成人安氏Ⅱ2错牙合颧牙槽嵴区骨量的CBCT评价
陈玉萍 陈雪婷
[摘要]目的：研究成人安氏Ⅱ2顴牙槽嵴区牙根间距、牙根间对应颊侧骨量及骨密度，为此区支抗钉植入位点的选择提供参考，以提高支抗钉植入的安全性及成功率。方法：收集符合实验要求的成人安氏Ⅱ2患者30例，拍摄CBCT影像后，以DICOM格式输入Dolphin软件进行重建并测量，选取距上颌第一磨牙近中/远中牙根颊侧釉牙骨质界（Cemento-enamel junction，CEJ）根方4、5、6、7mm四个不同截面为参考平面，分别测量：①上颌第二前磨牙与第一磨牙近中颊根、第一磨牙远中颊根与第二磨牙近中颊根的牙根间距;②颊侧骨皮质到对应牙根间中点的牙槽骨厚度;③上颌第二前磨牙与第一磨牙近中颊根、第一磨牙远中颊根与第二磨牙近中颊根间骨皮质及骨松质密度，将结果进行统计学分析。 结果：①上颌第二前磨牙与第一磨牙近中颊根根间距在四个不同截面上均大于第一磨牙远中颊根与第二磨牙近中颊根之间的距离，差异有统计学意义（P<0.05）;②上颌第一磨牙远中颊根与第二磨牙近中颊根间颊侧骨量在四个截面上均大于第二前磨牙与第一磨牙近中颊根间，差异有统计学意义（P<0.05）;③上颌第二前磨牙与第一磨牙牙根间距在4mm和7mm及5mm和7mm截面高度有统计学意义（P<0.05）;④距CEJ4mm及5mm高度截面水平上颌第一磨牙远中颊根与第二磨牙近中颊根间骨松质密度大于第二前磨牙与第一磨牙近中颊根间骨松质密度（P0.05）。结论：对于成人安氏Ⅱ2病例，颧牙槽嵴区支抗钉植入位置选择第一磨牙与第二磨牙之间颊侧可以获得较多骨组织支持，但尽量避免直接植入牙根之间以防止牙根损伤。如果需要在第二前磨牙与第一磨牙之间植入种植支抗时，靠近根尖方向安全性较高。
[关键词]安氏Ⅱ2;颧牙槽嵴区;牙根间距;骨厚度;骨密度;支抗钉;锥形束CT;Dolphin软件
[中图分类号]R783.5? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）09-0106-04
A CBCT Study on the Alveolar Bone Thickness of Infrazygomatic Crest （IZ crest） in Adults of Angle's Ⅱ2 Malocclusion
CHEN Yu-ping，CHEN Xue-ting
（Department of Orthodontics 2， Stomatological Hospital of Xiamen Medical College，Xiamen Key Laboratory of Stomatological Disease Diagnosis and Treatment，Xiamen 361008， Fujian， China）
Abstract： Objective? To investigate the root space between adjacent teeth and the corresponding buccal bone thickness of the infrazygomatic crest（IZ crest） area in adult Angle's Ⅱ2 malocclusion，for providing a reference to select implantation sites and improving the safety and success rate of implantation.? Methods? Thirty requested adult Angle's Ⅱ2 cases were selected. Dolphin software were used for 3D reconstruction after CBCT scan. Four different horizontal planes， 4-7mm respectively from the CEJ at the mesial/distal-buccal of the maxillary first molar， were selected as the reference planes. The bone cancellous density， cortical? density，interradicular distances between the second premolar and the first molar， the first molar and second molar were measured and analyzed statistically， as well as the corresponding buccal alveolar bone thickness. Results ① The interradicular space of the second premolar and the first molar was significantly larger than the space of the first molar and second molar in all four different planes（P<0.05）.②The buccal alveolar bone thickness between the first molar and second molar were much thicker than the second premolar and the first molar in all four different planes（P<0.05）.③There are statistical differences of the interradicular space between 4mm and 7mm planes together with 5mm and 7mm at the site of the second premolar and the first molar（P<0.05）.④In the 4mm and 5mm planes ，the bone cancellous density between the second premolar and the first molar were higher than those between the first molar and second molar. Conclusion? For adult Angle'sⅡ2 cases， selecting the buccal side between the first molar and the second molar can get more bone tissue support for safety mini-implant. Do not implant between roots of teeth directly or they may get hurts. If there is a need to implant between the second premolar and the first molar， the higher the safer.
Key words： Angle'sⅡ2;IZ crest implant anchorage;root space;bone thickness;bone density;cone beam computed tomography（CBCT）;dolphin
安氏Ⅱ2错牙合临床上较为常见，其错牙合表现也比较特殊。在安氏Ⅱ2患者中，面型一般较好，更接近于直面型，且前牙为内倾型深覆牙合，拔牙矫治会造成前牙覆牙合进一步加深，矫治结束后唇部及面部组织凹陷，面容更显衰老[1]，所以，学者们多认为安氏Ⅱ2病例拔牙应慎重。但非拔牙矫治安氏Ⅱ2错牙合时需唇向移动上前牙，覆盖增大，导致面型前突，也会影响美观。种植钉作为一种稳定有效的正畸支抗，被更多的正畸医生在临床所应用。有学者研究证实，应用种植钉可以整体后移上颌牙列，压低上前牙，并可使上前牙区牙槽骨形态改建，是非拔牙矫治安氏Ⅱ2错牙合的有效方法[2]。
颧牙槽嵴区接近上颌阻抗中心，是作为支抗钉整体远中移动上颌牙列时常用的植入部位。本研究通过拍摄CBCT及应用Dolphin11.5软件对安氏Ⅱ2错牙合患者颧牙槽嵴区的骨皮质及骨松质密度、骨质厚度及相邻两牙的牙根间距进行测量，为临床上在此区进行支抗钉植入时的位点选择提供参考，以提高种植支抗植入的安全性和稳定性。
1? 资料和方法
1.1 研究对象：选择厦门医学院附属口腔医院正畸门诊2015年1月-2019年1月就诊的30例患者，所有患者知情同意，符合厦门市口腔医学会制定的口腔医学人体试验伦理标准，并通过厦门医学院附属口腔医院伦理委员会审核通过。纳入标准：①年龄>18岁;②符合安氏Ⅱ2错牙合畸形诊断标准：上前牙舌侧倾斜，第一磨牙为远中关系;③上颌第二磨牙完全萌出。排除标准：①双侧上颌后牙区有缺失牙、多生牙或者后牙区严重拥挤;②正畸治疗史;③牙周炎造成的上颌后牙区明显牙槽骨吸收;④有全身系统性疾病造成的骨代谢异常或骨代谢类疾病;⑤上颌后牙有明显的颊腭向扭转或错位。因为上颌后牙区左右侧结构并非完全对称，所以分别进行测量统计，样本量可增加一倍[3]。
1.2 实验材料：所有研究对象用同一台CT机（NewtomVC-AFP CBCT，放射线量50mSv，扫描层厚0.3mm）进行扫描，扫描方法：站位，眶耳平面与地面平行，保持牙尖交错位。扫描完成后的CBCT影像数据以Dicom格式保存。
1.3 测量方法：将Dicom格式数据输入Dolphin 11.5软件进行三维重建。重建后首先调整头位，使头位保持正面左右无偏斜，侧面左右部分尽量重叠，眶耳平面平行于水平面（见图1～2）。在轴面截面上找到上颌第一磨牙牙根，接着在矢状向截面上调整过近/远中颊根长轴（见图3）（测量上颌第二前磨牙与第一磨牙间项目时以上颌第一磨牙近颊根为标准，测量上颌第一磨牙与第二磨牙间项目时以上颌第一磨牙远颊根为标准），然后在冠状面以上颌第一磨牙近/远中颊根颊侧的釉牙骨质界向根方4～7mm分别作截面（见图4），最后在得到的轴面截面上进行各项指标的测量（见图5）。
1.4 测量项目：分别测量距上颌第一磨牙近中/远中牙根颊侧CEJ根方4、5、6、7mm四个不同截面高度下，上颌第二前磨牙与第一磨牙近中颊根间、上颌第一磨牙远中颊根与第二磨牙近中颊根间的牙根间距离;牙根间对应的颊侧骨质厚度;上颌第二前磨牙与第一磨牙近中颊根、第一磨牙远中颊根与第二磨牙近中颊根间骨皮质及骨松质密度。牙根间距离为两牙根根管中心连线与牙根外侧牙骨质的交点间距离，牙根间颊侧骨质厚度为牙根根管中心连线中点到对应颊侧骨皮质的距离，骨质密度利用Dophin软件测量对应位点的CT值，单位Hu（Hounsfield unit）。
1.5 统计学分析：采用SPSS 23.0软件对测量所得结果进行统计分析，首先用K-S检验数据的正态性，服从正态分布的数据采用均数±标准差（x?±s）表示。同一截面不同位置测量值采用配对t检验，不同截面同一位置测量值采用单因素方差分析，P<0.05说明差异具有统计学意义。
2? 结果
2.1 距CEJ根方4～7mm截面第二前磨牙与第一磨牙近中颊根间、第一磨牙远中颊根与第二磨牙近中颊根间的根间距离比较：上颌第二前磨牙与第一磨牙近中颊根根间距在四个不同截面上均大于第一磨牙远中颊根与第二磨牙近中颊根之间的距离，结果有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 距CEJ根方4～7mm截面第二前磨牙与第一磨牙近中颊根间、第一磨牙远中颊根与第二磨牙近中颊根间中点到骨皮质表面距离比较：上颌第一磨牙远颊根与第二磨牙近颊根间颊侧骨质厚度在四个截面上均大于第二前磨牙与第一磨牙近颊根间颊侧骨质厚度，结果有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 距CEJ根方4～7mm不同截面高度下的牙根间距及对应颊侧骨质厚度进行比较：除上颌第二前磨牙与第一磨牙近中颊根根间距在4mm和7mm（P=0.001<0.05）及5mm和7mm截面高度有统计学差异（P=0.009<0.05）外，其余项目无统计学差异。
2.4 距CEJ根方4mm及5mm高度截面水平上颌第一磨牙远中颊根与第二磨牙近中颊根间骨松质密度大于第二前磨牙与第一磨牙近中颊根间骨松质密度（P0.05）（见表3～4）。第二前磨牙颊根、第一磨牙近中颊根间与第一磨牙远中颊根、第二磨牙近中颊根间的骨皮质及骨松质密度在四个截面高度比较，结果无统计学差异（P>0.05）。
3? 讨论
安氏Ⅱ2错牙合为临床上常见的错牙合畸形，多具有家族遗传性，发病率在口腔错牙合畸形中所占比为5%～18%。其错牙合畸形表现为磨牙远中关系，前牙内倾型深覆牙合，患者面型多比较理想，接近直面型。但此类患者因髁状突位于关节窝后位，咀嚼肌力异常，容易引起关节弹响等颞下颌关节紊乱症状，正畸治疗对伴关节弹响的安氏Ⅱ2错牙合患者的颞下颌关节结构具有积极的影響[4]。对于安氏Ⅱ2错牙合的治疗，拔牙与否一直存在很多争议。因为安氏Ⅱ2错牙合多数下颌平面角偏低，咀嚼肌力量强，前牙深覆牙合，若采用拔牙矫治，可能加重前牙的深覆牙合，矫治后期拔牙间隙关闭困难[5]。拔牙矫治还可能使原本偏直面型的安氏Ⅱ2错牙合患者面型更凹，出现正畸面容[1]。但若采取不拔牙矫治，唇倾排齐上前牙后，会造成覆盖增加，甚至出现双重咬合，若原本存在牙列拥挤，强行排齐后还会造成牙龈退缩[6]。对于安氏Ⅱ2错牙合的矫治拔牙与否要慎重，需结合面型、咬合及牙弓特点综合考虑。冯贻苗等[2]通过实验证实，应用种植钉可以使上颌牙列产生整体后移，改善远中磨牙关系，上前牙压低及上颌前牙区牙槽骨形态改建，纠正深覆牙合。
颧牙槽嵴是一道由颧突延伸至牙槽骨所形成的弯曲骨嵴，位置多位于第一磨牙前后，因其骨量充足，骨密度高、骨皮质厚的特点，在此区域植入支抗钉成功率较高。又因为其位置接近上颌骨阻抗中心及牙齿的抗力中心，对于安氏Ⅱ2病例的错牙合特点，在远中整体移动磨牙，调整远中关系的同时，又有利于前牙转矩的控制及实现前牙的压低，纠正前牙舌倾及深覆牙合[7-8]。对骨性Ⅱ类错牙合病例颧牙槽嵴区的骨质特点已有学者进行研究，但针对安氏Ⅱ2错牙合颧牙槽嵴区的骨质结构特点研究较少。故本研究利用CBCT影像及Dolphin软件重建并测量成人安氏Ⅱ2错牙合颧牙槽嵴区骨量。CEJ根方4mm的高度，大约位于膜龈联合的水平[9]，此位置为临床支抗钉常用植入高度。支抗钉植入时多与骨面呈一定角度，而CEJ根方7mm是支抗钉在垂直向上可达到的高度[10]。所以本研究选择测量CEJ根方4～7mm不同水平的后牙牙根间距及牙根间到颊侧皮质骨表面的距离及骨皮质、骨松质密度。
植入部位的骨量及解剖结构、牙根之间距离、支抗钉直径、口腔卫生状况以及矫治力加载时机等多种因素均会影响种植体植入的成功率[11]。足够的骨量能够让支抗钉与骨组织获得良好的接触，对于植入后的稳定性及作用的发挥有利。有研究得出要至少2mm以上的骨量才能保证支抗钉的稳定[12]。本实验结果上颌第一磨牙远颊根与第二磨牙近颊根间颊侧骨量在四个截面上均大于第二前磨牙与第一磨牙近颊根间颊侧骨量，且均大于5mm，此结果与周婷婷[13]的结果在具体数值上虽然存在差异，但规律相似，均为第二磨牙近中的骨量大于第一磨牙近中的骨量。数值上的差异可能因为所选样本特点及测量方法上的不同。植入部位的骨密度也是影响支抗钉稳定性的重要因素[14]，Hedia[15]认为上颌骨的骨皮质相对薄弱，对于种植钉的稳定性骨松质影响更大。本实验经测量分析得出在距CEJ根方4mm及5mm距离截面高度处，第一磨牙远中颊根与第二磨牙近中颊根间的骨松质密度大于第二前磨牙颊根与第一磨牙近中颊根间骨松质密度，差异有统计学意义。所以，对于Ⅱ2错牙合，支抗钉选择在第二磨牙近中的位置植入，可以比第一磨牙近中植入获得更多的骨组织支持，提高支抗钉植入后的稳定性。此外，本研究中牙根间颊侧骨质厚度在距CEJ根方4～7mm不同高度下所测数值无统计学差异，而就骨皮质厚度来说，有人研究得出颧牙槽嵴区离牙槽嵴顶越远颊侧骨皮质厚度越厚[16]。故支抗钉植入位点在垂直高度上的考量，可以根据临床上需要的牙齿移动情况、膜龈联合的位置及上颌窦底的位置等因素综合分析。
同时，笔者也测得上颌第二磨牙与第一磨牙间根间距离小于第二前牙与第一磨牙间根间距离，最窄处为EDJ上5mm处，为（2.205±0.9538）mm。此结果与骆英等测量的结果相似[3]。分析原因为上颌第一磨牙、第二磨牙颊侧均为两个颊根，且牙根从根分叉处向根尖处呈一定角度分开而越向根尖牙根越细。第二前磨牙与第一磨牙根间距在四个截面高度上测得的平均值均大于3.5mm，且越远离CEJ距离越大。Kim的研究认为种植钉的安全性及骨结合的成功率与牙根距离密切相关[17]。牙根的损伤是导致种植钉失败的最重要原因之一，王洪宁的研究认为[18]，即便未损伤到牙根而仅仅是触及了牙周膜，也有可能導致支抗钉的松动。所以，保持与牙根的安全距离对种植钉的安全性和稳定性都很重要。
为保证支抗钉的稳定及牙周组织的健康，必须选择合适直径的支抗钉。目前临床上常用的支抗钉直径为1.6～2.0mm，考虑到正常人牙周膜的宽度约为0.25mm，所以，对于Ⅱ2错牙合患者，上颌后牙区第一磨牙、第二磨牙间直接植入支抗钉牙根损伤的几率较大，在第二前磨牙与第一磨牙间植入时牙根间距离相对充足，且越向根尖方向越安全。为避免牙根损伤，支抗钉植入时可以与骨皮质表面呈一定角度，而不是直接垂直与骨皮质植入牙根之间。种植钉植入时与骨面呈一定角度可以获得较多的骨组织支持，同一部位不同的植入角度对支抗钉的稳定性也有不同影响，但本实验未将植入角度这一因素进行比较研究。
综上所述，Ⅱ2错牙合病例颧牙槽嵴区支抗钉植入位置选择第一磨牙与第二磨牙之间颊侧可以获得较多骨组织支持，但尽量避免直接植入牙根之间以防止牙根损伤。如果需要在第二前磨牙与第一磨牙之间植入种植支抗时，靠近根尖方向安全性较高。
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[收稿日期]2019-12-30
本文引用格式：陈玉萍，陈雪婷.成人安氏Ⅱ2错牙合颧牙槽嵴区骨量的CBCT评价[J].中国美容医学，2020，29（9）：106-110.
