微型种植钉支抗治疗Ⅲ类错牙合畸形的临床研究
张东强 杜星颜 王敏 李春梅 周炼
[摘要]目的：观察分析微型种植钉支抗治疗Ⅲ类错牙合畸形患者疗效及硬组织与软组织侧貌变化。方法：选取2016年5月-2017年5月东莞健力口腔医院正畸科收治的60例Ⅲ类错牙合畸形患者为研究对象，通过数字随机原则将所选择病例分为对照组与实验组，每组30例，其中对照组应用多曲方丝弓技术进行矫治，实验组则行微型种植钉支抗治疗，比较两组患者应用不同矫治方式干预后的临床效果，以及硬组织与软组织侧貌变化。结果：根据两组数据显示，实验组经治疗后软硬组织侧貌有明显变化，其硬组织SNA、ANB、NP-FH、NA-PA较之对照组水平增高，SNB、OP-FH水平则低于对照组，软组织H角、UL-Snpg、LL-Snpg水平增高，Z角、NLA、UL-Eline与LL-Eline水平降低，组间差异有统计学意义（P<0.05）。实验组第一磨牙、侧切牙、中切牙牙根体积相比对照组更高，其吸收率更低，实验组患者在治疗1、3个月后经检测发现，其咬合力与咀嚼效率均更高于对照组，且治疗后不良反应总发生率较对照组明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：针对Ⅲ类错牙合畸形患者在治疗中应用微型种植钉支抗技术，对改善患者牙齿畸形与软硬组织侧貌有显著作用，且能降低牙根吸收率，减少不良反应发生率，值得在临床推广应用。
[关键词]微型种植钉支抗;Ⅲ类错牙合畸形;硬组织侧貌;软组织侧貌
[中图分类号]R783.5? ? [文献标志码]A? ? [文章編号]1008-6455（2021）01-0109-04
Clinical Study of Mini-Implant Anchorage in the Treatment of Class ⅢMalocclusion
ZHANG Dong-qiang， DU Xing-yan， WANG Min， LI Chun-mei，ZHOU Lian
（Department of Orthodontics， Jianli Stomatological Hospital， Dongguan 523500，Guangdong，China）
Abstract： Objective? To observe and analyze the changes of hard tissue and soft tissue profile in patients with Class Ⅲ malocclusion treated with micro（mini）-implant nail anchorage. Methods? 60 patients with Class Ⅲ malocclusion admitted to our hospital（Dongguan Jianli Stomatological Hospital） from May 2016 to May 2017 were selected as the research objects. The selected cases were divided into control group and experience group according to the principle of digital randomization， 30 cases in each group. The control group was treated with Multiloop edgewise archwire（MEAW） technique， while the experience group was treated with micro-implant nail anchorage. The clinical effects and the changes of hard tissue and soft tissue profile after different orthodontic interventions were compared between the two groups. Results? According to the data of the two groups， there were significant changes in the profile of soft and hard tissues in the experimental group after treatment. The levels of SNA， ANB， NP-FH and NA-PA in the hard tissues were higher than those in the control group， while the levels of SNB and OP-FH were lower than those in the control group. The levels of H angle， UL-Snpg and LL-snpg in the soft tissues were higher， while the levels of Z angle， NLA， UL eline and ll eline were lower in the experimental group （P<0.05）. The root volume of the first molar， lateral incisor and central incisor in the experimental group was higher than that in the control group， and its absorption rate was lower. After 1 or 3 months of treatment， the bite force and chewing efficiency of the experimental group were higher than those in the control group， and the total incidence of adverse reactions after treatment was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion? In the treatment of Class Ⅲ malocclusion patients， the application of micro-implant? anchorage technology has a significant effect on improving the dental deformity and soft and hard tissue profile of patients， and can reduce root resorption rate， reduce the incidence of adverse reactions. It is worth popularizing in clinical application.
Key words： micro-implant? anchorage; Class Ⅲ? malocclusion; hard tissue profile; soft tissue profile
安氏Ⅲ类错牙合畸形是临床中比较常见的错牙合畸形病症，多表现为前牙反牙合、上颌发育不足及下颌过度发育等症状[1]，若不能及时对其展开有效治疗，则会影响患者颌骨发育，导致反覆盖、反覆牙合越严重，对于患者的颜面部美观与口腔功能均造成一定负面影响。因此，多数学者认为对Ⅲ类错牙合畸形患者展开早期矫治十分必要，通过矫治可改善患者咬合功能，避免硬组织与软组织进一步发生改变，解除骨性不调[2]。以往临床中主要采用口外弓、唇挡、下颌J钩、颌间牵引及多曲方丝弓技术等，但随着医疗技术的不断发展与进步，微型种植钉支抗方式在传统支抗基础上得到改进，因其具备有操作简单、舒适度高、患者依赖度小等优势而得到广泛应用[3]。基于此，本研究针对Ⅲ类错牙合畸形患者采用微型种植钉支抗治疗后的效果展开深入讨论，并分析其对硬组织与软组织侧貌变化的影响。
1? 资料和方法
1.1 一般資料：选取2016年5月-2017年5月东莞健力口腔医院收治的60例Ⅲ类错牙合畸形患者为研究对象，通过数字随机原则将所选择病例分为对照组和实验组。对照组：30例，男18例，女12例，年龄16～24岁，平均年龄（20.0±4.0）岁，应用多曲方丝弓技术进行矫治;实验组：30例，男16例，女14例，年龄16～23岁，平均年龄（19.5±3.5）岁，行微型种植钉支抗治疗。本次研究中患者及其家属均知情同意，且经笔者医院伦理委员会批准，组间性别、年龄等一般资料比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入和排除标准
1.2.1 纳入标准：①所选择患者双侧磨牙为近中关系，前牙反牙合或下前牙轻度拥挤;②骨性上颌发育正常，下颌发育轻微过度，ANB为-4°～0°;③软组织侧貌Ⅲ类凹面型或是趋向凹面型;④下颌前突，切牙有代偿;⑤生长发育潜力无或极小;⑥患者或家属签订知情同意书。
1.2.2 排除标准：①合并全身系统性疾病者;②既往有正畸治疗史者;③伴随牙周疾病者;④合并扁桃体或腺样体肥大等慢性病症;⑤对两种治疗技术存在禁忌证者;⑥伴随唇腭裂、埋伏牙、单侧髁突肥大及缺失牙等影响颌骨形态的疾病[4]。
1.3 方法：对患者行矫治前1个月将其下颌第三磨牙拔除，对照组应用多曲方丝弓技术矫治，给予0.56mm×0.71mm（0.022×0.028系统）直丝弓矫治器，牙齿排列整齐后，于上下颌用0.41mm×0.56mm多曲方丝弓丝在每一个L型曲上进行后倾弯，联合短距离Ⅲ类牵引与前牙区垂直牵引;叮嘱患者每天24h佩戴，并定期到院复诊，查看弓丝情况，并行调整，通常佩戴时间为6个月。
实验组则行微型种植钉支抗治疗，对患者行常规粘贴直丝弓矫治器（托槽槽沟0.056cm），确认下牙列整齐，应用0.46mm×0.64mm（0.018×0.025系统）不锈钢丝于前磨牙近中弓丝上设置长牵引钩，使牵引钩可在弓丝上滑动;然后在患者下颌第一与第二磨牙或是第二前磨牙之间将微型种植钉植入，植入时不需将黏骨膜切开，让微种植体与骨面垂直，然后调整角度至与骨表面呈10°～20°夹角后植入;完成植入后将其与牵引钩相互连接加力，将后牙远移。当患者前牙与后牙出现间隙后可粘接下前牙托槽，使下前牙排列整齐;再以微型种植钉支抗对下牙列进行内收。术后给予患者抗感染治疗，并叮嘱其注意口腔卫生，定期到院复诊，确认支抗周围组织无松动或是炎症反应，可逐渐增加负荷，当磨牙关系达到I类即可暂停加力;并对咬合关系进行观察3个月，治疗效果稳定无其他副作用时可将种植体支抗拆除。
1.4 判定标准：观察两组患者治疗前后的硬组织与软组织各项指标水平变化，拍摄患者头颅侧位片，采用头影测量方式，以Winceph8.0对所有角度与线距进行测量，精度为0.1°、0.1mm，反复测量3次后取均值，每次测量间隔时间2周。软组织H角（软组织颏前点、鼻根点与上唇突点连线交角）、Z角（颏前点和位置靠前上或下唇突点连线与眶耳平面形成后下角）、NLA（鼻下点分别与鼻小柱点、上唇突点连线前交角）、UL-Eline（上唇突点至E线垂直距离）、LL-Eline（下唇突点至E线垂直距离）、UL-Snpg（上唇突点至审美线垂直距离）、LL-Snpg（下唇突点至审美线垂直距离）。硬组织SNA（鼻根点、蝶鞍中心与上牙槽座点形成的交角）、SNB（鼻根点、蝶鞍中心与下牙槽座点形成的交角）、ANB（上下牙槽座点与鼻根点形成角）、NP-FH（面平面与眶耳平面相交后前下角）、NA-PA（上齿槽座点与鼻根点连线和颏前点与上齿槽座点交角）、OP-FH（眶耳平面和功能性颌平面夹角）[5-6]。比较两组患者治疗前后的牙根吸收情况，以Mimics10.01对扫描CBCT数据重建，分离双侧下颌第一磨牙与下颌前牙，计算体积。
对比组间患者治疗后咬合功能、咀嚼功能改善效果，在治疗后1、3个月时以MCF-8701咬合力测定仪对患者牙齿咬合力进行检测，在下颌第一磨牙放置咬合测试片，叮嘱其以2秒/次的频率连续咬合10次，取2次最大值，计算平均值。
咀嚼效率评估，取2.0g花生让患者咀嚼，左右可咀嚼20次，随后收集患者咀嚼后吐出物、牙面窝沟中残留物，以蒸馏水搅拌混合后用200目筛子对其过滤，将残渣取出烘干称重;咀嚼效率=（咀嚼前重量-咀嚼后重量）/咀嚼前重量×100.0%。统计两组治疗后不良反应发生情况，包括牙齿松动、黏膜水肿和口腔炎症。
1.5 统计学分析：将研究数据纳入SPSS 20.0软件统计与分析，其中计数资料以百分比（%）形式表示，计量数据资料则以（x?±s）表示，并分别行χ2/t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2? 结果
2.1 两组患者治疗前后软硬组织侧貌变化：经统计数据研究分析，两组患者治疗前软组织、硬组织各项指标水平比较差异不明显，无统计学意义（P>0.05）;治疗后，组间软硬组织侧貌均有变化，其中实验组硬组织SNA、ANB、NP-FH、NA-PA較之对照组水平增高，SNB、OP-FH水平则低于对照组，软组织H角、UL-Snpg、LL-Snpg水平增高，Z角、NLA、UL-Eline与LL-Eline水平降低，组间差异有统计学意义（P<0.05），见表1～2。典型病例图片见图1～2。
2.2 两组治疗前后牙根吸收情况：统计两组数据得知，在经治疗前两组患者牙根体积差异不明显，无统计学意义（P>0.05），经治疗后，两组患者牙根均存在吸收情况，但实验组第一磨牙、侧切牙及中切牙牙根体积相比对照组更高，其吸收率更低，组间差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.3 两组治疗后咬合力与咀嚼效率比较：根据两组间研究数据显示，实验组患者在治疗1、3个月后经检测发现，其咬合力与咀嚼效率均更高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.4 两组治疗后不良反应发生情况：比较两组间研究数据显示，实验组治疗后不良反应总发生率为10.0%，相比对照组不良反应总发生率23.3%明显降低，组间差异明显，有统计学意义（P<0.05），见表5。
3? 讨论
Ⅲ类错牙合畸形是一种因上下颌骨形态与大小均呈现异常症状的严重颜面畸形，在临床中发病率较高，尤其在我国这一病症发生率已高达15.8%[7]。患者在临床中往往多表现为软组织凹面型，且面中1/3凹陷，主要是因下颌骨发育过度或是上颌骨发育不良所导致[8]，不仅影响患者颜面部美观，还会引发一系列口腔疾病。传统的前方牵引治疗中主要以塑料基托对上下牙弓进行分离处理，并配合面具行牵引治疗，但该方式在一定程度上会导致患者上颌磨牙移位与上下颌平面旋转，在改善面型方面无显著效用，且受牵引方向与牵引力等多种因素影响，往往存在支抗不足、固位不稳定等缺陷，因而治疗效果欠佳。例如本次研究中对照组所应用的多曲方丝弓技术，通过远中竖直下颌磨牙获得间隙远中，进而对下颌牙列进行移动，由于远中移动量受限，且牙根移动难度角度，在以倾斜移动为主的该治疗方式术后病情复发的可能性较高。
随着临床医疗技术与微创理念的普及，微型种植钉支抗技术因自身所具备的体积小、舒适度良好、固位稳定等优势得到广泛应用，作为Ⅲ类错牙合畸形的前牵引矫治方式，可为前方牵引提供稳固支抗力量，将沉积骨质打开，以促使上颌骨的生长，其牵引力主要用于颌骨，因而不会导致颌骨异常旋转[9]，且能够充分发挥生长潜力促使对下颌骨生长进行抑制，并促进上颌骨发育，用于临床治疗效果理想。蒲晓芬[10]等认为口腔正畸作为治疗错牙合畸形的主要方式，其可通过改善牙颌面对患者舌部、软腭位置产生影响;而微种植体支抗技术的应用则能以整体移动下颌牙列实现矫治效果，从而在改善患者面型与咬合关系的同时避免术后发生咽腔缩窄或是阻塞性呼吸窘迫综合征的发生。另一方面，通过微型种植钉支抗体技术可利于垂直控制，促使磨牙成组或整个下颌牙列整体内收，减轻单个推磨牙所产生的牙齿旋转和倾斜，进而缩短治疗时间。但需注意，目前对于下颌牙列整体远移所需施加力值大小仍无定论，且力值大小与微型种植钉材质、规格及植入部位牙槽骨差异有着一定联系，因而多数情况下为医师根据自身丰富经验选择加力力值。同时在治疗中需注意避免损伤牙根，若患者皮质骨较厚，需以斜向植入方式，选择助攻型微螺钉，以防皮质骨开裂。
在本次研究中，实验组行微型种植钉支抗治疗后，患者软硬组织侧貌明显改善，SNA与ANB的增加表明患者上颌骨出现前移症状，矫治力对上颌骨产生作用同时，未发生唇倾症状。而SNB角度降低，则表明患者下颌骨未继续生长发育，同时患者软组织面角减小，且上唇突点凹点前移，表明其侧貌变化较为明显。这与亢静[11]等研究结果基本一致，再次表明微型种植钉支抗技术的应用可通过增加前牙与前磨牙区远移趋势与平面逆时针旋转趋势，并促使下颌牙列远移，实现三维方向控制，以确保前牙正常覆牙合覆盖关系。另一方面，实验组患者在治疗1、3个月后经检测发现，其咬合力与咀嚼效率均更高于对照组，牙根吸收率与不良反应发生率更低于对照组;咬合力与咀嚼效率值越高则表明患者咀嚼肌、双侧颞下颌关节与牙合保持协调一致，相互配合，上下颌牙齿尖窝交错，可保证正常咀嚼功能;牙根吸收作为行正畸治疗过程中比较常见的一种并发症，其发生与牙齿移动量、矫治力大小、加力方式与持续时间等均有着直接关系[12];而通过应用微型种植钉支抗则可依靠自身锥形螺纹机械结构将周围骨质锁牙合，确保种植初期稳定，且强度可承受一般正畸力，进而实现在促使牙弓恢复正常形态的同时可保持个性化牙尖交错牙合，改善咀嚼功能;同时该治疗方式能够促使下颌磨牙远中整体移动，良好控制牙垂直高度，并将矫形力更好传导至上颌骨位置，进而获得良好的矫治效果。
综上所述，针对Ⅲ类错牙合畸形患者在治疗中应用微型种植钉支抗技术，对改善患者牙齿畸形与软硬组织侧貌有着显著作用，其支抗保护作用良好，且能降低牙根吸收率，临床疗效理想，是一种安全可靠的矫治方式。
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[收稿日期]2019-10-24
本文引用格式： 张东强，杜星颜，王敏，等.微型种植钉支抗治疗Ⅲ类错牙合畸形的临床研究[J].中国美容医学，2021，30（1）：109-112.
