分次切除荷包缝合在较大面积色素痣切除中的临床应用

    董勇 林煌 李文志

    

    [摘要]目的：探討分次切除荷包缝合在较大面积色素痣切除中的临床应用效果。方法：选择接受治疗的29例较大面积色素痣（直径20～65mm）患者，术中冰冻排除恶性肿瘤后进行分次切除荷包缝合治疗，每位患者接受两次治疗，间隔约6个月，术后半年观察其临床效果和并发症。结果：本组29例较大面积色素痣患者采用分次切除荷包缝合后，切口均一期愈合，无感染、裂开等并发症发生，术后初期皮损周围皮肤会有放射状的褶皱，6个月后褶皱舒平，瘢痕轻微，患者对效果较为满意。结论：分次切除荷包缝合通过牵拉扩张皮损周围的皮肤，克服了传统手术切口较长、瘢痕明显的缺陷，减小了瘢痕，美容效果较好，值得临床推广。

    [关键词]荷包缝合;色素痣;分次切除;皮肤病变;临床应用

    [中图分类号]R758.5+1? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）12-0034-03

    The Clinical Application of Purse-string Suture Repair Method Used in Fractional Resection of Larger Pigmented Nevus

    DONG Yong，LIN Huang，LI Wen-zhi

    （Plastic Surgery Center， Capital Medical University Affiliated Beijing Anzhen Hospital，Beijing 100029，China）

    Abstract： Objective To explore the significance of the clinical application of purse-string suture repair method used in fractional resection of pigmented nevus. Methods 29 patients with larger pigmented nevus （diameter 20-65 mm） were selected， frozen pathologic check was performed in all cases to exclude the malignant tumor during operation， each patient received twice treatments about 6 months apart， to observe their clinical effects and complications in six months after surgery.? Results In this group of 29 patients with larger pigmented nevus treated by purse-string suture repair method， all incisions got primary healing， no complications such as infection or disruption occured.There were radial folds around the skin lesions just after surgery， but the folds were smooth and the scars were slight after 6 months， and the patients are satisfied with the effect. Conclusion Purse-string puture repair method used in fractional resection can expand the skin around the lesions by pulling， and overcome the shortcomings of traditional surgery with long incisions and obvious scars， this will reduce scars and bring better cosmetic effect， the method is worth popularizing.

    Key words： purse-string Suture; pigmented nevus; fractional resection; skin lesion; clinical application

    色素痣因病变部位多较为显露，影响美观，而且还存在恶变可能，宜早期治疗[1]。较大面积色素痣的治疗通常采用手术切除，术后主要通过转移皮瓣或植皮术来修复皮肤缺损，由于这些方法需要切开供区皮肤，不但增加了体表的创伤，而且术后成活的皮肤在色泽、厚度及弹性等方面与周围受区皮肤也可能存在一定的差异，2015年起，笔者科室将荷包缝合方法修复皮肤缺损进行改进，对29例较大面积圆形或类圆形的色素痣采用分次环形切除，切除后的皮肤缺损采用荷包缝合的方法进行修复，取得了良好效果，特别是远期效果尤为明显，现报道如下。

    1? 资料和方法

    1.1 临床资料：色素痣患者29例，其中男17例，女12例，年龄18～70岁。色素痣直径20～65mm，皮损部位：颌面部、四肢及胸腹部，切除后皮肤缺损无法直接缝合，需要植皮或转移皮瓣才能修复的创面。随访最少达6个月。

    1.2 手术方法：患者取仰卧位或俯卧位，术区常规备皮、消毒铺巾，根据色素痣形态尽量设计环形切口，首先设计外环切口线位于色素痣边缘，切口用2%利多卡因混合1：20万肾上腺素局部浸润麻醉，首先沿设计的外环切口线切开皮肤，取部分病损组织送检示良性后在外环切口线外皮下四周进行适当的潜行分离，以增大皮肤拉拢的长度，减轻创面闭合时的张力。根据外环切口线外皮肤向色素痣拉拢的最大长度设计内环切口线位置，沿内环切口线切开皮肤，由皮下脂肪层表面剥离并切除内外环之间的病损皮肤送病理，创面需要彻底止血，先用4-0尼龙线行皮下荷包式的连续缝合，缝合后缓慢收紧缝线缩小皮肤创面至与内环切口线对合后打结。可以根据皮肤创面对合情况额外间断缝合，切口加压包扎，术后2d换药，2周后拆线。

    术后6个月行余下色素痣切除，沿余下色素痣邊缘设计环形切口，消毒麻醉后同上可在创面皮下四周进行适当的潜行分离，减轻创面拉拢闭合时的张力。创面需要彻底止血后行皮肤创面皮内荷包式的连续缝合。

    2? 结果

    本组病例创面均达到一期愈合。随访6～12个月，术后1个月内创面皮肤周围呈放射状的皱褶，创面大的尤为明显。3个月后，切口区皮肤愈合良好，皮肤皱褶大部分消失，局部有类椭圆形瘢痕。6个月后创面周围皮肤的皱褶逐渐舒平，残留的瘢痕未见明显凹陷或瘢痕增生，外形美观，患者均对治疗效果满意。典型病例见图1～4。

    3? 讨论

    色素痣又称黑素细胞痣， 是由含有色素的痣细胞所构成的最常见的皮肤良性色素斑块[2]。按照黑素细胞巢在皮肤组织层次上的分布位置可分为三型：皮内痣、交界痣和混合痣。皮内痣的痣细胞巢位于真皮浅层，交界痣的痣细胞巢位于表皮基底部，混合痣的痣细胞巢在真皮表皮都存在。虽然色素痣是一种相对稳定的无症状良性肿物[3]，但由于其通常发生在面、颈、前胸及四肢等暴露部位，明显影响人的美观、形象，尤其是较大面积色素痣常给患者带来自卑和烦恼， 甚至形成心理障碍，所以患者常因此而就诊要求治疗[4-5]。

    体表较大面积色素痣一般通过手术切除治疗，手术切除后形成的皮损虽然也有多种修复方法，但临床中主要通过转移皮瓣或植皮术来修复[6]，植皮术及游离皮瓣移植术虽可在短期内起到覆盖大面积创面的效果，但皮瓣移植和植皮均需要从供区移取皮肤，这不但造成新的皮肤创伤，增加手术难度和术后瘢痕，而且由于供区和受区皮肤质地、颜色的差异，术后也影响美观。尤其是植皮术，供区和受区皮肤在质地、色泽、厚度等方面均存在显著性差异，而且术后还面临皮片成活、后期挛缩、色素沉着或减退，以及边缘瘢痕增生等影响功能与外观的问题[7-8]。

    Peled等[9]于1985首次提出在皮肤外科应用荷包缝合技术，荷包缝合通过收紧拉拢皮损周围的皮肤，最大程度地收缩创口，最大限度地平均各个方向的皮肤牵张拉力，从而促进皮损周围的皮肤分化生长，使其向力的方向逐渐扩张、伸展并逐渐靠拢，以达到修复皮损的目的，荷包缝合在扩张皮肤、促进四周皮肤分化生长方面有着与扩张器相似之处，然而传统的皮肤扩张器埋置术操作起来较为繁琐，而且往往扩张后的皮肤也不能完全应用，造成无效扩张[10]。荷包缝合法操作简单，不用添置其他特殊材料或器械就能够进行创面的修复，它不但能充分利用扩张的皮瓣，而且修复的效果确切、瘢痕小，远期愈合效果尤为满意[11-13]。与传统先行皮肤梭形切除再进行缝合形成的线性瘢痕比较，点状瘢痕更容易让人接受，从而极大地减少了创面瘢痕对美容的影响。但单纯的荷包缝合通常应用于小面积的近圆形缺损，而对于较大面积的色素痣切除后的皮损，由于切除后皮损面积较大，荷包缝合难以拉拢周围皮肤覆盖创面，这限制了其应用[14]。

    分次切除较大的皮肤色素痣是整形外科常用的经典方法，是将不能一次直接切除缝合的皮肤病变通过多次小的切除缝合达到修复目的。分次切除方法通过不断地动员和扩张切口周围皮肤达到逐步缩小创面的目的，避免了植皮所致的供皮区瘢痕或皮瓣转移所需的增加辅助切口瘢痕和副损伤。笔者科室通过应用分次切除对荷包缝合技术加以改进，将荷包缝合和分次切除的优点结合在一起，使其治疗范围扩大到了大面积色素痣的切除治疗，其治疗机理为：皮肤组织具有一定的弹性和扩张性，在外界拉力的作用下能产生机械蠕变和弹性松弛，使皮肤周围组织向力的方向分化生长并逐渐靠拢，分次切除后荷包缝合的张力较小，可以通过荷包缝合直接闭合创面，而且通过每次正常皮肤下的游离及牵拉，可以使皮损周围正常皮肤得以逐渐扩张、伸展，达到修复皮损的目的。该方法的优点为：①可直接拉拢缝合以封闭创面，减少感染机会;②手术操作相对简单，对术者操作要求较低;③无需做附加切口，不需切除正常皮肤，可减少瘢痕形成，美容效果较好;④扩张牵拉后的皮瓣能充分利用，不会造成无效扩张;⑤能够提供与缺损区颜色相近额外皮肤的优点。

    本文研究通过分次切除较大面积色素痣可以实现皮肤直接缝合，而且在缝合后由于荷包缝合的牵拉作用使皮肤扩展，等半年后预行余下色素痣切除时周围皮肤已经没有张力或张力很小，分次荷包切除缝合化解了直接切除的张力，对皮肤也起到了扩张作用，这样余下色素痣在切除后就可以直接荷包缝合。尽管缝合后早期会出现放射状排列的皱褶畸形，但由于荷包缝合张力的持续作用，皮肤皱褶随后会渐渐自行舒平。而且在术后半年到1年左右，皮瓣能恢复一定程度的两点之间触觉、温觉及压觉等，且与周围皮肤肤色、厚度相近，预后效果较好，这种方法尤其适用于较大面积色素痣的切除，值得临床推广应用。

    [参考文献]

    [1]Mutti LA，Mascarenhas M，Paiva J，et al.Giant congenital melanocyticnevi：40 years of experience with the serial excision technique[J].An Bras Dermatol，2017，92（2）：256-259.

    [2]颜玉华，朱礼昆，王继华，等.皮肤扩张术治疗颜面部大面积黑色素痣[J].中国美容医学，2015，24（16）：10-12.

    [3]Chien JL，Sioufi K，Surakiatchanukul T，et al.Choroidal nevus： a review of prevalence，features， genetics， risks， and outcomes[J].Curr Opin Ophthalmol，2017，28（3）：228-237.

    [4]Slutsky JB，Barr JM，Femia AN，et al.Large congenital melanocytic nevi：associated risks and management considerations[J].Semin Cutan Med Surg，2010，29（2）：79-84.

    [5]Kovalyshyn I，Braun R，Marghoob A. Congenital melanocytic naevi[J].Australas J Dermatol，2009，50（4）：231-240.

    [6]郑万玲，吴玉伟，殷雅婷，等.美容切除法在571例色素痣中的应用[J].中国医疗美容，2018，8（1）：41-44.

    [7]Cheng C，Sheng L，Li H，et al.Cell-assisted skin grafting： improving texture and elasticity of skin grafts through autologous celltransplantation[J].Plast Reconstr Surg，2016，137（1）：58e-66e.

    [8]Zografou A，Tsigris C，Papadopoulos O，et al.Improvement of skin-graft survival after autologous transplantation of adipose-derived stem cells in rats[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2011，64（12）：1647-1656.

    [9]Peled JI，Zagher U，Wexler MR.Purse-string suture for reduction and closure of skin defects[J].Ann Plast Surg，1985，14（5）：465-469.

    [10]Huang X，Qu X，Li Q.Risk factors for complications of tissue expansion： a 20-year systematic review and Meta-analysis[J].Plast Reconstr Surg，2011，128（3）：787-797.

    [11]Zhu JW，Wu XJ，Lu ZF，et.Purse-string suture for round and oval defects： a useful technique in dermatologic surgery[J].J Cutan Med Surg，2012，16（1）：11-17.

    [12]Raposio E，Antonacci M，Caruana G.A simple technique for the excision of cutaneous carcinoma： the round block purse-string suture[J].World J Surg Oncol，2014，20（12）：263.

    [13]Donelan MB1，Garcia JA.Purse-string closure of scalp defects following tissue expansion： an effective aesthetic alternative[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2008，61（4）：419-422.

    [14]Lin H，Li W.Complete closure using a double purse-string closure for skin defects[J].Dermatol Surg，2009，35（9）：1406-1409.

    [收稿日期]2020-04-26

    本文引用格式：董勇，林煌，李文志.分次切除荷包縫合在较大面积色素痣切除中的临床应用[J].中国美容医学，2020，29（12）：34-36.