MEWS结合医护一体化肺康复管理模式在老年AECOPD患者中的应用研究

    农彩梅 邓惠英 罗梅银 覃雪梅 马丽雅

    

    

    【摘要】 目的 探討改良早期预警评分（MEWS）结合医护一体化肺康复管理模式对老年慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者肺功能及生活质量的影响。方法 将呼吸内科收治的符合纳入标准的老年AECOPD患者40例，随机分为对照组和观察组各20例。对照组给予常规治疗及康复护理措施，观察组运用MEWS结合医护一体化的肺康复管理模式进行康复治疗护理。观察两组患者肺功能检测、生活质量评分（CAT）等。结果 观察组的肺功能指标：第一秒用力呼气容积（FEV1）由干预前的（1.65±0.31） L提升至干预后的（1.98±0.32） L，第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）由干预前的（55.42±8.36）%提升至干预后的（65.31±6.54）%，CAT问卷评分由干预前的（20.76±6.20）分降至干预后（14.14±6.12）分，差异有统计学意义（P<0.05）;且干预后观察组FEV1、FEV1/FVC、CAT评分与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。患者对护理人员服务态度、基础护理、健康教育、总体评价方面满意度评分均优于对照组（P<0.05）。结论 改良早期预警评分结合医护一体化肺康复管理模式能改善老年AECOPD患者肺功能，提高生活质量和患者满意度。

    【关键词】 改良早期预警评分;医护一体化;肺康复;AECOPD;肺功能;生活质量

    中图分类号：R692 ? 文献标志码：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.07.007

    【Abstract】 Objective To explore the effect of modified early warning score（MEWS） combined with medical-nursing pulmonary rehabilitation management mode on lung function and quality of life in elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）.Methods 40 elderly patients with AECOPD who admitted to department of respiratory medicine and met the inclusion criteria were randomly divided into control group and observation group，with 20 cases in each group.The control group were given conventional treatment and rehabilitation nursing measures，and the observation group were given MEWS combined with medical-nursing pulmonary rehabilitation management mode for rehabilitation treatment and nursing.And then，the lung function test and quality of life score（CAT） of the two groups were observed.Results The pulmonary function index of the intervention group：forced expiratory volume in the first second（FEV1） increased from（1.65±0.31） L before the intervention to （1.98±0.32） L after the intervention，and forced expiratory volume in the first second/forced vital capacity（FEV1/FVC） increased from （55.42±8.36）% before intervention to （65.31±6.54）% after intervention，CAT questionnaire score decreased from （20.76±6.20） before intervention to （14.14±6.12） after the intervention，difference was statistically significant（P<0.05）;and the difference of FEV1，FEV1/FVC and CAT scores of the observation group and the control group was statistically significant after intervention（P<0.05）.The satisfaction scores of patients to the nursing staff's service attitude，basic nursing，health education and overall evaluation were better than those of the control group（P<0.05）.Conclusion MEWS combined with medical-nursing pulmonary rehabilitation can improve the pulmonary function，quality of life and patient satisfaction in elderly patients with AECOPD.

    【Key words】 MEWS;medical integration;pulmonary rehabilitation;AECOP;lung function;quality of life

    慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是一种急性事件，特征为呼吸道症状的急性加重，典型的症状是咳嗽、痰量增多、呼吸频率加快、出现严重的呼吸困难症状和一系列并发症。AECOPD是慢性阻塞性肺部疾病患者死亡的重要原因[1]。据统计，AECOPD住院患者的病死率为2.5%～10%，而老年AECOPD患者常由于机体功能衰退、病程长，急性发作后患者病死率甚至可达15%，严重影响患者的生命安全[2]。加之病人基础疾病多，起病隐匿且病情进展快，生命体征的细微改变可能预示病情恶化的风险。如何对住院老年AECOPD患者的病情进行风险管理，做到早评估、早预警、早干预以改善病人预后，成为我们临床医护工作者急需解决的问题。本研究主要将改良早期预警评分（modified early warning score，MEWS）应用于老年AECOPD患者，并采用医护一体化肺康复管理模式对康复治疗进行管理，取得较好疗效，现报告如下。

    1 对象与方法1.1 研究对象 纳入标准：①符合《慢性阻塞性肺疾病诊断指南（2013年修订版）》中AECOPD的诊断标准且年龄≥65岁的患者[3];②患者意识清醒，理解及认知能力正常;③知情同意并签署知情同意书，经医院伦理委员会批准。排除标准：①合并严重内科并发症，如哮喘、心血管系统疾病、上消化道出血、阿尔茨海默病等;②有影响训练的胸廓畸形或身体障碍者。

    1.2 临床资料 选择2019年10月～2020年3月本院呼吸内科收治的老年AECOPD患者40例，随机分为对照组和观察组。对照组20例，其中男17例，女3例，平均年龄（69.8±3.87）岁，平均病程（16.8±5.8）年，文化程度：初中10例（50.0%），高中6例（30.0%），大学及以上4例（20.0%），肺功能分级：Ⅱ级15例，Ⅲ级5例;观察组20例，其中男18例，女2例，平均年龄（69.7±2.11） 岁，平均病程（17.6±6.5）年，文化程度：初中9例（45.0%），高中8例（40.0%），大学及以上3例（15.0%），肺功能分级：Ⅱ级14例，Ⅲ级6例。两组患者性别、年龄、病程、文化程度、肺功能分级等基本临床资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

    1.3 研究方法

    1.3.1 对照组 老年AECOPD患者收入院后，责任护士全面评估患者病情，制定个性化护理方案，给予常规治疗及康复护理措施，包括氧疗、糖皮质激素、抗感染、支气管舒张剂、祛痰止咳、饮食和营养指导等[4]。

    1.3.2 观察组 在对照组常规治疗、护理方案的基础上，运用MEWS联合专科指标进行病情评估，依据患者的得分情况采取医护一体化的肺康复管理模式及时有效的进行康复治疗护理。具体实施如下，（1）建立改良版具有专科特点的MEWS评估工具：我院自2015年10月起在神经内科二病区试点病房开展应用MEWS评分评估住院患者病情，取得了良好的效果[5]，2018年1月逐步在全院各病区进行推广运用。实施推广过程中，呼吸内科主任为技术指导，护士长及护理骨干经过学习、讨论、分析，结合呼吸内科的专科特点，确定2项专科参数值，分别为：脉搏血氧饱和度（其参考范围≥95%;91%～94%为轻度低氧血症;85%～90%为中度低氧血症;<85%为重度低氧血症[6] ）、呼吸困难（应用改良的英国医学研究委员会呼吸困难评级量表mMRC量表[7]，按1～4级得分为0～3分）。结合标准的MEWS评分表[5]，将MEWS公共指标与专科指标进行结合，设计并制定呼吸内科的MEWS评分表（见表1）作为更适用于本专科的评估工具。（2）组建医护一体化肺康复管理团队：由责任护士及医师共同组成，成立后对成员进行肺康复护理专业知识培训。（3）老年AECOPD患者收入院后，责任护士运用MEWS联合专科指标进行病情评估及COPD评分测试（COPD assessment test TM，CAT）问卷评估;主管医生则主要负责患者肺功能测试、血气分析等结果的评估。（4）制定康复方案：责任护士及医师将评估内容汇总，讨论肺康复方案。具体如下，①COPD严重程度评定：MEWS评分0～3分，肺功能分级（COPD肺功能分级按GOLD分级标准评估[8]）1～2级，评定为轻度;MEWS评分≥4分或单项评分3分，肺功能分级2～3级，评定为中度;MEWS评分6～7分，肺功能分级3～4级，评定为重度;评分≥8分，肺功能分级4级，评定为极重度。对重度、极重度患者密切观察病情变化，提高监护的级别。②针对不同严重程度的患者进行有计划的、切实可行的肺康复训练：极重度AECOPD患者，主要是给予氧疗及心理干预，指导患者做深呼吸放松训练及被动的屈肘、屈膝、握拳、活动手腕或手指等肢体肌肉运动训练，以缓解患者的呼吸困难症状。重度AECOPD患者，选择体外膈肌起搏器，一日2次，进行呼吸肌训练;使用全胸腔高频脉冲排痰系统辅助排痰，根据患者的耐受力，调节频率为8～15 Hz，一日2次，一次5～20 min，有助于排痰，提高呼吸肌耐力，促进患者更好地吸气和呼气，促进局部血液循環。中度AECOPD患者，使用自制用具进行四肢康复训练，上肢肌力训练：用止血带剪到一定长度，绑在患者床尾，让其在床上自行进行伸屈、外展提拉，每天2组，每组10次;下肢肌力训练：用医用手套装适量水，运用输液架绑于床尾，让患者抬腿踢拉手套，每天2组，每组10次。并指导患者有效咳嗽的技巧，以增加患者四肢肌肉力量，改善骨骼肌功能障碍，提升患者的运动耐力和生活质量，减轻患者主观感受的呼吸困难和咳嗽症状。轻度AECOPD患者，使用阻力呼吸训练器（规格型号：A型/三球式呼吸训练器）配合缩唇腹式呼吸训练：进行平静呼气准备环节后，将吸气软管置于口中，缓缓吸气，吸气过程中腹部外凸，保持右手随之抬起，等到吸气流速指示相应活塞已经升至最佳刻度之后，继续保持吸气至无法再吸，即可松开软管，然后缩唇做吹口哨样缓慢呼气。患者呼气过程中腹部内凹，应用右手向前下方施加一定压力，以促进膈肌回复，控制吸、呼气时间比值处于1∶2～1∶3范围，每次训练时间为 10～15 min，每日2～3次。如果病情允许，患者可适当进行下床锻炼，锻炼内容包括原地踏步及行走，以促进肺通气功能恢复，增强骨骼肌力量，促进肺通气功能恢复。（5）在指导患者进行肺康复训练过程中，定期对患者进行MEWS评分及肺功能评估，并召开小组会议，每周实施医护一体化查房两次，通过一体化查房和小组会议进行患者的信息互通及信息交换，及时调整肺康复训练方案。

    1.4 观察指标 ①肺功能指标：包括第一秒用力呼气容积（FEV1）、第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）指标变化情况。②CAT评分：采用CAT评分量表[9]对患者临床症状进行评分，共8个项目，总分为40分，分值越高表明患者临床症状越严重。③调查分析护理满意度，采用本院自制的满意度调查表，内容包括服务态度、基础护理、健康教育、总体评价4项指标，每项指标合计10分，分数越高护理满意度越高。④记录住院时间。

    1.5 统计学方法 采用SPSS 13.1统计分析软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，进行t检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

    2 结 ?果2.1 两组患者干预前后肺功能指标及CAT评分比较 干预前两组病人CAT评分和FEV1、FEV1/FVC差异均无统计学意义（P>0.05）;干预后观察组FEV1、FEV1/FVC较干预前明显提升，CAT评分较干预前明显下降（P<0.05），且与对照组干预后比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

    2.2 两组护理满意度比较 观察组患者对护理人员服务态度、基础护理、健康教育、总体评价方面满意度评分均优于对照组（P<0.001）。见表3。

    2.3 两组住院时间比较 观察组病人住院时间（10.5±3.2） d，明显短于对照组的（14.6±4.1） d，差异有统计学意义（t=3.525，P<0.001）。

    3 讨 ?论 ?老年AECOPD患者因肺组织弹性回缩力减弱，气道阻力增加，胸肺顺应性下降，进而导致通气能力下降，运动耐力受限。除了药物治疗以外，肺康复是重要的综合干预措施。但是选择什么评价指标来评估COPD严重程度，再针对不同严重程度AECOPD患者制定个性化的康复训练非常重要。MEWS是一种简便易行的疾病评分系统，具有参数获取准确简单、病情预测评估结果准确的显著优势，但其应用在呼吸内科存在灵敏度、准确度不确定等不足。因此，我院结合呼吸内科的专科特点，将呼吸困难及脉搏血氧饱和度作为观察指标之一，呼吸困难是影响COPD患者生活质量的最主要因素之一，也是肺康复评价具有临床意义的指标。而脉搏血氧饱和度是呼吸循环的重要生理参数。将脉搏血氧饱和度和呼吸困难2项专科参数与MEWS公共指标结合，建立改良版具有专科特点的MEWS评分系统，该评分系统不受仪器设备、人员和场地限制，简单易行，专科适用性更强，敏感度更好[10]，大大提高对患者的整体评估能力。

    目前COPD患者肺康复已引起临床医护人员广泛重视，李群等人[11]研究表明，不同呼吸困难严重程度的COPD患者均能从肺康复训练中受益，但不同严重度COPD患者肺康复获益不同，应因人而异地建立切实可行的康复训练。MEWS评分和GOLD分级标准在COPD严重程度评定中均发挥着重要的作用，其中，COPD肺功能分级按GOLD分级标准[8]评估。肺功能检查是COPD诊断和评估的一项重要依据，FEV1/FVC是评估气流受限的重要指标[12]。本研究对20例老年AECOPD患者实施个体化的肺康复训练管理，结果显示，其FEV1、FEV1/FVC均明显改善。由此可见，通过对老年AECOPD患者运用MEWS评分结合GOLD分级标准评估其严重程度，密切观察患者病情，提高监护的级别，再针对不同严重程度的患者进行个性化的肺康复训练，患者呼吸困难症状明显缓解，运动能力有所提高，肺功能状态得以改善，促进了肺康复。

    老年AECOPD患者由于活动性呼吸困难，日常活动量不同程度减少，导致运动耐力和能力降低，影响生活质量。已有研究证实[12，15]，肺康复治疗可以减轻肺功能进行性衰退，缓解患者的呼吸困难症状，增加心肺功能，提高患者的生活质量。CAT评分能够提供较为准确的临床症状评估，是评价COPD总体严重性的一个可靠方法，可作为肺康复前后生活质量的判断指标[13]，本研究结果显示，观察组干预后的CAT量表评分优于对照组，说明患者的生活质量改善效果显著。

    医护一体化模式是在整体护理观视野下的一种人性化的护理方式，将主动被动型的护理模式转变为共同参与型的护理模式，通过合理分工、相互协作、信息共享，为患者提供最优质的服务[14]，特别是在进行肺康复锻炼时，离不开医生与护士的协调配合。本研究中，采取一体化护理模式的患者住院时间明显短于对照组，患者对护理方面满意度评分均优于对照组，与蒲树英等[15]研究结果相似。由此可见，对老年AECOPD患者实施医护一体化肺康复管理模式可有效提升临床治疗效果，有助于缩短住院时间和提升患者满意度，是一种积极有效的护理管理模式。

    综上所述，国内外医护人员对MEWS评分及医护一体化模式越来越认可，本研究通过MEWS及医护一体化模式在老年AECOPD患者病情风险管理的临床应用，及时发现患者病情变化，提高监护的级别，并通过实施整合医疗、护理资源的康复模式，加强医护之间的协作，提供更为全面的个性化肺康复训练，最终改善了患者肺功能状态，促进了肺康复，降低急性发作次数，促进病情转归，进而提升病人生活质量，值得在临床推广应用。

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    （收稿日期：2020-04-13 修回日期：2020-06-23）

    （編辑：潘明志）