| 标题 | 医院收费结算管理改革的实践探索 |
| 范文 | 陈西美 刘维连 摘要：随着医药卫生体制改革和医疗保障制度改革的深化，全国医保异地联网结算已全面实行，医院面临着各种医保签约病人越来越多，各种支付方式的结算均要实现医院HIS系统和相关医保支付系统进行结算，但在结算过程中会出现两个系统结算项目不同步的情况，造成收费结算不成功。本文通过对济南市第三人民医院收费结算窗口各项业务整合及优化服务流程的做法，探讨了优化收费窗口整体设置，实现了优化收费服务流程、节约病人排队等候时间，为病人创造了更为舒适的就诊环境，提高了工作效率并节约了人力资源成本。 关键词：收费窗口;业务整合;工作流程优化;人力资源成本 中图分类号：R197.32 文献标识码：A 1 目前大多数医院收费窗口的工作现状和存在的问题 目前医院接诊治疗的病人分为门诊病人和住院病人，有的还包括家庭病床及长期护理病人;类型有省外异地医保、省内异地医保、省直医保、市医保门诊统筹、市医保门诊规定病种、离休干部、自费等;支付部门有各地医疗保险部门、民政部门、贫困人口帮扶部门、商业保险公司等。医院为满足医疗业务需要，并便于收费结算和对账及管理，对每种类型人员分别设置门诊就诊信息登记、门诊预交充值、门诊结算、住院登记、住院预交、出院结算等窗口。类型越多，设置的窗口及占用的收费工作人员就越多。 2 细分收费结算业务按业务设置窗口的优缺点分析及优化措施 第一，收费业务细化，根据业务种类区分不同收费窗口办理，其目的在于从信息采集源头固定病人的结算类型，便于临床医护人员操作HIS系统时录入医疗业务项目，使各种收费项目能获取到相应政策的支付比例，以确保结算收费时能正常结算，并能准确获取到相关部门的支付金额比例。 第二，收费窗口业务细分后，熟悉医院收费业务流程的病人，办理收费业务较方便，不熟悉收费业务流程的病人，就不知道在哪个收费窗口办理收费业务，甚至多次排队也没有办理成功。对医院来讲，不但占用人员多，承担人力资源成本高;还会造成收费窗口收费业务量参差不齐，上午就诊登记、住院登记、门诊交费结算窗口排长队，下午医保费用审核窗口、出院收费结算窗口排长队;较明显出现了有的收费窗口工作人员业务繁忙，有的收费窗口工作人员无事可干，延长了病人排队时间的同时造成人员浪费并且工作效率低下。 第三，收費窗口业务明确细分，也造成了工作人员办理业务的局限性，仅对单项工作业务熟悉，出现简单问题能妥善处理，但随着结算方式、支付方式的不断增加，医保系统结算增多及乙类医保目录自负比例根据各地医保政策的不断调整，往往出现不能正常收费结算或出院的原因复杂，收费窗口工作人员无能力分析造成业务办理中断，严重影响工作效率。 第四，收费窗口业务流程优化的具体措施。病人的就诊不仅仅是在门诊诊室就诊，还可通过预约在病房就诊或网上医院就诊，结合目前预约诊疗工作的顺利开展，以及就诊模式的多样化，济南市第三人民医院采取以下措施优化了收费窗口业务工作流程，使工作效率提高并且更加便利病人结算业务。 一是对收费窗口办理业务进行整合，不再区分门诊收费窗口和住院收费窗口，也不再分登记窗口、充值窗口、医保结算窗口。将这些结算业务全部整合到每个收费窗口都可以办理，所有收费窗口均为综合收费窗口，能办理门诊和住院的所有收费项目结算业务;二是设置1～2名业务能力强的收费工作人员，专项研究造成收费项目结算业务不能顺利办理的原因及处理方法，遇到窗口收费业务不能顺利办理，由他们迅速判断原因，找到相应的处理方法，减少病人排队等候时间。 3 造成收费窗口业务不能办理或效率低下的原因分析 第一，多种支付方式的存在，意味着结算网络系统在不断增加，网络通信的畅通是各种业务顺利办理的前提。网络畅通了，病人信息的建档工作很容易读取相关网络的信息，均能顺利办理。不能顺利办理的多数为结算系统的原因，因每个医院均有自己的HIS系统，各市地医保支付均有各自的医保支付结算系统，因涉及依据各市地医保支付政策对各类甲类、乙类收费项目的自负比例的计算及传输，所以在传输过程中往往因HIS系统存储的自负比例与医保支付结算系统存储的比例不符，造成传输失败或结算失败。病人费用上传医保结算系统，多数是在病人结算时人工上传，费用项目多，上传时间长，遇比例不一致传输失败时，要修正为正确比例后重新上传，造成结算工作效率低下。 第二，医保支付结算系统为了便于对费用的合理性进行审核，大多数都要求录入病历首页中的相关信息，因HIS系统与医保结算系统中的疾病编码不一致，必须手工录入;病人未出院，病历首页信息不能完整得到，故医保结算系统中的病历首页信息录入不及时，造成病人办理结算延时。 4 解决窗口业务不能办理或效率低下的优化措施 第一，通过两个系统的定时自动数据传输，解决HIS系统数据与医保系统自负比例不一致问题。自负比例不一致是因为两个系统数据交互传输不及时造成的，医保支付结算系统自负比例已变更，HIS系统中的数据未相应变更，在传输时必定会出现错误。济南市第三人民医院对HIS系统进行了改进，实现了两个系统的定时自动数据传输，将医保支付结算系统变更的项目和比例写入HIS系统，HIS系统变更的项目上传至医保系统进行数据交换，保证了两个系统的数据一致性。 第二，对有具体限制病症或需要检查结果支持后才可选择自负比例的限制性用药项目，由临床医师在病人出院时根据病人实际检查结果重新选择自负比例，以保证数据准确性。 第三，建立HIS系统的疾病诊断与医保结算系统疾病诊断的对应数据表，病人出院时，根据此对应表将HIS疾病诊断自动读取到医保系统的疾病诊断编码，医保病历首页项目实现自动上传。 第四，建立住院病人费用自动上传系统，临床科室确认病人出院时，限制项目由临床医师再次确认自负比例，自动上传系统将其他项目自负比例重新确认，确认完毕后自动与医保结算系统交换数据。此系统每10秒扫描一次数据，以保证数据上传的及时性。 |
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