颞顶部皮瓣联合钛网对颅骨及头皮缺损的一次性修复
熊清华 刘诚 李小林
[摘要]目的：探讨运用颞顶部皮瓣联合钛网一次性修复颅骨及头皮缺损的临床效果。方法：2016年1月-2020年2月，应用颞顶部皮瓣联合钛网修复6例颅骨及头皮复合性缺损的创面，均为头皮鳞癌完整切除后导致的头皮及颅骨部分缺失。颅骨缺失范围3cm×4cm～5cm×7cm，头皮缺失范围4cm×6cm～8cm×9cm，先行钛网修补颅骨缺损，后制备转移颞顶部皮瓣覆盖钛网，皮瓣转移后所形成创面通过植皮修复，术后观察皮瓣成活情况，评估临床疗效。结果：6例患者皮瓣均成活良好，与周围头皮组织完整愈合，术后随访1～6个月，外形良好。结论：颞顶部皮瓣联合钛网对颅骨及头皮缺损的一次性修复方法安全、有效，恢复了患者的外形及功能，值得在临床推广应用。
[关键词]颞顶部皮瓣;钛网;颅骨及头皮缺损;颞浅动脉顶支
[中图分类号]R782.2? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）12-0063-03
One-stage Repair of Skull and Scalp Defects with Temporoparietal Scalp Flap and Titanium Mesh
XIONG Qing-hua，LIU Cheng，LI Xiao-lin
（Department of Plastic and Maxillofacial Surgery，Jiangxi Peoples Hospital，Jiangxi Province Key Laboratory of Maxillofacial Plastic and Reconstruction，Nanchang 330000，Jiangxi，China）
Abstract：Objective? To investigate the clinical effect of the temporoparietal scalp flap combined with titanium mesh in repairing skull and scalp defects.? Methods? From January 2016 to February 2020， 6 cases of skull and scalp composite defects were repaired by temporal apical flap combined with titanium mesh. All of them were partial scalp and skull loss after complete excision of squamous cell carcinoma of the scalp. The skull loss range was 3cm×4cm-5cm×7cm， and the scalp loss range was 4cm×6cm-8cm×9cm. The titanium mesh was first used to repair the skull defect， and then the transferred temporal apical flap was prepared to cover the titanium mesh， The secondary wound surface of temporal apical scalp was repaired by skin grafting . Results The scalp flaps of 6 patients survived well and healed with the surrounding scalp tissue. The patients were followed up for 1-6 months after the operation and had a good outline.? Conclusion The temporoparietal scalp flap combined with titanium mesh is safe and effective in the treatment of skull and scalp defects.
Key words： the temporoparietal scalp flap; titanium mesh; skull and scalp defects; the parietal branch of the superficial temporal artery
臨床上有部分中老年患者幼时起头皮出现损伤后就形成瘢痕，后瘢痕反复破溃，经久不愈，形成为瘢痕鳞癌，由于患病时间往往有数十年，肿瘤已侵犯颅骨，在行肿瘤完整切除后，患者的部分颅骨及头皮缺损，硬脑膜外露。在行该类创面修复时，简单的处理是将外露颅骨修整后直接予以植皮，但局部缺乏坚硬组织保护的颅脑，不仅外形凹陷难看，且存在巨大安全隐患。理想的修复是在颅骨行钛网修补后予以皮瓣修复。皮瓣可以选择游离皮瓣，但其对术者及手术器械均要求较高，开展难度大。在此，笔者科室采用局部颞顶部皮瓣联合钛网对颅骨及头皮缺损进行一次性修复，取得了满意效果，现报道如下。
1? 资料和方法
1.1 一般资料：本组患者共6例，均为头皮恶性鳞癌患者。其中中分化鳞癌4例，高分化鳞癌2例;男4例，女2例，年龄45～78岁，平均67岁。肿瘤发生于左顶骨区域的3例，枕骨区域的1例，右顶骨区域的2例，所有患者均行头颅CT检查，见肿瘤均已侵犯颅骨全层，但未侵入脑实质，术中可见肿瘤均未突破硬脑膜;所有患者术后颅骨缺失范围为3cm×4cm～5cm×7cm，头皮缺失范围4cm×6cm～8cm×9cm。
1.2 手术方法
1.2.1 受区准备：患者均为头皮鳞癌恶性肿瘤患者，先行肿瘤病灶的完整切除。其中在头皮距肿瘤边缘约1.0cm处切除头皮肿物，在颅骨距受侵边缘0.6～0.8cm处切除受侵犯颅骨，在硬脑膜层距受侵边缘约0.5cm处剪除硬膜外层。肿瘤切除后，创面先行VSD覆盖，使创面肉芽生长良好，后行钛网及皮瓣修复。
1.2.2 颅骨钛网修补及颞顶部皮瓣转移覆盖：每位患者在行创面修复前，先行颅骨的三维CT成像，根据其三维CT制备合适外形大小的修补用钛网。另行B超定位颞浅动脉走形，标示出颞浅动脉主干及额顶两分支的走形位置。
术中直接用制备好的钛网修补颅骨缺损区，4周用钛钉固定。测量出头皮缺损面积，而后以耳屏前颞浅动脉搏动点作为转移皮瓣血管蒂的起始点，测量其至皮瓣缺损区中心点距离，沿颞浅动脉顶支走形取同等距离点处作为皮瓣中心点，标记出与缺损面积相等的皮瓣。沿颞浅动脉标记线切开皮肤，紧贴皮下分离切口线两侧皮肤，在颞浅筋膜层可见颞浅动脉走形，往上至颞浅动脉分叉点后沿顶支分离至所转移皮瓣旁，切开所转移皮瓣的皮肤，往下切至帽状腱膜层，在帽状腱膜下分离，在此层面将皮瓣完整游离。继续顺此层面往下将颞浅动脉所在颞浅筋膜与深筋膜分离，同时切断已暴露的颞浅动脉两旁筋膜组织，必要时将颞浅动脉额支予以结扎切断，增加皮瓣的活动性，形成以颞浅动脉顶支为供应血管的轴形皮瓣。将皮瓣转移覆盖钛网，确保血管供支紧张度合适。创面止血后，将转移皮瓣与周围皮肤对位缝合，皮瓣下置引流条。颞顶部皮瓣转移后形成的创面区，取大腿部薄中厚皮片植皮覆盖，创面均适当加压包扎。
1.2.3 术后处理：术后均密切监测患者皮瓣的血运及皮温，皮瓣适当加压包扎，注意避免压到皮瓣的血液供应支。常规给予预防感染，皮瓣保温、扩血管、预防痉挛等对症治疗。取皮区于术后第3天打开，行局部烤灯热烘，以助其恢复。
2? 结果
2.1 治疗结果：术后6例手术患者的钛网修补区皮瓣均成活良好，与周围组织正常融合，有1例患者出现局部感染、渗出，经伤口冲洗换药后恢复，未出现皮瓣坏死等愈合不良情况。术后随访1～6个月，创面均正常生长，外观无臃肿，恢复正常头部外形。
2.2 典型病例：患者，男，76岁，为左顶骨区头皮鳞癌（见图1），行了恶性肿瘤根治性切除术，术后头皮及颅骨部分缺损（见图2），其中颅骨缺损范围4.0cm×5.5cm，头皮缺损范围5.5cm×7.0cm。患者创面先行VSD治疗2周，促进硬脑膜表面肉芽生长，通过颅骨的三维CT成像，制备与颅骨缺损区对应的钛网。行钛网修补，同时设计好覆盖钛网的皮瓣（见图3）。制备形成颞顶部皮瓣（见图4），覆盖钛网（见图5），取腿部刃厚皮片修复皮瓣转移后所形成创面，缝合所有切口，皮瓣及植皮区适当加压包扎，皮瓣蒂部注意保护避免受压。患者各伤口均顺利愈合，术后2个月复查，皮瓣生长良好，患者外形满意（见图6）。
3? 讨论
3.1 颞浅动脉是颈外动脉的终末支，走行恒定而表浅，是头皮的前部分和面部上外侧的主要供养血管[1-2]，其主干穿腮腺实质上行，由外耳道软骨与颞下颌关节囊之间疏松的筋膜内浅出后越过颧弓，走行于颞浅筋膜浅层，向上继续走行于帽状腱膜浅层，位置较恒定，在颧弓根上3～4cm处以约60°夹角分为额、顶2个终末支，其中额支起始点距耳屏前上方3cm左右，自颞浅动脉总干发出后向前上方走行分为平部与升部;顶支起始部经颞浅筋膜表面，向后上方行至顶结节后上部，走行趋于垂直，位置较恒定[3-4]，顶支平均外径为1.8mm，平均长7～8cm，与相邻的动脉间有较多吻合支。在术前，笔者选用经济简便的便携式超声多普勒，就能对颞浅动脉主干及顶支进行较为准确的定位和标记[5]。顶支可在颞浅动脉皮瓣转移修复头面部皮肤软组织缺损中作为皮瓣的轴心血管[6-7]。
3.2 颞顶部皮瓣是由颞浅动脉顶支血管供血，该血管血供可靠，解剖关系相对恒定，位置表浅，切取方便，可提供较大面积的皮瓣用于修复头皮软组织缺损，同时也可形成较长的血管蒂，其位于头顶前端，携带皮瓣可转移至顶结节和枕部，不需要吻合血管，转移灵活， 可根据不同部位、缺损面积等设计多种形式的颞浅动脉顶支皮瓣修复创面;覆盖创面时皮瓣的血管蒂会适当旋转，但一般角度较小，旋转时血管蒂在皮下隧道进行适当的摆放，让血管蒂的弯曲幅度尽可能平滑;前期在剥离血管蒂时保留一定宽度的颞浅筋膜作为顶支血管的载体，一方面避免了因过分解剖损伤静脉而导致静脉回流不畅，另一方面又保护了血管蒂，降低了血管蒂發生打折或扭曲的风险，故旋转不会影响皮瓣血运，术后局部也相对平坦，无明显猫耳等畸形产生，且手术切口设计线一般为弧形的，可以避免局部直线瘢痕的牵拉。
3.3 对于头皮及颅骨共同缺损的创面，如果只是单纯的关闭创面，可以考虑用局部筋膜瓣翻转覆盖暴露的骨面[8]，再在筋膜瓣及硬脑膜的表面直接植皮;如果暴露的骨面面积少，也可以直接将暴露的少量颅骨咬去表层外板，露出板障，而后在板障及硬脑膜上植皮。但这样的修复方法并没有解决患者颅骨缺失的解剖缺陷。研究表明颅骨的缺损可以引起大脑皮层以及其他颅内结构的变形、移位，从而导致相应的神经功能障碍[9]，部分患者可出现明显的临床症状和体征[10-11]。所以，对于有颅骨缺损的病例均应进行颅骨修补。常规颅骨修补材料为钛网，修补后钛网成为外来异物，必须用带有血供的皮瓣覆盖。可供选择的皮瓣有带蒂轴型皮瓣，也可以行游离皮瓣移植。而游离皮瓣移植对于术者的技术及手术器械均要求很高，开展难度较大，并且本研究中患者受区动脉血管往往不理想，还需移植静脉进行吻合，手术难度较大。同时，游离移植术后皮瓣血管危象的发生率也比带蒂转移皮瓣要高。
鉴于此，笔者认为带蒂皮瓣转移覆盖钛网是一种比较好的选择，从已行修复的本文病例来看，其效果良好，值得在临床上推广。
[参考文献]
[1]Hirano T，Mikami T， Suzuki H，et al.Occipital artery to middle cerebral artery bypass in cases of unavailable superficial temporal artery[J].World Neurosurg，2018，112：101-108.
[2]Aveta A，Brunetti B，Tenna S，et al.Superficial temporal artery perforator flap： Anatomic study of number and reliability of distal branches of the superficial temporal artery and clinical applications in three cases[J].Microsurgery，2017，37（8）：924-929.
[3]Mwachaka P，Sinkeet S，Ogeng'o J.Superficial temporal artery among Kenyans：pattern of branching and its relation to pericranial structures[J].Folia Morphol （Warsz），2010，69（1）：51-53.
[4]范鹏举，张丕红，杨兴华，等.颞浅动脉分支与静脉伴行解剖基础及临床应用[J].中华烧伤杂志，2010，26（4）：268-271.
[5]Yang Z，Fan J，Tian K，et a1.Aesthestic sideburn reconstruction with an
expanded reversed temporoparieto-occipital scalp flap[J].J Craniofac Surg，2014，25（4）：l168-1170.
[6]Tellioglu AT，Cimen K，Agar HI，et a1.Scalp reconstruction with island hair-bearing flaps[J].Plast Reconstr Surg，2005，115（5）：1366-1371.
[7]Smit JM，Klein S，Werker PM.An overview of methods for vascular mapping in the planning of free flaps[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2010，63（9）：e674-e682.
[8]熊清华，刘诚，李小林，等.局部筋膜瓣联合植皮在头面部骨外露创面修复中的应用[J].中国美容医学，2020，29（4）：68-70.
[9]Stiver SI，Wintermark M，Manley GT.Reversible monoparesis following decompressive hemicraniectomy for traumatic brain injury[J].J Neurosurg，2008，109（2）：245.
[10]Lilja-Cyron A，Andresen M，Kelsen J，et al.Long-term effect of decompressive craniectomy on intracranial pressure and possible implications for intracranial fluid movements[J].Neurosurgery，2019， 85（3）：E625-E626.
[11]Gopalakrishnan MS，ShanbhagNC，Shukla DP，et al.Complications of decompressive craniectomy[J].Front Neurol，2018，9（977）：1-8.
[收稿日期]2020-04-20
本文引用格式：熊清華，刘诚，李小林.颞顶部皮瓣联合钛网对颅骨及头皮缺损的一次性修复[J].中国美容医学，2020，29（12）：63-64，162.
