早醒的老年期抑郁症患者往往于凌晨时段自杀成功率最高，很多抑郁症患者的失眠与自杀死亡显著相关[1～2]。认知行为治疗可提高患者的问题解决技能、改变病态思维或不良行为模式而促使其情绪的改变[3]，帮助患者正确认知，消除负性情绪，改善睡眠障碍。计算机认知矫正（computerized cognitive remediation therapy，CCRT）治疗是以智能化、系统化、程序化等人机互动方式的一种认知行为治疗模式，对抑郁症患者的治疗效果是肯定的[4]。故我们采用CCRT治疗老年抑郁症，观察其对情绪行为的改善及对睡眠质量的影响，现将结果报道如下。

    1 对象与方法1.1 对象 病例为2019年3月～2020年1月在我院治疗的60岁及以上120例老年抑郁症患者，按随机数字表分为研究组和对照组，每组60例，所有患者给予艾司西酞普兰治疗，研究组联合CCRT治疗，治疗时间≥6周。入组标准：（1）符合国际疾病分类第10版（ICD-10）中抑郁发作的诊断标准[5]，经两位精神科主治医师核实诊断，24项汉密尔顿抑郁量表（HAMD-24） 总分≥20分;（2）年龄≥60岁，无严重视听力障碍，无色盲者，能配合CCRT训练者;（3）获得患者或监护人或法定代理人的知情同意;（4）治疗前未使用过艾司西酞普兰、认知功能干预的首发抑郁症患者。排除标准：伴有脑器质性疾病及严重躯体疾病、精神活性物质依赖、精神发育迟滞、痴呆、继发性抑郁及双相情感障碍的抑郁发作者等。研究组60例，男32例，女28例，年龄60～74岁，平均（65.24±4.01）岁;文化程度：小学16例，初中17例，高中14例，中专及以上者13例;病程0.5～5.5年，平均（3.99±1.86）年。对照组脱落1例（更换药物治疗），完成59例，男29例，女30例，年龄60～72岁，平均（64.73±5.37）岁;文化程度：小学17例，初中16例，高中15例，中专及以上者11例;病程0.5～6.5年，平均（3.67±1.39）年。两组患者以上资料无统计学意义（P均>0.05）。本研究方案获得广西南宁市第五人民医院医学伦理委员会审核批准。

    1.2 方法 两组患者口服艾司西酞普兰片（山东京卫制药有限公司生产，规格：5 mg/片，国药准字：H20080599），起始剂量5～10 mg/d，根据病情加量，治疗剂量为10～20 mg/d，分2次口服，研究组剂量（16.59±7.95）mg/d与对照组的剂量（17.16±6.38）mg/d比较，无统计学意义（t=0.294，P=0.769），共治疗6周。两组患者可临时使用苯二氮 1 类药物（使用时间<10天），并给予专科护理和健康教育，研究组辅助CCRT训练，疗程为6周。

    CCRT训练方法：①采用“计算机认知矫正治疗系统V1.0”的计算机程序化认知矫正系统治疗仪（由广州康泽医疗科技有限公司研制），进行认知功能全方面的训练，包括注意力、记忆力、逻辑性、计算力、计划及速度等内容。②多个训练模块：例如Sleepiode（睡眠）配色模块、工作记忆力模块、解决实际问题能力模块、认知灵活性训练、注意力模块等，每个模块分为几个训练项目，训练的界面以生动、有趣漫画、专业的治疗模式进行执行抑制能力、选择性注意能力等认知功能矫正训练。③训练任务的设计：计算机训练内容循序渐进，由浅到深，根据患者的治疗反应情况自动调整训练内容，计算机逐渐增加训练难度，训练过程强调科学化、程序化、准确性，以游戏的方式呈现，克服枯燥、无味的训练方法;训练成绩由计算机将客观认知能力的指标（分数）呈现给患者。④CCRT注意事项：治疗前讲解治疗的注意事项、方法、意义等，要求集中精力独立完成。每次训练之前进行2分钟的放松活动，例如想象放松、呼吸放松等，消除患者紧张的情绪;进入治疗前需经过电脑操作培训后再上机练习（备用练习模块），让患者熟悉计算机的操作;在治疗师的指导下按照治疗程序进行CCRT训练，根据患者训练进步的程度，找出薄弱的方面加强训练。⑤治疗时间：5次/周，30 min/次，共6周。

    1.3 评定工具 采用自行制定的CCRT观察登记表记录治疗持续时间、训练成绩、患者反应情况等。采用抑郁自评量表（SDS）[6]和焦虑自评量表（SAS）[6]评定患者抑郁焦虑情绪;由经过训练的护士采用护士用住院精神病人观察量表（NOSIE-30）[6]评定患者行为障碍;用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）[7]评定患者睡眠情况。治疗前进行NOSIE量表评定培训，对量表评定结果进行一致性检验（Kappa值=0.84）。

    各个量表说明：SDS和SAS分别由20个条目组成，总粗分×1.25=标准总分，SDS总分和SAS总分越高，说明抑郁焦虑症状或病情越严重;NOSIE采用0～4分的5级评分法，总分=（128+总积极因素-总消极因素）分，总分值或积极因素得分越高说明其行为障碍改善越佳。PSQI量表由睡眠效率和障碍、主观睡眠质量、入睡及睡眠时间和日间功能障碍等7个内容组成，PSQI总分范围为0～21分，总分>8分判断为睡眠质量障碍，总分越高表示睡眠质量越差。

    1.4 统计学方法 将数据录入SPSS 17.0统计软件作统计分析，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

    2 结 ?果2.1 两组SDS、SAS、PSQI评分比较 治疗前，两组的SDS、SAS、PSQI总分比较差异无统计学意义（P>0.05）。第6周末，研究组患者的SDS、SAS、PSQI总分的减分优于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。见表1。

    2.2 两组NOSIE评分比较 治疗前，两组患者的NOSIE总分和总积极因素、总消极因素得分，差异无统计学意义（P>0.05）。第6周末，两组患者的NOSIE总分和总积极因素、总消极因素得分与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.001）;研究组NOSIE总分、总积极因素的增分和消极因素的减分优于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。见表2。

    3 讨 ?论 ?睡眠障碍是老年抑郁症患者的主要临床表现之一，除了情感低落、悲观绝望导致患者消极自杀的念想或不良行为以外，睡眠障碍也是自杀的风险因素[1]，例如患者夜间入睡困难，入睡后容易觉醒，睡眠维持时间缩短，凌晨4点钟早醒后无法再入睡，白天则疲乏、困倦、精神差，精力不足，加重患者抑郁焦虑情绪反应[2，8]。抑郁焦虑情绪与睡眠障碍相互影响，互为因果。不良情绪及睡眠障碍均影响大脑功能而导致认知功能损害加重，认知功能损害常常产生自杀或攻击等不良的行为。因为患者的持续失眠，其在晚上经常开灯，光的刺激抑制大脑分泌褪黑素，而褪黑素的减少导致5-羟色胺和多巴胺等神经递质的紊乱和自主神经功能紊乱，加重失眠及病情，导致明显的行为异常。CCRT可明显改善抑郁焦虑症状和认知功能，恢复脑内神经递质正常化，消除自杀行为，改善病情和睡眠质量[9]。

    本研究显示：第6周末，研究组患者的SDS、SAS总分的减分优于对照组，说明辅助CCRT治疗老年抑郁症患者对抑郁症状的改善优于单用艾司西酞普兰治疗组。抑郁症的表现有负性情绪症状（无望、内疚等）、正性情感不足（幸福感缺乏、活力和兴趣减退等）和躯体症状等多方面的表现，而抗抑郁剂消除负性情绪症状、改善患者的正性情感非常有限，CCRT能提高正性情感，与药物协同作用共同改善抑郁焦虑情绪，提高临床治愈率。研究表明，CCRT治疗能提高患者的反应速度和思维敏捷性，改善思维迟缓，提高认知功能，纠正不良认知对情绪的影响。CCRT训练模块操作简单[10]，患者对有趣的漫画易于接受，通过虚拟技术及个性化的计算机智能训练，提高治疗依从性及生活满意度[11];选择性注意力模块的CCRT训练，提高了选择性注意力及对无关信息的抑制力，对不良信息加以忽視，避免不愉快情绪的产生[4];CCRT训练中多彩的画面传播正能量游戏，让患者感同身受，内心洒满阳光，减少了对身体不适的过度关注;经过执行抑制能力模块的反复练习，患者在生活或工作中学会忽略嘈杂环境的干扰，提高社会效能和幸福感。

    治疗6周后，研究组NOSIE总分、总积极因素的增分和消极因素的减分优于对照组，提示辅助CCRT治疗能明显改善患者的行为障碍，提高患者日常生活能力。因为老年抑郁症患者日常生活被动，没有心情做事，经常闭门独居，不愿与人交往，懒言少语，动作减少、退缩等[11]，而CCRT与药物联合起到协同作用，建立良好的认知模式，减少卧床时间，消除自弃和暴怒等不良行为;通过注意力、记忆力、计算力方面的训练，提高患者认知功能和社会技能，增强患者的责任心及自觉遵守社会规范，产生积极行为[5，11]。文献报道，CCRT训练可消除患者无故发火、哭泣等消极行为，提高患者工作计划能力[3]。

    第6周末，研究组的PSQI减分优于对照组，提示CCRT训练可提高患者睡眠质量。原因有：①CCRT训练缓解躯体疲劳，消除精神压力，减少孤独感，使得患者心情平静，提高睡眠质量。②CCRT训练是通过人机“对话”，改变患者行为和生活方式的一种心理健康教育[9]，提高患者对事物的客观判断力，减少了患者心烦意乱的胡思乱想，改变其不良的睡眠模式，提高睡眠质量，打断了睡眠障碍加重其认知功能的损害，提高认知功能，调动患者的积极行为[12]，保持良好的睡眠行为模式。③在“睡眠”配色模块训练中，配色方案有类似“关灯”效应，反复练习后患者的下丘脑功能紊乱现象得到纠正，消除了失眠现象，使得患者有睡意感，提高睡眠质量。

    综上所述，辅助计算机认知矫正治疗老年抑郁症患者效果显著，可明显改善老年抑郁症患者的焦虑抑郁情绪及行为障碍，提高睡眠质量。

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    （收稿日期：2020-07-05 修回日期：2020-08-15）

    （編辑：潘明志）