改良Hamra下睑袋整复术矫治下睑袋松垂伴泪槽沟畸形效果分析
李风岚 钟祖斌
[摘要]目的：探究改良Hamra瞼袋整复术矫治下睑袋松垂伴泪槽沟畸形的效果，及对泪槽沟结构重建的影响。方法：回顾性选取笔者医院收治的行改良Hamra睑袋整复术的下睑袋松垂伴泪槽沟畸形患者80例。根据Hirmand法对泪槽畸形程度进行分型，分为Ⅰ型34例，Ⅱ型46例。通过泪槽沟畸形等级量表（Tear trough rating scale，TTRS）及满意度调查评价泪槽结构的恢复及手术效果。结果：与术前相比，术后1、3、6个月TTRS评分明显下降，差异有统计学意义（P0.05）。Ⅰ型、Ⅱ型患者满意度分别为100.00%、86.96%，两型之间比较差异无统计学意义（P>0.05）。Ⅰ型患者术后修复效果良好。Ⅱ型患者中6例效果欠佳;5例下眼睑袋修复效果满意，但是泪槽畸形改善不明显，恢复为Ⅰ型状态，术后效果较满意;3例下眼睑及泪槽畸形全部复发，给予改良Hamra术，效果满意;其余32例术后修复效果满意。结论：改良Hamra睑袋整复术在下睑袋伴泪槽沟畸形患者治疗中取得较好的临床疗效，且促进患者泪槽解剖结构畸形的恢复，值得临床推广应用。
[关键词]下睑袋;泪槽沟畸形;改良Hamra睑袋整复术;泪槽解剖结构
[中图分类号]R622 ? ?[文献标志码]A ? ?[文章编号]1008-6455（2019）12-0046-03
Analysis of the Effect of Modified Hamra Blepharoplasty in the Treatment of Lower Eyelid Bag with Lacrimal Groove Deformity
LI Feng-lan，ZHONG Zu-bin
[Department of Ophthalmology，Jiangbei Hospital of Zhongda Hospital Affiliated to Southeast University（Nanjing Dachang Hospital），Nanjing 210044，Jiangsu，China]
Abstract： Objective ?To explore effect of modified Hamra blepharoplasty on the anatomical structure of lacrimal groove in patients with lower eyelid bag with lacrimal groove deformity. Methods ?Retrospectively selected 80 cases of lower eyelid bag with lacrimal groove deformity treated by modified Hamra blepharoplasty in our hospital. According to the degree of lacrimal groove deformity by Hirmand method， 34 cases were classified as type Ⅰ and 46 cases as type Ⅱ. The recovery of lacrimal groove structure and the effect of operation were evaluated by deformity rating scale （TTRS） and satisfaction survey. Results ?Compared with the preoperative， the TTRS scores of 1，3，6 months after operation were significantly lower， the differences were statistically significant（P0.05）. The satisfaction of type Ⅰ and type Ⅱ patients was 100.00% and 86.96%， respectively， there was no significant difference between the two types（P>0.05）. The results of type I patients were good. Among the type Ⅱ patients， 6 cases had poor effect. 5 cases had satisfactory effect of lower eyelid repair， but the improvement of lacrimal groove deformity was not obvious， which was restored to the type Ⅰ state， and the postoperative effect was more satisfactory. 3 cases had recurrence of lower eyelid and lacrimal groove deformity， which was treated with improved Hamra operation， with satisfactory effect. The rest 32 cases had satisfactory effect of postoperative repair. Conclusion ?Modified Hamra blepharoplasty has a good clinical effect in the treatment of lower eyelid bag with lacrimal groove deformity， and promotes the recovery of lacrimal groove anatomical deformity， which is worthy of clinical application.
Key words： lower eyelid bag; lacrimal groove deformity; modified Hamra blepharoplasty; lacrimal groove anatomy
泪槽是中面部老化的典型性表现之一，给人一种疲倦、衰老的外观，随着年龄的增长，泪槽畸形的发生率逐渐增高。随着人们对自我外貌美观性要求的不断提高，睑袋修复术的术式也在不断发展[1]。相关研究报道[2-3]，传统Hamra睑袋整复术手术操作复杂，且术后复发率较高，临床效果较差;改良Hamra睑袋整复术，简化了手术操作、降低组织损伤，而且可以使眶隔脂肪均匀分布，对眶区支持结构无明显影响，能更有效地填充凹陷的泪槽，获得更为满意的治疗效果。本文旨在探究改良Hamra睑袋整复术应用于下睑袋伴泪槽沟畸形患者，对其泪槽沟重建的作用。现将结果报道如下。
1 ?资料和方法
1.1 一般资料：回顾性分析2015年8月-2018年8月笔者医院收治的下睑内卷倒睫合并睑袋及泪槽沟畸形患者80例。对所有患者进行Snap试验[4]，即轻柔下拉下睑使其与眼球分离，然后松手使其恢复到正常的解剖位置，记录恢复时间，评估下睑支持结构的功能，时间在1s内为正常。根据Hirmand法[5]进行泪槽畸形程度分型，采集患者免冠正位照片，通过第三方进行评价，Ⅰ型：眶内侧凹陷，平缓地向颊部走行;Ⅱ型：眶内侧区至眶中部容量缺损，颊部中等程度容量不足;Ⅲ型：眶周自中央至两侧完全性凹陷。纳入标准：①下睑内卷倒睫合并睑袋及泪槽沟畸形者;②年龄40～79岁者;③下睑皮肤松弛者;④Snap试验≤1s者;⑤泪槽畸形程度为Ⅰ、Ⅱ型，其中本组Ⅰ型34例，Ⅱ型46例。Ⅰ型男9例，女25例;年龄45～79岁，平均（55.06±5.20）岁。Ⅱ型男7例，女39例;年龄46～79岁，平均（55.10±5.19）歲。排除标准：①全身基础情况较差不能耐受手术者;②合并心肺等严重疾病，凝血功能异常者;③妊娠及哺乳期及对相关药物过敏者;④精神异常及无法配合者。医院医学伦理委员会审核并通过本研究。
1.2 治疗方法：采取改良Hamra睑袋整复术。以2%利多卡因+1：20万肾上腺素行局部浸润麻醉后，沿设计线切开皮肤，于眼轮匝肌浅面分离下睑皮瓣，并可见眼轮匝肌;沿皮肤切口剪开眼轮匝肌，于眼轮匝肌深面用眼科剪进行分离，松解浅表肌腱膜连接的下眶缘筋膜结构，充分分离至下眶缘以下，直至见颧颊部的脂肪组织，形成皮肤-肌肉瓣后用拉钩将其向下牵拉，暴露眶隔及弓状缘;用电凝器沿弓状缘切开眶隔，释放眶隔脂肪;进一步剪开眶隔悬韧带，即眶隔脂肪纤维的固定结构，并剪开眶隔脂肪将其轻轻向下推移平铺于眶下缘10mm以内的眶骨膜上，与颧颊部脂肪相衔接，无须缝合眶隔膜;将切口下缘皮肤向外上方牵拉，嘱患者向上方注视，以准确判断并切除多余的皮肤;对下睑皮肤明显松弛者，则要设计蒂在外侧的三角形眼轮匝肌瓣，并向内上方提拉固定于眶外侧筋膜上，固定位置应视下睑松弛的程度而定。术毕彻底止血，用5-0丝线缝合眼轮匝肌切口，7-0无损伤线缝合皮肤切口。
术后48h内无菌纱布及弹力胶布适度加压包扎术区，固定脂肪位置，防止死腔形成。同时使用冰袋冷敷，减轻肿胀、瘀血和不适，但注意避免冰袋直接压迫，以免影响游离移植的脂肪成活。术后3d内高枕卧位休息，抗生素滴眼液滴眼，多坐少躺。术后2周内禁止食用辛辣食物，并告知患者术后切口可能会有血性液体渗出，勿揉眼及翻开下睑，避免活动性出血。
1.3 观察指标：通过电话回访和门诊随访，以患者自评、医生判断和第三方评价的形式，应用Sadick和Bosniako泪槽畸形等级量表（Tear trough rating scale，TTRS）[6]，于术前及术后l、3、6个月时，对患者的泪槽畸形进行评分，评价矫正效果。TTRS内容包括：①泪槽深度：即泪前嵴到泪槽最深处的距离，每1mm记1分;②色素沉着程度：无沉着为1分，轻微为2分，中等为3分，严重为4分;③颧脂肪垫下垂程度：轻微下垂为1分，中等为2分，严重为3分;④皮肤皱褶程度：轻微褶皱为1分，中等为2分，重度为3分，严重为4分。同时，术后6个月，对患者、医生和第三方进行手术效果满意度调查，分为非常满意、满意及不满意。满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。
1.4 统计学分析：上述数据应用SPSS 20.0软件分析，计量资料与计数资料分别以（x?±s）及%表示，组间比较分别采用t检验及χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 ?结果
2.1 治疗前后TTRS评分比较：与术前相比，术后1、3、6个月TTRS评分明显下降，差异有统计学意义（P0.05）。
2.2 术后6个月满意度比较：术后随访6个月，Ⅰ型、Ⅱ型患者满意度分别为100.00%、86.96%，两型间比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3 术后随访情况比较：术后随访3～10个月，Ⅰ型患者术后修复效果良好。Ⅱ型患者中6例效果欠佳;5例下睑袋修复效果满意，但是泪槽畸形改善不明显，恢复为Ⅰ型状态，术后效果较满意;3例下睑袋及泪槽畸形全部复发，给予改良Hamra术，效果满意;其余32例患者术后效果满意，下睑袋及泪槽畸形均消失，无下睑凹陷，表面平整。
3 ?讨论
睑袋使人看起来臃肿、衰老、疲乏、美观度下降，严重困扰女性患者。也有学者将睑袋进行真假性之分，假性睑袋在消除诱因后，睑袋能够消退，而真性睑袋在消除一切诱因后不能缓解，随着年龄增长，睑袋会越来越严重，需要整形手术进行干预修复[7-8]。
对于泪槽畸形较严重，且有严重的眼周皮肤松弛和眶脂脱垂的就医者，采用注射填充的方法很难纠正，需要手术矫正[9]。手术治疗中最关键的步骤是对眶隔脂肪的处理，然而因脂肪去除过多，可以出现眶下区凹陷甚至加重眶下缘的沟槽畸形[10]。因此需要根据情况调整脂肪的分布，适当去除或移植脂肪，最具代表的术式是Hamra提出的保留眶脂肪的方式以及改良的Hamra术式[11]。传统的术式是将眶隔脂肪去除，Hamra法是“保留眶隔脂肪，眶隔重置于弓状缘下方”。国内学者将Hamra法用于部分东方人的睑袋整复，并获得了较好的美容效果;但也有学者[12]认为，对睑袋眶隔脂肪严重下垂的老年患者，术中去除3～5ml的脂肪，术后不会使眼球出现明显的内陷和下降，效果良好。学者[13]将眶隔脂肪合理化释放再应用在睑袋整复术中，发现患者睑袋症状改善明显。本组80例患者术后TTRS评分与术前比较均显著降低，说明改良Hamra睑袋整复术改善泪槽畸形效果明确。本次对泪槽畸形患者进行分型只纳入Ⅰ、Ⅱ型。本组有6例Ⅱ型患者术后效果不佳，考虑原因为术中移植的脂肪体积量偏小，术式选择存在一定的失误，提示应该加强术前评估，充分了解患者下睑皮肤松弛度、泪槽畸形的严重程度以及下睑支持韧带系统的弹性、游离移植脂肪吸收率等情况后，选择合适的手术治疗方案，才能确保手术取得成功，达到最佳治疗效果。
笔者认为，在术中去除脂肪的量需要结合患者的年龄、眶区结构的变化等进行针对性处理;对于单纯的皮肤和眼轮匝肌松弛造成的睑袋，可不去除或少量去除眶隔脂肪;对于其他类型的睑袋，应根据具体情况做相应处理[14]。本次研究中采用的“眶隔膜开放式睑袋整复术”，是将牵拉脂肪的纤维打开，将眶隔脂肪平铺于下眶缘前方，既能去除睑袋又能消除泪槽畸形，获得了较好的效果[15]。此外，术中应注意对眶隔脂肪内血管进行有效止血，防止术后血肿的形成;眶隔切口无须缝合，以利于眶隔内渗血的引流。如何加强下睑支持结构，笔者的经验是：睑袋整复术是应该加强下睑支持结构，但通过解剖和病理学研究发现，当眶隔变松弛薄弱后，已不再是支持结构而是限制结构。在保证缩紧皮肤和加强肌肉的支持作用前提下，因拉紧退化薄弱的眶隔达不到加强支持结构的作用，所以，应将眶隔打开，取消其限制脂肪聚集的作用。
综上所述，改良Hamra睑袋整复术在对下睑袋松垂伴泪槽沟畸形患者治疗中取得较好的临床疗效，且促进患者泪槽解剖结构畸形的恢复，值得临床推广应用。
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[收稿日期]2019-05-09
本文引用格式：李风岚，钟祖斌.改良Hamra下睑袋整复术矫治下睑袋松垂伴泪槽沟畸形效果分析[J].中国美容医学，2019，28（12）：46-48.
