医改政策下医院收入结构调整研究

    赵静

    摘要：自2017年9月全面实施医改，公立医院取消药品加成，调整医疗服务价格;2019年实施药品集中采购试点运行，医耗联动、医保支付方式改革等一波重磅政策接连出台，在此背景下，调整收支结构是医院亟需解决的问题。本文通过分析医院面临的政策、医院收支结构的现状，从医院管理、优化收入结构、控制支出这三方面提出相应建议。

    关键词：公立医院;收支结构;优化控制支出

    我國于2017年9月实施医改，公立医院全面取消药品加成（中草药除外），同时调整诊察、手术、护理等体现医务工作者劳务的医疗服务价格。2019年实施的药品集中采购试点运行，医耗联动、医保支付方式改革等一波重磅政策接连出台，在此背景下调整医院收支结构，是医院亟需解决的问题。

    国家医改政策及医院管理制度分析

    （1）医药改革政策核心是通过取消药品加成，控制检查、检验等大型检查项目的收入，提高手术、护理、治疗等临床诊疗服务类收入，减轻患者的用药负担、体现医务人员的服务价值，提高医务人员积极性。

    （2）根据药品集中采购和使用试点运行方案要求，通过落实药品带量采购、开展全程监控、调整支付政策、推动薪酬改革等措施，实现药价明显降低，减轻患者药费负担;减少企业交易成本，净化流通环境，改善行业生态;引导医疗机构规范用药，支持公立医疗机构改革。

    （3）医耗联动取消了公立医疗机构医用耗材加成部分，高值耗材销售价格按照采购价格执行，减轻了患者耗材负担。按照相关要求，2019年底前将实现全部公立医疗机构医用耗材“零差率”销售。

    （4）医保支付方式从“按项目付费”到“按病种付费”的变革（即将一项疾病的所有诊疗费用全部打包，采用相应的医保支付标准进行付费），2020年以模拟形式运行，2021年正式启动实际付费。

    （5）公立医院绩效考核工作则从医疗质量、运行效率、持续发展、满意度评价等四个方面对医院经济运行情况进行了考核，共涉及55个三级指标。

    在分级诊疗、取消药品加成、医耗联动、医保支付方式改革等政策的驱动下，医院收支结余空间变窄，医院运行压力增大，亟需优化医院收支结构，以确保医院的健康发展。

    公立医院收支结构现状分析

    1.财政补助杯水车薪

    目前，公立医院的发展主要依靠医疗业务收入以及政府补助。医院的发展需要消耗大量的人力物力财力，随着我国事业单位改革进度的不断深入，政府补助逐年下降，然而，医院生存发展需要大量的资源支撑，这些资源在目前医改的现状下，只能依靠医院自身的业务收入进行弥补。因此，亟需调整现有的收入结构，增加有效收入。

    2.医院收入结构有待优化

    医院的医疗收入主要由药品收入、卫生材料收入、诊察收入、检查化验收入、手术收入、护理收入、治疗收入等部分组成。长期以来，体现医务劳动者价值的医疗服务类项目收费标准较低，诊察护理治疗等收入与医院发生的实际成本相背离，不能充分体现医务人员的劳动价值，严重影响了医务人员的工作积极性，制约了医疗业务的发展。同时，此类业务收费较低，收入偏少，不能满足医院开展新技术和新项目的需要，严重阻碍了医院的发展。

    3.医院的药品占比、卫生材料消耗占比居高不下

    医疗收入是医院收入的主要来源，其中药品收入、卫生材料收入是医疗收入的主要组成部分，尤其是综合型医院或是以骨科、心血管为主要治疗业务的专科医院。经数据统计，医院的药品占比在30%以上，百元医疗收入卫生材料消耗在30元甚至更高。药品收入、卫生材料收入占比越高，成本也就越高，尤其是在全面取消药品加成后，药品几乎无利润可言;高值耗材在卫生材料消耗中占比较大，此类耗材成本高且利润小，加之卫生材料的加成也即将取消，导致医院的有效收入又将面临较大的挑战。

    优化医院收支结构管理的建议

    在内外部的双重压力下，医院面临的运营管理压力日趋紧迫，迫切需要改变收支结构，由“以药养医”过渡到“以技办医”。按照诊疗规范合理用药、合理检查，提高诊察、治疗、护理、手术等服务收入，进而降低药品收入、卫生材料收入占比，提升医疗技术劳务性收入。

    1.保证政府补助收入及时到位

    在医改过程中，政府应及时制定详实的实施方案，确保财政补偿资金能及时弥补医院因医改价格调整导致的损失，使医院能保障平稳发展。

    2.医院应优化自身的收入结构

    在内外部的双重压力下，医院由“以药养医”过渡到“以技办医”。一方面按照诊疗规范指南及医疗服务价格标准，规范医院的收费项目，减少不合理和不合规的医疗收费。重点提高诊察、治疗、护理、手术等服务收入，控制大型检查收入，降低药品收入、卫生材料收入占比;另一方面增加医疗服务，拓展项目。加大中医药的发展步伐，提高医务人员的服务质量，优化就医体验，提升就医满意度，吸引就诊人员。

    3.加强药品、耗材管理

    （1）药品管控。医院可以通过处方合格率、合理用药、辅助用药、次均药费、抗生素等指标，对科室药品使用情况进行多角度考核，对药品占比较高的科室，进行有针对性地指导，通过绩效改革，对科室的药品占比进行管控，将奖金倾向于药品占比较低的科室，引导科室进行收入结构的改革。同时，将药品占比指标分解到临床科室，由归口管理科室牵头，深入一线，临床药师与临床科室点对点对接，指导科室用药，并且定期通报结果。

    （2）耗材管理。设定耗材占比考核指标，以停用或减量的方式降低不合理且金额过大的耗材使用，从医疗合理性的角度对耗材进行管控，与厂家约谈降价，针对不合理的耗材进行同质情况下国产化的替代，制定相关诊疗规范对耗材进行规范化管理等。加强耗材管理，完善物资管理流程，通过实行二级库管理、条码管理及追踪管理等方式，对耗材实行全过程的流动管理。

    4.进行日常公用支出的成本控制

    通过对医院成本费用的分析，日常公用支出占比较大，因此，在进行公立医院改革过程中，医院要关注此类费用，严控不必要的支出，降低管理费用。优化信息化系统，业财融合，实行精细化管理。

    结束语

    首先，医改政策的实施，给各地医院的收入带来巨大压力，这促使医院改变现有模式，通过医疗技术的提高，医疗服务质量的提升，医院影响力的扩大，增加医院实力，收治危重疑难患者，进而增加医院的门诊、出院人次，提高医疗收入。

    其次，医院通过加强对物资及药品的管理，提高资产周转率，降低药品占比，促进合理用药;降低卫生材料消耗，优化财务指标，提高净资产增长率和医院盈利能力。

    最后，加强预算管理，向成本管控要效益，尤其应注意医院日常公用费用支出，避免造成浪费。以预算管理为抓手，支出事项严格按照预算执行，无预算不支出。通过信息化系统，精细化管理，把控不必要的支出，真正做到业财融合，实行精细化管理。

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