开窗减压联合塞治器对颌骨囊肿患者远期疗效与复发率的影响
韩永洁 刘世杰 杜蔚蔚
[关键词]颌骨囊肿;开窗减压;塞治器;完整刮治术;远期疗效;复发
颌骨囊肿早期症状不明显，多数患者首次就诊时其囊肿体积就已较大，颌骨也遭到了较为严重的破坏[1-2]。颌骨囊肿的治疗方法较多，包括根管治疗、完整刮治术、超声手术及开窗减压术等[3]。完整刮治术是治疗颌骨囊肿的常见方式，而随着医疗技术的不断发展，开窗减压术逐渐被应用于颌骨肿瘤的治疗，开窗减压术具有操作简单、创伤小及术后并发症少等微创优势[4-5]。本文主要就开窗减压术联合塞治器与完整刮治术治疗颌骨囊肿的疗效进行比较，旨在为临床颌骨肿瘤的治疗提供参考，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择2016年1月-2018年1月笔者医院科室收治的94例颌骨囊肿患者为研究对象，根据治疗方式将患者分为两组：A组：63例，其中男43例，女20例，年龄19～63岁，平均年龄（40.12±6.45）岁，采用开窗减压+塞治器治疗;B组：31例，其中男19例，女12例，年龄22～60岁，平均年龄（40.51±7.13）岁，采用完整刮治术。纳入标准：①经临床及影像学检查确诊为大型颌骨囊肿者;②囊肿直径>4cm，累及3颗及以上牙;③囊内含牙正在发育或萌出;④病变明显突入上颌窦或鼻腔。排除标准：囊肿直径≤4cm的小型颌骨囊肿者。
1.2 方法
1.2.1 完整刮治术：B组患者行完整刮治术，完善术前检查后行全身麻醉，做切口逐步暴露囊中外骨板，外侧骨皮质薄弱处充分暴露囊肿，并沿囊壁外围依次剥离、摘除囊肿。囊内可见角化物应考虑是否为牙源性角化囊肿，以石碳酸、电灼处理囊腔，防止术后复发。中小型囊腔以人工骨粉填充，大型囊腔内填塞碘仿纱条，并在鼻道处开窗引流。术后5～7d将碘仿纱条取出，服用抗生素预防感染。
1.2.2 开窗减压联合塞治器治疗：A组患者行开窗减压联合塞治器治疗，常规术前检查，能够配合者行局麻，不能配合者行全麻。术中直接拔除囊肿累及无法保留的牙齿或残根，拔牙窝造口处开窗，取病灶位置囊壁组织送病检，3%H2O2或Nacl冲洗囊腔，留置引流管，术后1周佩戴塞治器。于囊肿膨隆最明显处做切口，依次切开黏骨膜，去除骨壁，充分暴露囊腔，收集囊壁组织送病检，3%H2O2或Nacl沖洗囊腔，囊腔内填塞碘仿纱条、留置引流管，术后1周佩戴塞治器。术后服用抗生素预防感染，要求患者定期复诊。术后随访1年，对囊肿未完全消失者进行二期手术。
1.3 观察指标：①观察两组围术期相关指标;②术后第3d，采用视觉模拟评分量表（VAS）[6]评估患者术区疼痛程度;③比较两组治疗有效率：分别于术前及术后1年，采用Cano Scan FB1200S扫描仪，评估治疗效果。无效：囊肿面积缩小量<50%;有效：囊肿面积缩小量≥50%;痊愈：囊腔结构基本消失。有效率=（有效+痊愈）例数/总例数×100%;④观察两组术后并发症;⑤随访2年，统计复发率。
1.4 统计学分析：采用SPSS 19.0统计软件处理数据，计量资料以（x?±s）表示，两组间均数比较行独立样本t 检验，计数资料用例表示，组间比较行χ2检验，以P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组围术期指标比较：A组手术时间显著短于B组（P <0.05），术中出血量显著少于B组（P <0.05），见表1。
2.2 两组术后术区疼痛情况比较：B组术后术区疼痛人数显著多于A组，且术区VAS评分显著高于A组（P <0.05），见表2。
2.3 两组治疗有效率比较：治疗后，A组治疗有效率90.48%，显著高于B组的74.19%，两组比较有显著性差异（P<0.05），见表3。
2.4 两组术后并发症比较：两组术后感染及面型坍塌发生率比较无显著性差异（P >0.05），但B组神经并发症及肿胀发生率显著高于A组（P<0.05），见表4。
2.5 两组术后1年复发情况统计：术后随访2年，A组复发1 例， B 组复发4 例， 两组复发率比较无显著性差异（χ2=3.275，P=0.070）。
2.6 典型病例：朱某，53岁，女性，因发现面部肿胀1个月，伴不适感入院。行X线影像学检查提示颌骨囊肿，经检查后符合手术适应证，行开窗减压术清除囊肿累及物及相应牙齿及残根，送病理检查确诊为颌骨囊肿，术后1周配置塞治器，定期复诊，至今未见复发。见图1。
3 讨论
有研究表明，囊壁中含有大量上皮组织，其坏死脱落进入囊液后，在其内分解，导致囊液渗透压升高，对囊壁产生机械压力，加速囊壁组织脱落坏死，改变不断循环将直接影响周围骨质的吸收，导致囊肿不断变大[7]。囊肿完整刮治术和骨切除重建是治疗颌骨囊肿的主要方式，但对于直径较大的囊肿来讲，以上治疗风险较高，微创治疗更为安全。
本文将医院收治的94例大型颌骨囊肿患者纳为研究对象，影像学检查提示，患者囊肿直径>4cm，累及3颗及以上牙，囊内含牙正在发育或萌出，病变明显突入上颌窦或鼻腔。将行开窗减压联合塞治器治疗者纳为A组，行完整刮治术者纳为B组，对比两组治疗效果发现，开窗减压联合塞治器手术耗时更少，术中出血量更少，患者术后术区疼痛情况更轻，且治疗有效率更高。
完整刮治术沿牙龈边缘做切口，依次打开囊肿表面骨壁，暴露并剥离、刮除囊肿。有研究表示，该术式治疗中小型囊肿的效果较好[8-9]。但囊肿直径较大者在行完整刮治术时危险性较高，且术中易损伤神经，造成术后肿胀、疼痛等。本文B组患者术后术区疼痛发生率更高，VAS评分更高，术后并发症也更多，提示完整刮治术在大型颌骨囊肿中治疗的有限性。寻找更为安全有效的术式以治疗大型颌骨囊肿已成为临床研究重点。
临床研究发现，颌骨囊肿的形成及增大主要取决于以下三方面：①囊肿衬里上皮增生;②囊内流体静压与渗透压升高，囊肿向周围膨胀性生长;③囊内前列腺素、酶类及脂类物质参与临近骨质的吸收[10]。消除囊肿增长因素是控制囊肿增大，治疗颌骨囊肿的关键。开窗减压术在囊肿膨突最明显处开窗，依次将囊肿外骨质与囊壁组织去除，顺利联通囊肿与口腔环境，该操作可有效消除囊肿流体静力压，减少囊肿生长动力[11-12]。此外，开窗减压术后囊腔内所产生的负电荷能诱导骨细胞生长，促进囊腔缩小[13]。而术中对囊腔内囊液的吸收操作也更利于囊腔周围骨质的重建[14]。开窗减压后联合塞治器防止造口闭合是治疗的另一关键，本文A组患者术后均佩戴基托式塞治器，该塞治器具有制作简单、固位作用好及清洗方便等优势。术后佩戴塞治器可保持囊腔与外界始终处于相通的状态，防止创口闭死所致的囊肿复发。本文选择的塞治器固定作用好，患者佩戴后无明显异样感，清洗方便，在开窗减压术后，降低囊肿复发中具有良好的应用价值。
与完整刮治术相比，开窗减压术耗时短，手术出血少，患者术后疼痛更轻，提示开窗治疗的微创性优势。这与开窗减压术术式简单、创伤小，对囊肿周围神经与血管造成的损伤较小有关。徐芳等[15]研究发现，采用开窗减压术以及囊肿塞治疗大型颌骨囊肿临床疗效显著，与本文研究结论相似。此外，本文统计发现，完整刮治术后患者术区肿胀及神经并发症发生率均高于开窗减压术，提示开窗减压术治疗安全性更高，术后复发率也更低。有学者提出，开窗减压术更适合身体基础条件差，难以耐受全麻手术的患者。
综上，开窗减压联合塞治器在治疗大型颌骨囊肿中具有较好的应用效果，能有效缩小囊肿面积，且术后并发症少，患者治疗痛苦轻。
