内镜下鼻骨骨折复位联合鼻中隔成形术对鼻通气功能及美学效果的影响研究
钟玲
[摘要]目的：探討内镜下鼻骨骨折复位联合鼻中隔成形术对鼻通气功能及美学效果的影响，为鼻骨骨折的治疗提供参考。方法：选取行手术治疗的鼻骨骨折患者80例，随机分为对照组与观察组，每组40例，分别行内镜下鼻骨骨折复位联合鼻中隔矫正术及内镜下鼻骨骨折复位联合鼻中隔成形术治疗，观察术前及术后6个月时的鼻腔通气功能变化及鼻部外形美学效果。结果：两组术前鼻腔通气评分、鼻腔容积、鼻腔最小横截面积、鼻腔呼气吸气阻力比较差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后均较术前明显改善，且观察组术后6个月改善程度优于对照组，差异有统计学意义（P0.05），两组术后6个月较术前明显改善（P0.05）。对照组治疗优良率为87.50%，观察组为95.00%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：内镜下鼻骨骨折复位术结合鼻中隔成形术治疗鼻骨骨折伴鼻中隔骨折改善鼻通气功能更为明显，疗效及美学效果与联合鼻中隔矫正术相当。
[关键词]鼻骨骨折;鼻内镜;鼻骨骨折复位术;鼻中隔成形术;鼻中隔矫正术;鼻通气功能;美学效果
Abstract： Objective? To investigate effect on the influence of nasal ventilation function and aesthetic in endoscopic reduction of nasal bone fracture with septoplasty， to provide reference for the treatment of nasal fracture. Methods The 80 cases of nasal bone fracture were treated by operation，randomly divided into the control group and the observation group， each group of 40 cases， endoscopic reduction of nasal bone fracture combined with nasal septal correction and endoscopic reduction of nasal bone fracture combined with nasal septoplasty were performed respectively. The changes of nasal ventilation function and the aesthetic effect of nasal shape before and 6 months after operation were observed. Results? Preoperative VAS score of nasal ventilation， nasal volume， nasal minimum cross-sectional area， nasal expiratory and inspiratory resistance， there was no statistically significant difference between the two groups （P>0.05）. Both groups improved significantly after operation， and the improvement degree of the observation group were better than those of the control group， the differences were statistically significant （P0.05）. Six months after the operation， the two groups were significantly improved compared with that before the operation （P0.05）. The excellent and good rate of the control group was 87.50%， and that of the observation group was 95.00%， there was no statistically significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion? The improvement of nasal ventilation function is more obvious in endoscopic reduction of nasal bone fracture with septoplasty，the therapeutic effect and aesthetic effect are equivalent to the combined nasal septum correction.
Key words： nasal bone fracture; nasal endoscopy; reduction for nasal fracture; septoplasty; nasal septum correction; nasal ventilation function; aesthetic effect
鼻骨骨折是临床常见的面部骨折，常合并有鼻中隔骨折及鼻中隔偏曲[1-2]，如不治疗，会影响到面部美容及鼻腔通气功能，引起患者生活质量的下降。目前，手术是鼻骨骨折的主要治疗方法，内镜下鼻骨骨折复位术可恢复鼻骨解剖功能，面部外形恢复正常，但是如患者同时合并鼻中隔偏曲，单纯的鼻骨骨折复位术后鼻中隔偏曲往往恢复不明显，患者容易出现术后鼻腔通气功能恢复不佳、鼻腔粘连及继发性鼻窦炎等术后并发症，严重时甚至于还需要再次采取手术治疗。临床报道显示[3-5]，对鼻骨骨折患者，明确骨折后在内镜下进行鼻骨骨折复位联合鼻中隔成形术治疗，相对更有利于患者鼻腔通气功能的改善。因此，笔者医院近年来对收治的鼻骨骨折患者采取内镜下鼻骨骨折复位联合鼻中隔成形术进行治疗，旨在探讨内镜下鼻骨骨折复位联合鼻中隔成形术对鼻通气功能及美学效果的影响，为鼻骨骨折的临床治疗提供参考，现将相关研究结果报道如下。
1? 资料和方法
1.1 一般资料：选取2015年1月-2019年1月在笔者医院住院拟行手术治疗的鼻骨骨折患者80例为研究对象，纳入标准：①患者均经过X线、CT、鼻内镜等检查明确为鼻骨骨折，同时伴有鼻中隔偏曲;②外伤性鼻骨骨折;③伤后30d内;④无手术禁忌证。排除标准：①其他疾病引起的鼻骨骨折;②妊娠期哺乳期女性。将患者随机分为对照组与观察组，每组40例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究患者知情同意，簽署知情同意书，通过医院伦理委员会审核通过。
1.2 方法：两组患者均采取经口气管插管全身麻醉下手术，均为择期手术，在术前给予抗菌药物预防应用3～5d，给予盐酸羟甲唑啉喷鼻，收敛鼻腔顶部黏膜，2次/d，如患者合并有高血压及糖尿病等，控制血压及血糖在正常水平。签署术前知情同意书及手术知情同意书。手术所用鼻内镜为采用德国STORZ鼻内镜成像系统。
1.2.1 对照组：行内镜下鼻骨骨折复位术联合鼻中隔矫正术。内镜下鼻骨骨折复位术：在内镜辅助直视下在鼻腔内使用浸有0.1%肾上腺素3ml+1%丁卡因30ml的棉片做表面麻醉及收缩鼻腔黏膜，然后内镜下先观察鼻腔解剖学结构，对鼻骨骨折及塌陷部位等进一步核实及明确，使用鼻骨复位器实施鼻骨骨折复位。鼻中隔矫正术：在鼻骨骨折复位完成后，在鼻前庭交界皮肤黏膜位置做C字形入路，切开黏膜、软骨、黏软骨膜，同时切口延伸至鼻底，暴露鼻中隔软骨，剥离偏曲的鼻中隔软骨，平行原切口后约2mm切透软骨至对侧软骨膜下，同法暴露另一侧鼻腔鼻中隔偏曲位置，去除偏曲软骨及骨质，复位黏软骨膜，使得鼻中隔居中，如伴有下鼻甲肥大可同时行下鼻甲骨折外移术，术后两侧鼻腔填塞膨胀海绵。术后常规给予抗菌药物3d。
1.2.2 观察组：行内镜下鼻骨骨折复位联合鼻中隔成形术治疗。内镜下鼻骨骨折复位术操作同对照组。鼻中隔成形术：切口入路同矫正术，手术剥离暴露上颌骨鼻嵴、犁骨、鼻中隔软骨、筛骨垂直板，钝性分离各骨连接部位，游离鼻中隔软骨后、下缘，鼻中隔软骨下缘从下向上切除0.3～0.5cm，筛骨垂直板从前向后咬除大约0.5cm，如上颌骨鼻嵴、梨骨有弯曲可单独咬除弯曲处软骨大约0.5cm。如合并下鼻甲肥大，可同时行左右，同时处理下鼻下鼻甲骨折外移术，术后两侧鼻腔填塞膨胀海绵。术后常规给予抗菌药物3d。
1.3 观察指标：术后定期随访，观察术前及术后6个月时的鼻腔通气功能变化及鼻部外形美学效果，观察术后有无发生鼻腔粘连、继发性鼻窦炎等并发症。鼻腔通气功能采用视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）、鼻腔容积、鼻腔最小横截面积、鼻腔呼气吸气阻力进行评价，VAS评分采取逐级评分[6]，10分为通气良好，0分为完全无法通气，鼻腔容积、鼻腔最小横截面积、鼻腔呼气吸气阻力采用GM Instruments公司的NR6 Rhinomanometer鼻测压仪及AI Acoustic Rhinomter鼻声反射仪及测定。鼻部外形美学效果评价采取VAS评价，最为满意为10分，最不满意为0分。
1.4 疗效判断标准[7]：术后鼻梁平直，两侧鼻翼及鼻背对称，鼻腔通气良好，为优;术后鼻梁基本平直，两侧鼻翼及鼻背基本对称，与治疗前比较鼻腔通气明显改善，为良;术后鼻部症状未见明显改善甚或加重，存在鼻腔通气不畅情况，为差。
1.5 统计学分析：数据采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计数资料以百分数表示进行卡方检验或精确概率法，计量资料以均数±标准差（x?±s）表示进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2? 结果
2.1 两组手术前后鼻腔通气功能变化情况比较：两组术前鼻腔通气VAS评分、鼻腔容积、鼻腔最小横截面积、鼻腔呼气吸气阻力比较差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后较术前均明显改善（对照组t=10.490、5.061、3.858、8.805，观察组t=14.287、8.006、5.854、9.327，均P<0.001），且观察组术后改善程度优于对照组，差异有统计学意义（t=2.554、2.159、2.159、3.390，P=0.034、0.023、0.023、0.007），见表2。
2.2 两组手术前后鼻部美学效果比较：两组术前鼻部美学效果VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后较术前明显改善，差异有统计学意义（对照组t=11.061，观察组t=11.318，P0.05）。 见表3。
2.3 两组疗效及术后并发症发生情况比较：对照组治疗优良率为87.50%，观察组为95.00%，组间比较差异无统计学意义（χ2=1.409，P=0.235），见表4。两组术后均未出现鼻腔粘连、继发性鼻窦炎等并发症。典型病例手术前后内镜图片资料见图1～2。
3? 讨论
外鼻解剖上是由软骨性骨锥、骨性鼻锥、软组织区和鼻小叶组成，外鼻由于有软骨支架弹性较大，因此在一般的外力作用下由于弹性作用可恢复外形，不会出现骨折及畸形，但是如外力作用较大，会引起骨性组织损伤，导致骨折发生。鼻腔的功能是美观和呼吸功能，呼吸功能是鼻腔的最重要的功能，鼻中隔软骨的前下端、鼻腔的前端梨状孔底部、鼻外侧软骨前端等组织是影响鼻腔阻力的主要组织结构[8-10]，而鼻骨骨折发生后会明显影响到鼻腔的结构，导致鼻腔阻力增大，影响到鼻腔功能。
鼻骨骨折多会同时伴有鼻中隔偏曲的发生，如单纯行鼻骨骨折复位治疗，鼻中隔偏曲无法得到纠正，因此术后鼻腔通气功能虽然会得到恢复，但是仍然会出现术后鼻腔通气功能下降。为了改善鼻骨骨折术后通气功能，一般在行鼻骨骨复位术的同时还会建议行鼻中隔手术[11-12]，一般建议先行鼻骨骨折复位，二期行鼻中隔矫正术或成形术，但是如鼻中隔偏曲严重，一期行鼻骨骨折复位术后患者通气功能改善不明显，加之二期手术也会增加患者心理负担，因此，大多数患者心理上也不能接受，而且随着临床研究的深入，研究显示在行鼻骨骨折复位同时行鼻中隔手术，也能起到良好的治疗效果[13-16]，同时还能降低术后继发性鼻窦炎等并发症的发生，因此同期手术是可行的。目前，传统的鼻中隔矫治手术可治疗鼻中隔偏曲，但是术中需要去除大部分的鼻中隔骨性支架，术后可能发生鼻中隔黏膜松弛，引起鼻背变宽等问题，影响术后美观。鼻中隔成形术，相对避免了切除软骨等步骤，降低了手术的难度，小部分的去除软骨，但是保留了大部分的软骨，可减少术后鼻中隔发育过程中的互相挤压，减少了术后鼻腔内部张力，保留住了鼻中隔骨性支架，相对术后发生塌陷的风险性较低。临床报道显示[17-19]，对外伤性鼻骨骨折患者，采取内镜下鼻骨骨折复位联合鼻中隔成形术治疗，内镜直视下手术，操作更为准确，手术创伤性也较小，手术成功率高，术后效果高。本研究对内镜下鼻骨骨折复位联合鼻中隔成形術对鼻通气功能及美学效果的影响进行了研究，结果显示，患者术后鼻腔通气VAS评分、鼻腔容积、鼻腔最小横截面积、鼻腔呼气吸气阻力术后较术前明显改善，且观察组术后改善程度优于对照组，说明联合鼻中隔成形术对于改善鼻腔通气功能效果更佳。两组患者鼻部美学效果均术后较术前明显改善，对照组治疗优良率为87.50%，观察组为95.00%，但是组间比较差异无统计学意义，说明两种治疗方法在美学效果上和整体治疗疗效均相当，两种治疗方法均对于鼻骨骨折是有效的。
[参考文献]
[1]路莉，张少强.鼻骨骨折合并鼻中隔脱位与骨折的内镜治疗[J].中? ?国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2016，22（5）：403-404.
[2]李爱霞.优质护理干预对鼻中隔偏曲合并下鼻骨骨折患者预后的影响研究[J].中国美容医学，2018，27（1）：130-132.
[3]Andrades P，Pereira N，Borel C，et al.A new approach to nasoseptal fractures： Submucosal endoscopically assisted septoplasty and closed nasal reduction[J].J Craniomaxillofac Surg，2016，44（10）：1635-1640.
[4]Younes A，Elzayat S.The role of septoplasty in the management of nasal septum fracture： a randomized quality of life study[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2016，45（11）：1430-1434.
[5]Qian XF，Chen JL，Wang YJ，et al.Endoscopic septoplasty combined with nasal bone reduction for the treatment of nasal bone fracture complicated with nasal septum deviation[J].J Clin Otorhinolaryng Head Neck Surg，2016，30（16）：1319-1321.
[6]Altenburg J，Wortel K，de Graaff CS，et al.Validation of a visual analogue score （LRTI-VAS） in non-CF bronchiectasis[J].Clin Respir J，2016，10（2）：168-175.
[7]葛洪醒，邹馥蔓.鼻中隔矫正加鼻骨折整复术治疗外伤性鼻骨伴鼻中隔骨折[J].中国美容医学，2016，25（7）：37-39.
[8]谢立锋，朱丽，鲁兆毅，等.鼻内镜下鼻外形与鼻腔功能I期重建疗效分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016，30（16）：1275-1279.
[9]Pinkham M，Burgess R，Mündel T，et al.Nasal high flow reduces minute ventilation during sleep through a decrease of carbon dioxide rebreathing[J].J Appl Physiol，2019，126（4）：863-869.
[10]周鹏，苏开明.功能性鼻整形解剖学基础及进展[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2018，32（1）：37-41.
[11]林雯超.鼻骨骨折的诊治进展[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2015，23（4）：313-316.
[12]陈骥，王珮华.鼻骨骨折的诊治进展[J].中国药物与临床，2016，16（12）：1775-1777.
[13]Lu GN，Humphrey CD，Kriet JD.Correction of nasal fractures[J].Facial Plast Surg Clin，2017，25（4）：537-546.
[14]郑顺昌，侯军才，程琳.鼻骨骨折与鼻中隔偏曲同期手术的可行性及处理技巧[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2016，22（6）：502-503.
[15]丁建军.鼻内镜下鼻骨骨折复位加鼻中隔创伤的同期处理可行性[J].浙江创伤外科，2017，22（5）：948-949.
[16]蔡燕文，黎柱培，钱志君.I期联合手术治疗外伤性鼻骨骨折鼻中隔偏曲的临床观察[J].临床医学工程，2017，24（10）：1415-1416.
[17]Procacci P，Trevisiol L，Nocini PF，et al.Modified technique for endoscopic endonasal reduction of medial orbital wall fracture using an absorbable packing[J].Oral Maxillofac Surg，2017，21（1）：91-98.
[18]Kim JY，Jung TY，Kwon JH.A comparison of endoscopic reduction for medial blowout fractures using a bioresorbable panel and silastic sheet[J].J Craniofac Surg，2019，30（2）：e160-e163.
[19]王超.鼻内镜下鼻骨复位的临床疗效分析[J].中国现代药物应用，2016，10（3）：44-46.
