公立医院中的医保工作精细化管理问题探讨
岳毅
摘要：在新医改不断深入的背景下，我国医疗保障制度基本覆盖了全民，医保工作质量对医院服务水平与技术水平具有直接影响，直接关系到医院的发展。医疗保证制度作为社会保障制度体系中的重要内容，其在实际实施中出现了一些新情况与新问题，需要采用精细化手段来管理医院医保工作，充分发挥医保管理工作的优势，实现公立医院的不断发展壮大。文章对公立医院中的医保工作精细化管理问题进行分析和探讨。
关键词：公立医院；医保工作；精细化管理；问题
一、公立医院中医保工作精细化管理概述
精细化管理作为一种高效的管理模式，是服务质量与社会分工精细化对现代化管理的基本要求，能够使常规管理转向为深入的管理模式及基本思想，有效改进医疗服务的过程，提高质量控制的精细化管理，降低成本，在公立医院中的应用越来越广泛。精细化管理可以通过细化规则，采用最经济、最优化的手段达到理想的效果，使各个目标都落实到具体环节中，实现整体的执行效果。
通常公立医院在医保工作中实施精细化管理，其重要性可从以下几方面进行分析：一是有利于获得群众认可。当前我国的医患问题愈加突出，要想使群众满意与认可，公立医院必须要全面落实医保政策，详细解释医保问题，继而获得群众的理解；同时公立医院可以在医保管理工作中采用精细化管理的理念，为患者提供安全舒适的服务环境，明确规定服务行为，保证服务态度的周到热情，这样才能简化服务流程，减少参保病人的住院和候诊时间，提高工作效率与患者满意度。
二是满足医保管理部门的要求。随着新医改政策的实施，医保管理机构对公立医院的监控更为严格，加大了不合规医疗行为的处罚力度，这就需要公立医院积极落实精细化管理，对医保政策进行详细解读，加强内控制度的制定，科学控制医疗费用，对医疗行为进行完善，以便达到医疗保险的要求。
三是推动医院的发展。由于群众对医保要求的增加，公立医院必须要加快管理改革的步伐，积极实施精细化管理，构建切实可行的组织管理架构，对相关制度规定进行优化完善，进而保证各环节分工的规范化与精细化，促进医院效率的提高，保证医院业务的良性发展。此外，公立医院需要以消费者满意度为目标，明确工作责任的界限，采用精细化管理的理念，从而为患者提供价廉方便、安全有效的医疗服务，减轻医务人员的工作压力，提高医务人员的个人竞争力。
二、公立医院中医保管理工作现状
1. 医保管理分工不明确。随着医疗保险体制的深化改革，医保工作范围有所扩大，而政策性工作还涵盖费用核算、计算机管理、医保政策宣传和临床护理等领域。当前许多医院将医保科作为独立的科目，但是由于医保工作内容相对复杂，科室的专业人员不足，致使部分医保工作由其他科室人员承担。总之，由于医保管理工作的分工不够明确，各个科室之间存在重叠与矛盾现象，进一步增加了医保患者的就医难度。
2. 医患矛盾突出。在市场经济不断发展的背景下，大多数医院的工作出发点都是以职工切身利益和自身发展为主，过于注重经济效益，而忽视患者就医的经济条件，导致医患矛盾愈加突出。通常医患矛盾产生的原因如下：政府财政投入不足、医保制度不完善；患者及其家属没有全面理解医院的医疗制度，缺乏相关的医保知识；医院在医务人员的监管与教育方面有所缺失，医务人员缺乏较强的职业道德操守，出现一些不当行为；医院为增加收入而多收患者、多做盈利性的诊疗项目，以此谋求医院的发展。
3. 医保政策的宣传力度不足。有些医保参保患者对报销比例、门槛费用、就医流程等知识不够了解，没有全面掌握医保政策，只对医保的基本政策有所了解，在就医过程中极易发生纠纷，损害医保患者的利益，加大医保管理工作的难度。同时由于医保制度涉及农村合作医疗和城镇职工医保等诸多险种，这些保险在报销内容和报销比例方面存在较大的差异，如果患者不能全面了解医保政策，则会增加医务人员的工作量，这就需要医院对医保政策进行大力宣传。
4. 信息化管理水平不高。随着医疗卫生体制的不断改革，公立医院虽然在医保计算机信息网络管理方面投入了一定的资金，但仍然无法满足医保工作对信息化的要求，信息系统中没有涉及医保工作的统计分析，不能为医保工作提供数据支持，必须要進一步完善信息系统建设。
5. 医疗费用增长速度过快。虽然医疗体制改革有所深化，但依然存在看病贵和看病难的问题，如医保病人享有医保报销优惠，但是只能为患者提供基本的医疗保障，不能报销诸多检查与药品等。此外，过高的医疗费用也会在一定程度上增加医保工作的管理难度，而医疗费用过高的影响因素包括药品费用过高、高精尖诊疗仪器的使用、人口老龄化趋势加快而使人群患病概率增加、医疗保障体制不完善等。
三、公立医院中的医保工作精细化管理的对策
（一）明确各个科室的医保职能
公立医院在实施医保管理工作时，必须要构建系统完善的医保管理体系，并且该体系应涵盖医保管理部门、主管院长、院长等，对各个科室的医保职能进行明确分工，进一步深化医保制度的改革。可以说，通过医保管理体系的构建，能够优化医院整体形象和医保服务质量，保证医保管理的制度化与规范化，提高患者满意度，确保各种医保政策法规的有效落实。
（二）科学处理医患矛盾
随着医保制度的深入实施，医保、医院和患者之间的关系愈加紧密，患者是医疗服务的受用者，医院是医疗服务的提供者，医保管理部门则是医保制度的管理者与制定者。医保管理部门和医院相互制约发展，在实际工作中是以患者利益为主，对患者的医疗需求加以保障，这就需要医保与医院相互配合与理解，进而加强医院对患者的管理，保证医保管理部门管理工作的专业化与规范化。
（三）加大培训力度
由于医保工作的政策性较强，因此医保管理部门需要加大政策的培训工作，使医务人员学习与了解相关的医保政策规范，更好地适应医保制度改革的发展形势。如医保管理部门可以每年组织2～3次的培训活动，将新的医保政策及时上传到医院官方主页上，以便医务人员掌握最新医保政策，继而丰富医保知识，规范医保管理工作，更好地解决患者就医中存在的问题，促进医院服务质量的提升。
（四）加快医保信息化管理建设
公立医院要想加快医保信息化管理的建设，可以利用网络通讯设备与计算机技术，适当收集、存储、管理各部门收治患者的诊疗信息，构建科学完善的医院信息系统。这样可以为下一科室提供有效的诊治数据，有效满足各部门的功能需求，便于医保患者医疗费用、药品管理、临床等一系列工作的顺利实施，促进医保管理规范化和准确化的提升。
（五）加强医疗质量管理，控制医疗费用
公立医院在开展医保管理工作时，应该以相关的要求和标准为主，规范执行诊疗和药品等工作，保证医疗管理行为的科学性及规范性，有效维护患者的合法权益，进一步提高医疗质量。在管理过程中，医院可以采用医保分科指标的方式进行管理，汇总考核临床科室的病种，以专业科室的不同为依据进行分类控制；同时实施单病种的付费模式，对某一病种的费用总额进行严格控制，以免造成医保基金的浪费，加快各项医疗服务行为的标准化管理。
四、结束语
综上所述，医保管理工作作为一项操作性和政策性较强的工作，公立医院在实施该工作时还存在一些问题，如医保管理分工不明确、医患矛盾突出、医保政策的宣传力度不足、信息化管理水平不高、医疗费用增长速度过快等，严重影响医院医保管理工作的有序實施。基于这种情况，公立医院必须要从实际情况出发，明确各个科室的医保职能，科学处理医患矛盾，加大培训力度，加快医保信息化管理建设，加强医疗质量管理，控制医疗费用，从而提高医保管理的水平，实现医院的良性发展。
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（作者单位： 山东省千佛山医院医保办）
