临床病理专业本科实习生的培养探讨
陈志宁 廖芝玲 张春燕 杜春平 黄静
【关键词】 病理学;临床病理专业;本科实习生;培养
中图分类号：R-4;G642 ? 文献标志码：B ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.08.019
病理学是医学专业本科生的基础学科，同时又是一门实践性很强的具有临床性质的学科。病理学（诊断）是建立在观测器官大体改变、镜下观察组织结构和细胞病变特征而做出疾病诊断，因此它比临床上依据病史、症状和体征等做出的分析性诊断以及利用各种影像，如超声、X射线、CT、磁共振所做出的诊断更具有客观性和准确性，一名病理医生的诊断水平关系着患者整个疾病诊疗过程的质量。随着精准医学的提出，病理诊断已不仅仅局限在形态学或蛋白水平的研究，分子领域的研究拓展使得病理报告不再只具有诊断的作用，同时还可以为临床的治疗给予更具指导性的意见，为患者的预后提供预测。病理诊断在临床诊疗中重要性的不断提升更是不断地提高了对病理医生的要求，病理专业医学生应该从本科学习开始，养成良好的学习习惯及正确的学习方法，培养过硬的心理素质来迎接职业生涯中的各种挑战。而这不仅仅只靠学生的努力，还需要老师的正确引导及教育。因此，广西医科大学附属肿瘤医院病理科连续五年接受学校本科临床病理专业的实习生，探索以培养专业素养和能力为目标的“理论-实践-理论-升华”的教学-管理模式，实现理论知识与实践的融会贯通，提升学生的实践能力和学习能力以及人才培养的质量。
1 指导思想和教育平台
本科室具备三甲医院水准的病理科设置，是广西抗癌协会肿瘤病理专业委员会主委单位，病例以肿瘤为主，各肿瘤标本的取材、诊断依照国家相关共识、规范进行。每年接收临床病理专业的实习生。临床病理专业的学生前三年学习课程与大临床专业学生相同，即完成所有的医学基础课程;第四年专门开设病理诊断等病理相关课程，相应缩减其他临床专业课程。因此，他们比大临床专业学生学习更多的病理基础知识。大五进入实习阶段，五个月在大临床科室轮转实习，五个月在病理科实习。我们将通过理论学习、常见肿瘤根治标本规范取材、镜下诊断描述、病理诊断、诊断依据、病例分析、考核等一系列步骤培养并提升学生责任感、学习能力、实操能力，融会贯通、整体完成并胜任工作的能力。
2 具体实施和讨论
2.1 责任感的培养
虽说兴趣是最好的老师，但我们灌输的理念是：不管兴趣如何，一旦承诺，就必须担当，必须尽心尽力去负责。而签约工作、签约实习都属承诺。临床病理学的主要任务是对手术切除、活检切取以及穿刺获取的标本做出精准的诊断，病理诊断之所以被喻为“金标准”、病理医生被称之为“医生的医生”，就是因为疾病诊断是治疗的依据，对预后判断也有重要的参考价值;责任重于泰山，责任感非常重要。而实习生均是“90后”，多为独生子女，具有中国独生子女 “过度关爱长大”的共同特点，责任感欠缺是其中之一[1];因此，我们将此列入三观教育的重点。给实习生理论授课的第一课就是复习病理学的任务，并联系科室实际工作与实际事例讲述病理诊断的重要性以及不可出错的必须性，接着的理论各论授课依章节讲授，共同点包括取材的规范性、显微镜下诊断与取材的关系以及与疾病分期的关系，每一步都与临床治疗密切相关，与患者的治疗结果相关，一旦出错，将会给患者带来巨大的身心伤害，如果出现疗事故，医院和医师也将被巨额的赔偿影响;因此，病理工作如履薄冰，如此潜在加强“病理诊断甚至整个医学都是必须高度负责”的意识;与大二时学习的理论相比，更为深刻、生动，非常贴近现实。也可能给实习生造成“恐医职业”的想法，但是实习的继续是必须的，且在实习期只管学习，暂时不需要承担责任，故也不至于怯而回退。实践证明，所有的实习生都顺利进入实习阶段。五个月的实习，安排四个月的取材、阅片，每次取材都从核对开始，标本、送检单信息一一核对，查验标本，确认无误后方可进入下一步。根据大脑记忆规律，一件事情每天重复，经过21天的训练，大脑会建立初步习惯，而超过90天则会被强化逐渐形成习慣，之所谓习惯成自然[2～3]。因此，看似简单的事情每天重复、认真地做，核对、不能出错的思维将成为习惯和自然，病理工作的责任感也初步养成;而且不论学生以后是从事病理、医学其他专科或者任何其他职业，这种意识、思维、行为方式都将大有裨益;实际上，是采取了“春风潜入夜，润物细无声”的品格教育和训练。
2.2 规范性的培养
中国古话道“没有规矩不成方圆”，即做人要有规矩、做事要有规则。近几年中国常见肿瘤规范诊断逐渐在全国铺开，逐步进入轨道。实习生是接触工作的开始，此时即接受规范性训练以养成规范性的思维和理念，对其一生也至关重要。科室根据肿瘤根治规范制定了一系列取材模板，其中指定的每一块组织都有其意义，都对应临床的分期，对治疗产生影响，并对预后评估有参考作用。而且大多数根治标本可依据模板取材、阅片、诊断，可满足临床的要求。例如外科送检的肠癌根治标本，取材时按照模板的要求去辨识标本的切缘、肿瘤、肿瘤与健康组织交界、肿瘤旁以及更远的正常组织部位，一一认清，并描述肿瘤特点，然后依次切取。而模板是依据常见疾病的共有特征即共性制定的，在此基础上，去发现超越模板的部分，并在老师的指导下完成工作，去体会规范概括不到的“个性”。此外，每个系统的理论授课都把取材和诊断相结合，强调规范的依据、重要性和必要性，必须严格执行，循环反复，规范意识养成并得到巩固。
2.3 取材和病理阅片
接受以上两项教育以后进入取材工作，前两个月给老师做“搭手”，后两个月自己独立取材，可随时获得老师指导。取材是病理诊断工作的第一步，按规范选取病变组织以及与诊断要求相关的非肿瘤组织;取材工作质量直接影响病理诊断、肿瘤分期。取材工作常常遇到如下几个问题：固定标本的福尔马林气味难闻，刺激性大，难以忍受，其次是手术切下的肿瘤标本，初接触的学生比较难接受;但病理医生必须面对、克服、接受然后适应，才能在这样的环境中很好地进行和完成取材工作。责任教育在先，任何工作都会遇到困难，因此接受并克服困难是胜任工作的基本素质和能力，有认可、接受的态度，相信心理、身体有适应能力，再采取适当的方法克服和适应，以后将和老师们一样视之为正常。实践中允许学生有反应，并允许短时离开取材台，稍作休息后再回来坚持，最终所有实习生都顺利过关，不再厌恶;而且在表扬中学生获得成就感并相信自己确实具备克服困难、适应工作环境的能力，自信得到提升。病变的识别是取材工作的重中之重，不能识别病变，就有可能漏取、漏诊。具体实施中，将联系性思维引入教学，复习正常解剖，异常源于正常，拿起标本的第一步是识别标本固定后的正常结构，从与正常的差异中辨别病变;并寻找主体病变之外是否还有其他病变;再按照要求确定病变之外的取材部位，对相关部位以及切缘进行标记;切取的组织块尽量规整，大小厚薄要符合要求，以便能充分脱水、制片。取材的每一步都影响取材的质量进而可能影响诊断、疾病的分期。经过训练，实习生意识到培训并强调规范取材的重要性和必要性，在取材过程中得到了责任感、意志力、专业知识、操作能力的锻炼。病理阅片是在显微镜下对取材切取组织制成的切片进行判读，对疾病进行诊断，作为指导临床治疗的依据。实习生虽然学习过组织学和病理学，但与临床诊断还有很大的差距。我们要求学生每次选取一个自己取材的常见病根治标本进行诊断，这些根治标本手术前均有活检组织的病理诊断，因此大部分根治标本是在已经有明确诊断的基础上进一步验证诊断，如确认诊断是否与活检诊断吻合，进而是肿瘤的分型、分级、累及范围、分期、相关部位的受累情况，最终完成一个完整的病理报告，作为临床进一步治疗的依据，也作为预后判断的重要参考。阅片诊断的过程，与其说是要求学生参与病理诊断，不如说是通过病理诊断的实践去复习专业知识，更重要的是通过具体内容的学习培养学习方法，训练思维方式，提升学习能力。基于这个目标，我们不要求学生诊断的数量，而是要求认真透彻地去完成一个病例，然后再从效率的角度考虑完成的数量。给学生列出阅片诊断的步骤：阅读、收集病史资料→阅读、整理取材记录→对病例有大致判断，然后才进入阅片。阅片之后要叙述镜下所见再写出病理报告，这经过了将想法变成文字的表达过程，也是表达能力的一个应用和训练过程。表达是交流和表现自己的重要手段，取材过程对标本的口述属于口语表达的训练，与日常说话不同，这种口语要简洁并富有逻辑，显微镜阅片的描述比取材更深入、细致，更富于逻辑，如细胞大小、形态、颜色、排列方式、生长方式，肿瘤组织的结构、与周边正常组织的关系等等，叙述过程中构建诊断思路，然后综合取材和显微镜下观察所见，做出病理诊断。最后，将取材、显微镜下所见作为诊断必须，合并辅助条件中的信息形成诊断依据。通过取材和诊断，完成一个病例的病理诊断，此过程贯穿了正常解剖、病理解剖、组织学、病理学的复习和学习，在这些知识的融会贯通中，学生应用了联系的、对应的、变化发展的思维方法，训练了逻辑思维能力、表达能力和归纳总结能力，最终提升了学习能力。
2.4 接诊窗口的轮转
每个学生都有两周时间在科室接待岗，接收患者送来的会诊材料、阅读送检单，与患者做相应的交流，告知患者什么时候可以取报告，解释为何需要等待，为何需要做免疫组化甚至分子检测协助诊断，并解释收费依据。这些过程加深了学生对病理的认识，并锻炼了与患者交流的能力，知道病理诊断还需要许多繁杂事务辅助，且同样需要认真和耐心。
3 考核及效果
实习结束前要进行考核，包括取材的考核和阅片的考核，均有考核成绩并告知成绩的构成，扣分的依据，成绩作为实习成绩记录在实习手册上。每年两期、每期5～6个实习生，我们让学生填写调查表，项目包括对病理的了解、责任感、知识获取、操作能力、逻辑思维能力、表达和交流能力、对老师的满意度、对科室的满意度，90%的学生交卷让我们感到欣慰，总体获得较好的正向答卷。然后给学生举行欢送会，要求每个学生都发言，实习后学生最明显的变化是自信的提升，自我价值感增加，比之前更有信心走向未来。
4 结语
在几年的实习带教中，我们有计划、有策略，制定具体的教学方案，在科室每月一次质控会中纳入带教总结，检查带教工作的实施和效果并改进，最终取得良好效果。在初步探索阶段，有些工作尚有不足;例如与实习生思想交流比较少，对他们思想动态了解不足，对他们对未来职业规划设想及困惑不解和交流欠缺，需要改进;其次实习生人数比较少，数据量比较少，对照性教学难以进行。整改措施：每季度组织一次座谈会，以轻松的方式与实习生沟通;也可每月针对实习生工作情况或日常行为变化来选择实习生一对一的交流，了解实习生思想动态及诉求。另外，因实習生少，我们更需要详细记录每批次实习生的各项数据指标，为今后的对照性教学提供更充分的依据。
参 考 文 献
[1] ?赵娟.网络微时代背景下“00后”大学生社会责任感培育问题探究[J].艺术科技，2019，32（11）：3-4，6.
[2] ?李斌，马红宇.习惯研究的现状与展望[J].心理科学，2012，35（3）：745-753.
[3] ?VERPLANKEN B.BEYOND FREQUENCY：habit as mental construct[J].Br J Soc Psychol，2006，45（Pt3）：639-656.
（收稿日期：2019-11-18 修回日期：2020-06-02）
（编辑：梁明佩）
