| 标题 | 路径选择—分级诊疗制度实现的关键 |
| 范文 | 李喜宁 张哲 [摘要]中共十九大提出深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。而分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容。对推进分级诊疗制度改的的主流意见进行了反思，从利益冲突角度分析分级诊疗制度推进过程产生困境的原因。提出建立分级诊疗制度应当重视建立分级诊疗的路径，理清分级诊疗改革中各分项改革之间的关系，有序稳步推进分级诊疗制度的建立。 [关键词]分级诊疗；困境与对策选择；利益冲突；路径选择 [中图分类号]R197.32 [文献标识码]A 为了优化医疗资源配置，提高医疗服务效率，解决“看病难，看病贵”的问题。2013年，十八届三中全会关于《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中提出，“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。” 2015年，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出 “到2020年，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，基本建立符合国情的分级诊疗制度 ”。在各种政策文件的指导下，一些省市相继展开了分级诊疗试点工作。要顺利推进改革，需要确切的利益相关集团的诉求，要确保各利益相关集团参与，并对不同相关利益集团的利益进行协调，减小改革的阻力。本文对分级治疗本身、推进存在的困境、利益相关集团的利益分析等方面进行探讨，找寻合理的改革路径。 1 分级诊疗的概念 分级诊疗就是按照疾病的轻重缓急以及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，做到“小病去社区，大病进医院，康复回社区”的目标，以促进医疗机构分工协作，合理利用医疗资源，并逐步实现全民基层首诊，双向转诊，上下联动，急慢分治的医疗新格局和就医新秩序。学者对分级诊疗的研究题目都是如何推进分级诊疗制度的建设、分级诊疗制度推进的困境、完善基层分级诊疗制度的思考等。大家都把分级诊疗当做解决现下的医疗体系问题的方案，希望政府主导把分级诊疗当做“制度”建立起来。制度含义是要求大家共同遵守的办事规程或行动准则，是实现某种功能和特定目标的社会组织乃至整个社会的一系列规范体系。而分级治疗不是一项制度，是良好的医疗制度运行的结果，是医疗服务体系的一种良好的服务状态。由于以建立分级诊疗制度为目标导向的改革与优化医疗资源配置为目标的改革对于政府实际的路径选择可能会有不同。根据政府的改革目标，分级诊疗应当是良好的医疗服务体系运行的结果。因此我们不能把分级诊疗当成制度来建立，从而达到分级诊疗的目的；应当以优化医疗资源配置为导向来对医疗服务体系进行改革以实现良好的就医秩序。 2 對解决改革困境对策的主流观点的思考 2.1 提高社区医疗资源配备 社区首诊的关键是基层的医疗水平。只要社区的医疗水平和三级医院的医疗水平的差距超过居民的心理预期，基层首诊就不可能大范围实现。社区医疗资源分为硬件资源（医院建筑物、病床、医疗仪器设备等）、软件资源（医生、医院的管理水平、医院和上级医院的沟通机制等）。而医疗资源的核心是医生（医生的服务水平），把医生的服务水平的提高作为硬件资源配备提高的前提。在软件资源相关的改革未见成效的情况下，尤其是高水平的医生没有下沉到社区，民众对社区首诊的信心没有建立起来之前，不能够盲目的提高硬件资源的配置，以免提高改革推进的成本从而使改革停滞。 2.2 改革医保补偿机制，引导基层首诊 医疗保险确实可以利用其经济杠杆对患者就医流向进行引导。但是医疗保险是为了防范和抵御疾病风险而建立的，用以补偿因疾病造成的经济损失的，保证居民公平的获得医疗服务和保障劳动者身心健康才是医疗保险的核心使命。医疗保险应该保持其中性，不应运用其经济杠杆对患者进行分流。在患者还未相信基层医疗机构的服务水平的情况下，医保经济杠杆作用的发挥可能会加大社会的负担。例如，民众会选择基层首诊，但目的不是为看病，而是为了取得向上级医院转诊的，若基层管理严格，可能患者还需要支付寻租成本。基层无效的诊疗成本、患者的寻租成本、患者的时间成本无疑会推动居民的看病成本和医保的负担，不仅事与愿违，民众更加的不信任会加大后期改革阻力。 2.3 对现有医疗机构的功能重新定位 根据人口、地理、交通等各种因素，适度打破行政区划，对现有医疗资源的配置进行重构，改革现有的医疗体系。由于不同级别的医疗机构资源禀赋不一样，对现有的医疗机构进行重新定位，赋予不同的医院不同的功能，并且对不同功能的医院进行专业化资源配置，发挥其特长。医疗机构重新定位、医疗资源重新整合的过程是实现分级治疗的关键步骤。 2.4 优化医疗服务人员源配置 对医疗服务机构资源按一定的标准进行重构，引导医生资源的重新分配。实施政策优惠、税收优惠、简化办事程序等方面推进社会办医（合理配置医疗资源），鼓励私人诊所的建立，弥补政府能力有限的不足，优化医生资源配置。同时，加大对医生执业资格的审查，提高私人诊所医疗水平，建立起患者对基层理疗水平的信任。 2.5 建立地区转诊和分级诊疗考核标准 分级诊疗转诊的考核标准是实现分级诊疗重要的制度安排。分级诊疗一定得是良好的医疗服务体系下民众的自愿选择，而不是行政规定，不然改革就没有达到原本的目标。当分级诊疗形成，搜集分级诊疗转诊中存在的问题。根据在分级诊疗的条件下如何提高医疗资源的使用效率，逐步的建立分级治疗的标准用于规范本地区医疗机构的转诊工作。 2.6 长期、可持续地重视分级治疗，并建立目标导向评价 机制 分级诊疗的实现过程是利益不断调整、各方不断博弈的结果。由于相关利益集团较多、牵扯范围较广，因此利益调整所需的周期越长，分级诊疗的实现不可能在短期完成成。评价分级诊疗的效果关键在于综合医疗服务提升的程度，只要有利于综合医疗服务的各种措施和方法，都应该鼓励探索和尝试。不断的对医疗服务体系改革进行效果评价不断调整，最终实现分级诊疗。 3 实现分级诊疗的医疗改革中的利益冲突 3.1 改革对医疗服务机构为代表的集团利益的调整 医疗服务体系改革对利益进行调整的时，受到影响（损失）最直接、最大的利益集团就是医疗服务机构。由于分级诊疗的实现需要对现有的患者的向各级医院的流向进行调整，因此患者给医院带来收益也跟着进行调整。 3.1.1 以大医院为代表的集团利益冲突。由于我们国家还没有放开对医疗服务的自由定价（以北京为试点，推行医药分离，减少医院收入对药品加成的依赖，在一定程度上提高了对医疗服务的定价），医院的利润主要来源于药品加成。患者的流失会触动部分二级医院和三级医院的核心利益，也会伤害医院掌权者的业绩和权利。在医院没有其他收益补充其在改革过程中的损失的情况下，三级医院和其管理层不但没有支持医疗机构资源重新配置的激励，而且会反对改革的推行，阻碍改革的推行，提高改革的成本。因此医疗服务机构的改革首先得改变对公立医院的管理层的考核机制进行改革，减小管理层对改革的阻碍。其次推行医药分离，减少医院收益对药品加成的依赖，从而降低大医院对得小病患者依赖的偏好。 3.1.2 以小医院为代表的集团利益冲突。从分级诊疗实现的结果来看，会提高现有基层医院的硬件配置和医疗服务水平，基层医院的管理层也会获得更大的权力，因此基层医院会有激励去支持改革。但是，现实是基层医院的态度也比较消极，原因是分级诊疗的条件还不具备，基层医院的医疗资源没有得到较大的改善（尤其是高水平的医疗服务人员没有流动到基层），采用行政手段把患者分流到基层医院，基层医院只会变成患者去往大医院的中转站，而没有把患者给医院带来的收益留到基层医院，基层医院在医疗服务体系中的定位没有根本性转变。因此，改革中要调动基层医院的积极性，就需要让基层医院看到真正高水平的医疗服务人员有向基层医院流动的趋势，以及对现存医疗服务人员培养制度、医生执业制度的改革推进。 3.2 患者在改革中的利益损失 3.2.1 患者就医选择改变的前提。分级诊疗作为一种良性的就业模式，其实是患者在很大程度上的自由选择。患者在长期的就医选择中已经有了“基层医院不靠谱看病就得去大医院”的普遍共识，而共识的形成是对现实（医疗服务水平的巨大差异）的一种反应。而患者就医选择的核心影响因素是医生的水平，若基层医院的优质资源没有下沉，行政手段推行的分级诊疗的结果只会使得基层医院成为患者去往大医院的中转站，提高了患者的就医成本和医保的负担，因此患者就医选择的转变是以优质医疗服务资源的下沉为前提条件的。 3.2.2 提高患者对基层医疗服务的水平的信心。由于高水平医疗服务人员的总量是有限，能够向小医院流动的资源有限，并且基层医院和大医院在争夺优质医疗服务人员的能力上不对称，这就使得高水平医生很难向基层流动。并且，基层医院的现有的医疗服务人员的能力得不到认可。为了提高患者的信心，首先需要对现有的医生执业制度进行改革，严格把控执业医生的质量，严格的执业医师考核制度有助于提高患者对医生能力的认可，减少患者对医生能力的不信任。其次，应该对医护人员培养制度进行改革，严格把控医护人员培养质量的前提下，扩大对高水平医护人员的培养数量，为基层医院首诊培养更多的人才。综合采取上述措施，提高基层医护人员的服务水平，从而提高患者对基层医疗服务的信心。 3.3 在改革中调整医生利益 基层医院里是否有让患者相信的医生是分级诊疗能否实现的关键。那么如何让高水平医生流向基层医院对于医生则成为一个关键的问题。首先，基层医院的基本待遇大于等于高水平医生在大医院工作的基本工资和其他待遇，而基层医院的医生工资是医院营收和财政补贴共同支持的，在医院营收没有变化情况下需要财政加大对基层医院的资金支持。其次，高水平医生从大医院流向基层医院，其社会地位和名望会有所下降，基层医院必须对其名望的损失进行补贴（提高工资或者其他待遇），这也是激励医生流动的方式。最后，由于基层医院的护理人员的能力和大医院还是有一定差距，医疗仪器设备的先进性以及操作医疗设备人员的专业能力也可能和大医院存在差异，因此高水平医生在大医院和基层医院诊疗的风险是不同的。提高与医生配合的相关人员的能力，以及保证硬件设施的性能是高水平医生在基层工作的基本条件。 把基层医院的医护人员送到大医院进行不断的交流，以提高基层医护人员的水平。在基层医院资源重新配置时，对原有的医护人员进行重新考核，对合格的人员继续录用，对不合格的人员进行转岗，尽管这会伤害基层医院部分人的利益，但为了提高医疗服务水平，必须推进基层医院医护人员的重新配置。 3.4 其他相关利益集团 在改革中，利益受影响的除了医疗机构、患者、医疗服务人员，还有政府、医药公司、医疗器械公司等。政府作为分级诊疗的推动者，在本篇文章政府的利益不予讨论。医药公司和医疗器械公司虽然利益受到调整，并且这些利益集团也有游说政府的能力。但是由于改革由政府推进，并且解决的是事关民生问题，因此医药公司和医疗器械公司的利益不是改革考虑的重点所在，本文也不予探讨。 4 改革的路径选择 4.1 改革路径的分析 为了实现分级诊疗，政府对医疗服务体系、医疗保障体系进行改革。在改革推进的过程中所遇到的困境和对策已经在上述第二点进行讨论，对改革中利益相关集团的利益冲突也进行了分析，找出了困境的根本原因。虽然对具体的问题有具体的对策，在实际推行改革中仍然出现很多障碍，究其根本原因，可能是改革的路径选择不正确。 由于整体改革中的各项改革之间存在条件关系（一项改革的推进需要另外一项改革的成功作为前提条件或者需要同步推进），若不遵循实际的条件关系，可能会拖延改革成功的时间或者使得民众失去对改革的信心，因此需要各项改革实施的先后进行排序。 高水平医疗服务人员的的稀缺是限制未来基层理疗服务水平提升最大的约束条件。对高水平医疗的服务人员的培养包括对现有医护人员的培训和对现有医学院对学医的学生的培养。而区分医生水平的制度需要改革，合理的区分医护人员的水平，为患者做好“守门人”。其次制定高水平医护人员向基层医院流动的激励政策，保护好医护人员的切身利益，使得高水平医护人员愿意留在基层服务。然后，在高水平医护人员向基层流动的同时对基层医疗设施进行更新改進保障医生的工作环境。 4.2 改革路径的选择 改革路径：医疗服务人员的培养制度改革—医疗服务人员执业资格考核制度改革—基层医疗服务机构管理和薪资待遇制度改革—在高水平医护人员向基层医院流动的同时，推行基层医疗设施的更新—在患者就医选择已经发生改变，对医院接受的患者的类型及数量和基层医院本应承担的任务进行分析并制定分级转诊的标准。 [参考文献] [1] 张高娃.中外分级诊疗制度比较研究[J].现代商贸工业，2016（15）：132-134. [2] 高鹏程.新医改背景下分级治疗制度研究[J].合作经济与科技2016（2）：174-175. [3] 熊先君.对分级诊疗的异见[J].中国医疗保险，2015（10）：12-14. [4] 刘洪涛.“分级诊疗”咋就“玩不转”[J].中国社会保障，2016（5）：69. [5] 顾亚明.日本分级诊疗制度及其对我国的启示[J].卫生经济研究，2015（3）：8-11. [6] 孙晓凡，陈旻洁，闻大翔，等.英、美、荷、澳、日分级治疗实践的启示[J].中国卫生质量管理，2016（5）：106-108. [7] 唐绍洪，崔垚，刘屹.分级诊疗制度关注主体的利益冲突与协调[J].中州学刊，2017（2）：70-73. |
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