负压封闭引流技术在开放性骨折术后慢性难愈性创面治疗中的应用效果分析
王悦奇 陈晗
[摘要]目的：探討负压封闭引流技术（Vacuum sealing drainage，VSD）在开放性骨折术后慢性难愈性创面的治疗效果。方法：选取笔者医院2017年1月-2019年12月收治的80例开放性骨折术后并发慢性难愈性创面患者临床资料进行回顾性分析。根据不同治疗方式分为对照组与治疗组（各40例），对照组给予常规换药处理，治疗组给予VSD治疗，评价并比较两组患者治疗前后患者疼痛缓解情况及创面愈合情况。结果：术后随访6个月，治疗组临床总有效率明显高于对照组（85.0% vs 60.0%），差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组创面愈合时间少于对照组，差异有统计学意义（P0.05）;治疗后两组VSS及VAS评分均降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）;治疗后3个月各炎症指标均明显下降，且治疗组均明显低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）;对照组出血、体温升高发生情况明显高于治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在开放性骨折术后慢性难愈性创面治疗中，与传统换药相比，VSD技术可提高临床疗效，控制感染，加快伤口愈合，同时降低治疗后并发症的发生，具有较高安全性。
[关键词]负压封闭引流技术;开放性骨折;难愈性创面;感染
[中图分类号]R683? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）12-0093-04
Application of VSD in the Treatment of Chronic Refractory Wound after Open Fracture Operation
WANG Yue-qi1，CHEN Han2
（1.Department of Burn Surgery，Shanghai Changhai Hospital，Shanghai 200082，China;2.Department of Burn Surgery，Affiliated Hospital of Nantong University，Nantong 226000，Jiangsu，China）
Abstract： Objective? To investigate the therapeutic effect of VSD （vacuum sealing drainage） on refractory wounds after open fracture operation. Methods? The clinical data of 80 patients with open fracture complicated with chronic infection and refractory wound treated in our hospital from January 2017 to December 2019. According to different treatment methods， the patients were divided into the control group and the treatment group （40 cases each group）. The control group was treated with routine dressing change. The treatment group was treated with VSD. The pain relief and wound healing were evaluated and compared between the two groups before and after treatment. Results? After 6 months of follow-up， the total effective rate of the treatment group was significantly higher than that of the control group （85.0% vs 60.0%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. The wound healing time of the treatment group was less than that of the control group（P0.05）. After treatment， the VSS and VAS scores of the two groups were decreased， and the treatment group was lower than the control group（P0.05）. After 3 months of treatment， all inflammatory indexes were significantly decreased， and the treatment group was significantly lower than the control group（P0.05）. The incidence of bleeding and hyperthermia in the control group was significantly higher than that in the treatment group（P<0.05）. Conclusion? Compared with routine dressing change， VSD technique can improve clinical efficacy， infection control， wound healing， and reduce complications after treatment in the treatment of refractory wounds with chronic infection after open fracture surgery.
Key words： vacuum sealing drainag（VSD）; open fracture; refractory wound; infection
在临床骨科疾病治疗中，开放性骨折创面感染是骨折治疗过程中的主要难题之一[1]。感染部位创面主要表现有软组织坏死缺如，循环不佳、皮肤坏死伴窦道形成等，导致难治性创面的形成，在延迟患者创面愈合的同时，增加其他并发症的发生[2-3]。难治性创面目前临床上主要治疗方式前期加强伤口换药控制感染，二期植皮、皮瓣移植手术等治疗，但是传统伤口换药时间长、次数多，换药时刮除坏死组织以及分泌物时给患者带来巨大痛苦等不利影响[4]。而负压封闭引流技术（Vacuum sealing drainage，VSD）是近年治疗难治性创面的新技术，对于合并有软组织缺损或血管损伤的骨折类型治疗效果较好，且可较好地修复初次处理不当造成的组织缺损并感染性创面，因此获得临床一致好评[5]。本研究通过采用VSD技术对开放性骨折术后慢性感染难治性创面患者进行治疗并分析其临床疗效。现报道如下。
1? 资料和方法
1.1 一般资料：选取笔者医院2017年1月-2019年12月收治的80例开放性骨折术后并发慢性感染难治性创面患者临床资料进行回顾性分析。根據不同治疗方式分为对照组与治疗组，每组40例。在所有难治性创面病例中，皮肤坏死15例，骨外露24例，内固定外露12例，深部窦道7例，膝关节闭合不良10例，骨性窦道骨髓炎12例。对照组：男21例，女19例;年龄为20～53岁，平均年龄为（39.56±3.26）岁;交通意外伤16例，机器铰伤15例，重物砸伤9例;受伤部位：上肢伤8例，下肢伤23例，足部伤9例;遗留创面面积为1.50cm×2.0cm～15.0cm×20.0cm，平均创面面积为（7.36×12.35±3.26）cm2;创面存在时间为（3.23±0.36）个月。治疗组：男22例，女18例;年龄为20～55岁，平均年龄为（39.78±3.34）岁;交通意外伤15例，机器铰伤14例，重物砸伤11例;受伤部位：上肢伤6例，下肢伤25例，足部伤9例;各遗留创面面积为1.42cm×2.23cm～15.36cm×20.23cm。平均创面面积为（7.34×12.45±3.36）cm2，创面存在时间为（3.31±0.34）个月。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
纳入标准：①所有患者均经CT、MRI等影像学检查均确诊为开放性骨折且均发生慢性感染形成难愈性创面;②所有患者均出现不同程度的体温升高、血象上升、创面出现浓性分泌物等症状，分泌物细菌培养结果为阳性;③本研究经医学伦理委员会批准，所有患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：①伴有恶性肿瘤者;②心、肺、脑器质性疾病者;③精神障碍无法正常沟通者。
1.2 手术方法：所有病例均先行创面清创术处理，对感染创面清创，清除坏死组织、水肿肉芽及瘢痕组织。对照组在病灶部位进行清创，用生理盐水清洗后采用无菌皂液彻底清洗，最后用浓度为3%的过氧化氢溶液及生理盐水进行再次清洗。对患者创面分泌物送检验科进行细菌培养，并进行病原菌鉴定，选择合适抗生素控制感染病灶，每日进行创面换药处理。
治疗组给予VSD治疗，负压引流敷料购于武汉维斯第医用科技有限公司，其主要成分为聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫，内置多侧孔抗压引流管，生物半透性薄膜购于英国施乐辉公司生产型号有12cm×25cm与15cm×20cm两种，根据创面大小选择不同型号。骨外露者创面行骨皮质钻孔至渗血层，合并深部窦道者彻底刮除窦道内炎症肉芽及炎症骨质。采用3%过氧化氢液、生理盐水冲洗后，再用1%碘伏浸泡、再次行生理盐水冲洗。选择并调整骨折内固定类型与外固定架固定的位置，根据不同外露情况取出内固定。根据创面大小与形状修剪合适的负压封闭引流材料，将负压引流材料覆盖于创面上，其覆盖大小应超出边缘3cm。有窦道者采用小块敷料将创腔完全填塞，其敷料边缘应于创面皮缘缝合固定。将创缘皮肤清洁后，覆盖上生物半透膜，并植入无菌负压吸引管，连接负压装置，调节压力为-125～-80mmHg。封闭创面后应及时观察负压封闭引流装置是否引流通畅，若敷料维持原状未出现瘪陷或薄膜下积液有出现，提示负压吸引失败，应及时予以处理。术后静脉给予常规抗炎、补液输血等对症处理。2～3d后冲洗引流管，持续与间断负压吸引，每隔5～7d进行创面检查，若创面肉芽组织新鲜，即闭合创面继续负压引流，若创面循环不良，肉芽组织生长不佳，可重新置入敷料继续进行负压吸引至创面鲜红。合并窦道的深部引流者，必要时采用B超检查结果并确定创腔范围，根据实际情况决定是否再次置管引流。拆除负压后，根据肉芽组织情况行皮瓣、游离皮片移植及肌皮瓣转移修复。对于安装内固定物及外固定架者，待创面稳定愈合后3～6个月检查骨折愈合情况，并保留原有固定或更换永久性骨折固定物。
1.3 观察指标及评定标准
1.3.1 创面愈合情况疗效标准：检查创面修复情况：创面愈合：创面结痂脱落，皮肤肤色恢复正常;显效：创面范围缩小>80%，周围肉芽组织及上皮组织生长较好;好转：创面缩小>50%，创面边缘生长出新的肉芽组织，但边缘仍有少量渗液出现;无效：治疗前后创面无变化或恶化。总有效率=（创面愈合+显效）例数/总例数×100%。统计两组患者皮片、皮瓣以及肌皮瓣转移愈合的时间（伤后未愈合者未计算），并比较两组患者创面愈合质量，应用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）进行评定，包括色泽、厚度、血管分布和柔软度，共15分，分数越高表明瘢痕越重[4]。
1.3.2 随访与观察指标：对所有患者采用电话、定时到医院检查等方式进行随访。随访期间主要观察创面愈合情况、创面疼痛情况以及炎症反应情况。伤口愈合情况如上述标准进行。对患者治疗前后进行疼痛评估，采用视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）总分为10分，分数越高，表示疼痛越严重，治疗后6个月进行VAS评分。比较两组患者治疗前与治疗后3个月白细胞、血沉及C反应蛋白等指标变化情况，抽血进行检测。
1.4 统计学分析：所有数据均采用SPSS 18.0软件进行统计，计量数据采用（x?±s）表示，采用t检验，计数资料采用率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2? 结果
2.1 两组临床疗效比较：经术后6个月随访发现，治疗组临床总有效率明显高于对照组（85.0% vs 60.0%），差异有统计学意义（P<0.05），见表1。治疗组典型病例见图1～3。
2.2 两组创面愈合时间、治疗前后VSS及VAS评分比较：治疗组创面愈合时间明显低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）;治疗后两组VSS及VAS评分均降低，且治疗组明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组各项指标检测结果比较：两组患者治疗前白细胞、血沉及C反应蛋白比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后3个月各指数均明显下降，且治疗组均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 两组并发症发生情况比较：随访期间，各项并发症发生情况中，两组创面感染、溃疡发生情況比较差异无统计意义（P>0.05）;对照组出血、体温升高发生情况明显高于治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3? 讨论
数据显示，开放性骨折中，多数患者软伴有组织挫伤、软组织缺损及骨折甚至粉碎性骨折等，患者极易出现骨折处难以愈合、骨不连、创面感染等并发症[6-7]。创面感染严重者在骨折愈合延迟的同时易增加其他并发症发生几率[8]。开放性骨折患者通常伴有软组织挫伤，胫骨的前方与下段软组织较少，若出现外伤或炎症，皮肤破溃后，极易形成经久不愈的难治性创面，造成骨及内固定外露[9-10]。因此，早期用药与尽早闭合创面是治疗该疾病的关键措施。本研究采用VSD技术对开放性骨折术后慢性难治性创面进行治疗并分析其效果。
VSD作为近年来开发的一项新技术，在持续高负压吸引作用下使得引流部位达到“零积聚”，减少并预防创面积液[11-12]。本研究中结果显示，治疗组治疗后临床总有效率明显高于对照组，与孙亚楠等[13]学者研究结果相一致。研究显示，与常规换药处理相比，清创后采用VSD技术处理可更大程度地清理创面，及时吸引创面渗出液，促进周围肉芽组织的生长，从而加快创面愈合[14]。本研究对两组患者创面愈合时间与VAS评分进行比较，治疗组创面愈合时间与VAS评分均明显低于对照组，传统治疗方法往往是将骨折闭合后使感染局限，先上外固定架进行固定，再进行内固定，在未进行VSD技术处理情况下，创面愈合时间往往长达半年至一年之久。VAS评分发现，所有患者经治疗后VAS评分均有下降趋势，且与传统相比，VSD处理后患者疼痛缓解更明显。治疗后3个月检查发现，白细胞、血沉及C反应蛋白治疗后各指数均明显下降，且治疗组均明显低于对照组。VSD治疗过程中在减少创面积液的同时，能增强提高白细胞活性从而提高吞噬功能，降低创面组织的pH值，减少感染的发生，维持创面处于湿润的环境，增加创面血流量，加速创面周围肉芽组织生长与修复[15]。数据显示，VSD安装后可随时彻底地清除炎性组织，对于有窦道者，采用VSD敷料进行负压吸引，在最大程度上，全方位地清除创面产生的浓性分泌物，从而避免细菌增生，降低患者疼痛感[16-17]。本研究通过随访对患者治疗后6个月内进行并发症发生情况进行记录发现，两组均存在创面出血、体温升高、创面感染、溃疡等并发症，且对照组发生创面出血、体温升高例数明显多于治疗组。表明，VSD治疗后可有效促进创面修复，减少出血，进而降低感染发生[18]，这可能是VSD治疗后不需要每天换药刮除坏死组织因而减少创面出血的风险，且持续负压吸引和冲洗降低感染风险。而本研究结果显示创面感染和创面溃疡无明显统计学差异，但是对照组要高于治疗组，可能是样本量少，导致差异不明显。此外，有学者提出，在VSD治疗过程中，仍存在一定问题，由于治疗过程中需持续连接中心吸引系统，在一定程度上给患者造成不便，其次，对于创面渗出液较多者，易引起引流管的堵塞，因此引流期间应及时对管道进行护理与观察[15，19]。
综上所述，在开放性骨折术后慢性感染难治性创面治疗中，与传统清创技术相比，VSD技术可提高临床疗效，彻底清创，控制感染，加快伤口愈合，同时降低治疗后并发症的发生，具有较高安全性。
[参考文献]
[1]吴江华，黄家基.VSD结合外固定支架治疗Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折[J].实用骨科杂志，2016，22（5）：475-477.
[2]Abbasi TM，Hamidi AD，Esmail KM，et al.Treatment of non-healing sternum wound after open-heart surgery with allogenic platelet-rich plasma and fibrin glue-preliminary outcomes[J].Indian J Plast Surg，2013，46（3）：538-542.
[3]徐清平，宋登峰，王金，等.胫腓骨开放性骨折患者术后感染病原菌分布及VSD治疗对微循环与相关血清细胞因子指标水平的影响[J].中华医院感染学杂志，2017，27（24）：5642-5645.
[4]马继龙，柏启州，贺生亮，等.VSD应用于胸部手术后感染防治体会[J].中国肺癌杂志，2018，21（4）：343-347.
[5]张福顺，马富明.VSD联合外固定架治疗GustiloⅢ型尺桡骨开放性骨折的临床疗效[J].内蒙古医科大学学报，2018，26（3）：228-233.
[6]Tan L，Hou Z，Gao Y，et al.Efficacy of combined treatment with vacuum sealing drainage and recombinant human epidermal growth factor for refractory wounds in the extremities and its effect on serum levels of IL-6， TNF-α and IL-2[J].Exp Ther Med，2018，15（1）：288-294.
[7]谢庆云，权毅，潘显明，等.封闭式负压引流在地震伤员肢体软组织缺损治疗中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23（3）：857-858.
[8]李凤玲，李欣莹，王富艳，等.VSD技术治疗Gustilo Ⅲ型开放性骨折术后慢性难愈性创面感染的临床价值[J].中华医院感染学杂志，2019，29（1）：113-116.
[9]梁朝阳.VSD治疗手术感染切口的好思路[J].中国肺癌杂志，2018，21（4）：348.
[10]李泰然，李万同，庹晓晔，等.负压封闭引流技术在儿童浅Ⅱ度烧烫伤创面临床应用[J].临床军医杂志，2016，27（1）：23-25.
[11]Claessen FMAP，Braun Y，Leeuwen WFV，et al.What factors are associated with a surgical site infection after operative treatment of an elbow fracture？[J].Clin Orthop Relat Res，2016，474（2）：562-570.
[12]展红波，孙青青，严磊，等.自制便携式简易封闭负压引流装置在术后切口愈合不良中的应用[J].中华损伤与修复杂志（电子版），2019，14（3）：208-212.
[13]孙亚楠，孙树，张挺，等.负压封闭引流技术在Gustilo Ⅲ型开放性骨折术后难愈性创面感染治疗中的应用[J].山东医药，2016，56（23）：80-82.
[14]侯小倩，李慧，王峻岭，等.負压封闭引流技术负压值对烧伤创面治疗效果影响[J].临床军医杂志，2017，45（7）：746-749.
[15]Hong-Mei WU，Huang ZF，Zheng SY，et al.Vacuum sealing drainage technique in the treatment of poor healing wounds after heart valve surgery：experience in cardiac nursing[J].South China Journal of Cardiology，2014，16（4）：279-281.
[16]傅杨，汤样华，徐灿达.VSD联合皮瓣移植修复足背软组织缺损32例的临床体会[J].中华显微外科杂志，2018，41（3）：304-305.
[17]王志强，李智.皮肤持续牵张技术联合负压封闭引流技术治疗深度创面的临床观察[J].中华损伤与修复杂志（电子版），2020，15（1）：56-60.
[18]宁少南，宋磊，谢昊，等.VSD负压引流技术治疗慢性胸骨、肋骨骨髓炎[J].中华胸心血管外科杂志，2019，35（5）：314-316.
[19]孙充洲，王帅道，赵婷慧，等.二次负压封闭引流对小儿大面积深Ⅱ度烧伤创面愈合的疗效研究[J].中国美容医学，2019，28（3）：31-33.
[收稿日期]2020-04-02
本文引用格式：王悦奇，陈晗.负压封闭引流技术在开放性骨折术后慢性难愈性创面治疗中的应用效果分析[J].中国美容医学，2020，29（12）：93-96.
