渐进式早期康复训练干预对急性脑梗死患者生活质量的影响
李静蹈 林桦 张燕燕 谢兴 颜秋媚
【摘要】 目的 探索漸进式早期康复训练改善急性脑梗死患者负性情绪及日常生活能力和生活质量的效果。
方法 选取2018年1月至2020年1月在南宁市第一人民医院住院治疗的60例急性脑梗死患者作为研究对象，根据随机数字表将患者随机分为两组，观察组和对照组各30例。两组均予常规治疗，对照组采用常规护理方法，观察组在对照组基础上实施渐进式早期康复训练干预，观察两组患者焦虑自评量表（SAS）评分、入院日（干预前）和3个月时（干预后）日常生活能力MBI指数评分及生活质量（GQOL-74）评分。
结果 干预前两组SAS评分差异无统计学意义（P>0.05）;干预后两组SAS评分均显著改善（P<0.01），观察组SAS评分改善更明显（P0.05）;干预后两组MBI指数评分均显著改善（P<0.01），观察组MBI指数评分改善更明显（P0.05）;干预后观察组GQOL-74评分中生理功能、物质生活、心理状况及社会关系评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或0.01）。
结论 渐进式早期康复训练能改善急性脑梗死患者焦虑情绪，提高日常生活能力及生活质量，减轻家庭和社会负担。
【关键词】 急性脑梗死;渐进式早期康复训练;日常生活能力;生活质量
中图分类号：R473.74 ? 文献标志码：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.05.005
【Abstract】 Objective To explore the effect of progressive early rehabilitation training on improving negative emotions， ability of daily living and quality of life in patients with acute cerebral infarction.
Methods From January 2018 to January 2020， 60 patients with acute cerebral infarction who were hospitalized in the First People's Hospital of Nanning were selected as research objects. All patients were divided into observation group and control group according to random number table， with 30 cases in each group. Both groups were treated with conventional treatment. The control group were given conventional nursing methods， and the observation group were given progressive early rehabilitation training intervention on the basis of the control group. And then， self-rating anxiety scale （SAS） scores as well as MBI scores of activity of daily living and generic quality of life inventory-74 （GQOL-74） scores on admission date （before intervention） and the 3rd month （after the intervention） were observed between the two groups.
Results There was no statistically significant difference in SAS scores between the two groups before intervention （P > 0.05）; after intervention， the SAS scores of the two groups significantly improved （P < 0.01）， and that of the observation group improved more significantly （P 0.05）; after intervention， the MBI scores of the two groups significantly improved （P < 0.01）， and the improvement in the observation group was more obvious （P 0.05）; after intervention， the scores of physiological function， material life， psychological status and social relations of GQOL-74 scores in the observation group were higher than those in the control group， and difference was statistically significant （P < 0.05 or 0.01）.
Conclusion Progressive early rehabilitation training can improve the anxiety of patients with acute cerebral infarction， improve the ability of daily living and the quality of life， and reduce the burden on both family and society.
【Key words】 acute cerebral infarction; progressive early rehabilitation training; ADL; quality of life
急性脑梗死是由诸多原因所致脑部血液供应障碍，可使脑部神经发生不可逆转损伤;具有突然发病、致残率高等特点。多在睡眠或者安静状态下发病且病情发展1～2天内达到高峰[1]。中老年人是急性脑梗死高发人群。急性脑梗死尚缺乏有效的治疗手段，致残率和并发症发生率仍较高[2]，致使患者日常生活自理能力严重下降，不仅给家庭及社会带来一定负担，还会导致患者出现不同程度心理障碍，从而影响康复训练，不利于相关功能恢复[3～4]。如何提高急性脑梗死患者功能康复是当前关注的热点话题。本研究将渐进式早期康复训练联合心理干预应用于急性脑梗死患者效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择2018年1月至2020年1月在我院神经二区住院的急性脑梗死患者60例，男42例，女18例，年龄45～76岁。采用随机数字表将60例患者分为两组，观察组和对照组各30例。两组患者在性别、年龄、病程、病情程度、神经功能受损程度、脑梗死部位和合并基础疾病等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入和排除标准
纳入标准：①发病48小时内急性偏瘫，经CT或MRI确诊为急性脑梗死;②年龄45～76岁;③首次发病入院;④小学以上文化程度。排除标准：①合并严重心、肝、肾疾病;②既往有精神疾病史或家族史。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者入组前均向患者及家属告知研究的目的及意义，并签署知情同意书。
1.3 护理方法
1.3.1 对照组
采用常規护理，入院时护士评估患者病情和护理问题，向患者及家属讲述脑卒中患者日常护理注意事项。常规护理包括早期康复训练、心理干预、常规健康宣教、遵医嘱服药、饮食指导等措施。常规早期康复训练，包括鼓励并指导患者进行自我锻炼如定时翻身等。责任护士初步评估患者文化程度、年龄、心理状况及对疾病认知。住院期间遵医嘱提供相应护理措施，观察治疗过程不良反应情况。
1.3.2 观察组
（1）成立脑梗死渐进式康复课题小组。课题小组共10人，包括神经内科医生3名、工龄≥6年且职称为护师及以上的护士4名、营养治疗师1名、心理咨询师1名和康复治疗师1名。组员均通过培训，掌握急性脑梗死患者渐进式康复训练方法、具体康复要求、专业照护技能及理论并经考核，成绩合格方能参与干预研究。课题组组长全面负责此项研究计划的实施及安排，与主治医师每日共同查房，对患者的康复护理计划进行审核，包括干预过程中可能出现的意外事件的预防与处置。（2）渐进式早期康复训练计划。患者入住神经内科病区6 h后，由渐进式康复小组制订渐进式活动训练方案及每天评价患者的活动能力的计划。由医生进行病情评估，责任护士评估患者肌力，康复治疗师随时评估和设计康复训练强度与周期，护士执行活动计划、监护、处置和记录及资料收集等工作。具体步骤：①四肢按摩。患者进入病区抢救结束后即可按摩四肢，康复治疗师按照肢体近端到远端再到近端的顺序进行反复按摩;鼓励患者主动运动，必要时协助患者做被动运动。按摩力度先轻后重，由浅及深， 由慢而快， 2～3次/d， 30 min/次。②运动康复训练。运动康复训练遵循被动运动-辅助主动运动-主动运动原则。急性期患者接受被动运动，被动运动包含肩关节的屈伸、内外旋、内外展运动;直臂上举前伸运动，肘关节的屈伸运动，腕、指关节背屈活动。患者病情稳定期接受辅助主动运动，辅助主动运动包含协助患者做肩关节的内收与外展运动，肘关节的屈曲与伸直运动，前臂的旋前旋后动作，腕关节的旋前旋后，手指的屈伸及手指精细功能的训练。患者康复期接受主动运动，主动运动项目与急性期和稳定期一致，逐渐增加运动强度，直至每日2～3次，30 min/次。③心理支持。心理咨询师对患者进行心理评估，先用诚恳的态度关心患者，耐心倾听其倾诉，找出患者产生不良情绪的原因，制订出适合的心理干预策略，增加与患者情感交流的时间，培养患者的乐观态度;再定期为患者及家属讲解疾病发生发展、预后、治疗等知识。随之通过成功案例展示、现身说法、注意力转移等帮助患者树立信心，缓解不良情绪。
1.4 观察指标
1.4.1 日常生活活动能力
采取住院期间观察、病人出院后门诊随访或上门随访的方式，日常生活活动能力（ADL）评定采用Barthel指数评分（modified barthel index，MBI）[5]分别于入院日（干预前）和3个月时（干预后）测评患者的日常生活活动能力MBI指数评分，包括进食、如厕、梳饰、洗澡、更衣、转移、行走、上下楼梯、小便控制、大便控制10项共100分。得分越高，日常活动能力越好。
1.4.2 心理状况评价
焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评分[6]评定患者焦虑症状及其严重程度，包含20个项目，采取Likert 4级评分法，从1～4分分别代表从“没有或很少时间”到“绝大部分或所有时间”。所有项目得分之和再乘1.25取整数得到标准分，正常标准分为50分;轻度焦虑50～59分;中度焦虑60～69分;69分以上重度焦虑。
1.4.3 生活质量评价
生活质量量表（GQOL-74）[7]包括物质生活（10个条目）、社会功能 （20个条目）、心理功能（20个条目）、躯体功能（20个条目）及总体生活质量（4个条目）共74个条目。每个条目以1～5分计分，物质生活、社会功能、心理功能、躯体功能及总体生活质量评分最终均以百分制换算，分数越高，说明患者生活质量越好。
1.5 评定方法
患者入院日由责任护士对两组患者评估日常生活活动能力MBI指数评分，对两组患者SAS和GQOL-74进行问卷调查。患者日常生活活动能力由责任护士评估，患者焦虑状态等负性情绪由课题组心理咨询师统一评估。患者干预后不同时期生活质量由课题组健康管理师评估。
1.6 统计学方法
采用SPSS 25.0软件进行数据处理，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对样本均数t检验，组间比较采用两独立样本均数t检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。
2 结 ?果
2.1 两组SAS评分的比较
干预前两组SAS评分差异无统计学意义（P>0.05）;干预后两组SAS评分均显著改善（P<0.01），观察组SAS评分改善更明显（P<0.01）。见表1。
2.2 两组患者MBI指数评分的比较
干预前两组MBI指数评分差异无统计学意义（P>0.05）;干预后两组MBI指数评分均显著改善（P<0.01），观察组MBI指数评分改善更明显（P<0.01）。见表2。
2.3 两组患者生活质量评分比较
两组干预前GQOL-74评分差异无统计学意义（P>0.05）;干预后观察组GQOL-74评分中生理功能、物质生活、心理状况及社会关系评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或0.01）。见表3。
3 讨 ?论
3.1 改善急性脑梗死患者的焦虑情绪
既往观点认为急性脑梗死应尽可能卧床静养，但大量的临床研究和护理实践发现卧床静养康复效果远不如早期康复训练[8]。随着急性脑梗死早期康复训练研究的深入，渐进式康复训练较传统早期康复训练更易被患者和家属接受，对改善患者疾病结局效果更优[9]。急性脑梗死患者焦虑情绪普遍存在，但常规的心理干预患者很难接受，其原因与急性期患者关注的焦点为脑出血疾病结局有关。渐进式早期康复心理干预急性脑梗死患者更易被接受，层层深入诱导，针对患者焦虑源头制订个性化措施，进而缓解患者焦虑等负性情绪，从而提高患者战胜疾病的信心，促进患者治疗效果，提高生活质量[10～11]。
3.2 改善急性脑梗死患者日常生活活动能力
因高级中枢神经系统受损，急性脑梗死患者常出现肢体运动功能障碍，患者独立生活能力不足，生活质量低下[12]。急性期脑梗死患者无法独立完成康复训练，采取被动运动训练可刺激运动通路上神经元，增强其兴奋性、激活正常运动输出。渐进式康复功能训练反馈刺激下，中枢神经系统激活运动皮质至前角细胞的新通道，替代原有受损的神经功能，进而提升患者肢体运动能力[13]。给予脑梗死偏瘫患者渐进式早期康复护理，不但有效防止肌肉萎缩与关节僵直，而且能有效降低患者神经功能缺损程度，从而降低致残率，减少后遗症，对其平衡、肢体运动方面功能恢复均颇为有益，有助于提高其日常生活能力[14]。本研究观察组实施康复训练可帮助急性脑梗死患者恢复相关肢体功能，提高活动强度，进而提高日常生活自理能力。
3.3 改善急性脑梗死患者生活质量
患者在脑梗死疾病早期尽快进行康复训练，可以促进大脑功能的恢复。早期肢体康复训练能激活运动感受器，诱导神经元刺激传入活动、大脑皮层，进而加快大脑皮层神经功能重塑[15]。渐进式心理护理干预使患者可缓慢接受脑梗死疾病带来的心理创伤;层层深入的心理干预策略更易打开患者心理困扰，逐步消除患者焦虑和抑郁带来的负性情绪[16]。渐进式早期康复训练更符合急性期脑梗死患者运动神经元康复需求，由被动到主动的康复训练对重塑大脑运动神经细胞有促进作用。渐进式早期康复训练通过渐进地、综合地应用康复训练手段，可使脑梗死后遗症患者已经丧失的功能最大限度地得到恢复和重建，使身体、心理、社会能力获得尽可能的恢复，降低继发性残疾的可能性，促使患者得以重返家庭、回归社会。
综上所述，渐进式早期康复训练干预可激活急性脑梗死患者身体残余功能和潜在功能;更符合急性脑出血患者康复训练规律。此外，由评估-倾听-干预渐进式早期康复心理干预可改善患者焦虑等负性情绪，增加功能训练依从性，最终提高日常生活活动能力和生活质量，减轻家庭和社会负担。
参 考 文 献
[1]何奕涛，邢英琦，郭毅.超声辅助急性脑梗死治疗的研究新进展[J].中风与神经疾病杂志，2011，28（9）：856-858.
[2]阮征，刘芳.协同护理对脑卒中患者照顾者负担影响的调查分析[J].护士进修杂志，2015，30（20）：1892-1895.
[3]赵永红.早期护理干预联合综合康复训练对儿童自闭症的临床效果观察[J].国际护理学杂志，2019，38（14）：2118-2120，2182.
[4]谢小兰，何香芝，朱燕珍. 康复训练联合心理干预对痴呆患者认知功能和精神行为的影响[J]. 国际护理学杂志，2017，36（24）：3396-3398.
[5]谢德利.现代康复护理[M].北京：科学献出版社， 2001：38-39.
[6]胡永琼，邓云霞.出院计划在慢性心力衰竭患者护理中的应用及效果评价[J].中国护理管理，2016，16（4）：531-534.
[7]FITZMORRIS P，SHOREIBAH M，ANAND B S，et al.Management of hepatocellular carcinoma[J].J Cancer Res Clin Oncol，2015，141（5）：861-876.
[8]周在霞，張学娥，岳丽华，等.高血压合并脑梗死偏瘫患者早期康复健康管理与护理[J].中国实用护理杂志，2020，36（6）：419-423.
[9]李慧萍，王息兰，鲍玉新.早期渐进式康复护理指导配合心理干预对脑梗死患者神经功能及自我管理能力的影响[J].护理实践与研究，2018，15（24）：1-4.
[10]林海清.渐进式放松疗法对老年哮喘病人呼吸功能及负性情绪的影响[J].全科护理，2017，15（16）：1985-1986.
[11]张余.渐进式护理干预对老年患者子宫全切术后康复疗效的影响[J].中国实用护理杂志，2015（21）：1595-1598.
[12]崔振平.早期康复训练对急性脑梗死患者血清NGF、NSE、BDNF及运动功能的影响[J].海南医学院学报，2017，23（5）：593-595.
[13]黄筱青.急性脑梗死静脉溶栓病人早期康复的效果观察[J].全科护理，2017，15（22）：2746-2748.
[14]鲁俊玲.脑卒中偏瘫患者实施早期康复护理干预对其肢体功能恢复的影响[J].中国妇幼健康研究，2017，28（S3）：256-257.
[15]盛素琴，宋振华.康复护理干预对脑梗死后病人日常生活活动能力和认知功能的影响[J].护理研究，2017，31（18）：2288-2290.
[16]王清，沈小芳.超早期活动对急性脑卒中病人负性情绪的影响[J].护理研究，2016，30（26）：3273-3275.
（收稿日期：2021-01-01 修回日期：2021-04-08）
（编辑：梁明佩）
