杭州市“医养护一体化”综合服务质量调查
汪冬晓
【摘要】随着社会家庭核心化和小型化，家庭养老功能弱化，老年人的生活照料和疾病护理将更多地依赖于社会服务，杭州市积极探索集养老、医疗和康复于一体的医养护一体化签约服务，以满足老年人的健康养老需求。本作品基于杭州市的试点实践，以SERVPERF评价模型为基础，构建医养护一体化综合服务质量评价体系，并对其进行实证分析。通过比较签约老人和未签约老人对评价指标感知的差异，以此分析该服务的质量，以期进一步改善老年人健康状况，提高老年人生命质量。
【关键词】医养护一体化；服务质量；SERVPERF模型
一、引言
杭州市作为较早进入老龄化社会的城市，其人均期望寿命持续增长，老龄化程度快速走高。2014年9月，杭州市政府出台《杭州市医养护一体化签约服务实施方案（试行）》文件，依据该文件10月4日杭州市正式实施集医疗、养老、康复护理为一体的养老服务新形式，即“医养护一体化”的养老服务新模式。该模式试行以来有一定收效，很多居民都非常愿意签约。2015年4月，杭州市政府又出台《杭州市医养护一体化智慧医疗服务促进方法》文件，方法规定医养护一体化签约服务分为三种类型：家庭型、日托型和机构型，而本文主要研究的是适合更多社区居家养老老人的家庭型医养护一体化签约服务。家庭型医养护一体化服务开展以基本公共卫生、医疗服务和生活照料指导为主的基本型服务，重点开展健康管理、慢病管理和家庭病床等服务。该模式试行以来收效显著，目前，已近56万多居民与846名社区医生签约。但是，这项签约服务刚刚推行，它的服务效果如何尚属未知，值得去调查研究。
因此，本作品正是基于杭州市“医养结合”的试点实践，以杭州市60周岁以上的老人为研究对象，通过对签约和未签约的老人服务感知差异分析影响签约服务质量的因素，有针对性的提出加快扩大签约比例的一些建议，以期更好的满足老年人医养护一体健康养老需求。
二、研究设计
（一）杭州市医养护一体化综合服务质量评价体系的初建
本文以绩效感知服务质量模型（即SERVPERF 模型）为基础，直接从顾客感知服务质量着手，并结合先前学者关于社区医疗和养老服务质量评价指标体系的研究，构建医养护一体化综合服务质量的评价体系。该模型是由Cronin 和Taylor 在SERVQUAL 模型的基础上进一步优化而构建的，无论在信度上还是在效度上都要优于SERVQUAL 模型，评价结果更具准确性和可靠性。
SERVPERF 模型不同于SERVQUAL 模型，利用顾客服务感知与期望的差距来评价服务质量，而是直接从顾客服务感知的角度对服务质量评价。但是，SERVPERF 模型是在SERVQUAL 模型基础上进化而来，因此SERVPERF 模型依然是从五个维度包括有形性、可靠性、保证性、响应性和移情性对服务质量进行测量。本作品通过有形性、可靠性、响应性、保证性、移情性五个维度对杭州市医养护一体化综合服务质量进行评估。在一级维度下，我们结合前人研究的社区医疗和养老评价指标，以及医养护一体化集医疗、养老和康复护理于一体的内涵，从生活照料、医疗服务和康复护理三个角度初步设计了30个二级指标，具体指标体系如2-1所示。
表2-1 医养护一体化综合服务质量评价体系初建
（二）因子分析
通过SPSS19.0 中主成分分析法的方差最大旋转法进行因子分析，并按照特征值>1的标准，删除方差共同度小于0.5 的项，结果显示，提取因子数量为7个，累积方差贡献率为73.67%。按照提取标准，删除指标A1社区老年食堂干净、整洁、A3社区休闲娱乐设施丰富、B3社区志愿者耐心陪同老人、C3社区为老年人开设不同的活动室、D3老人文化娱乐生活明显丰富。接着对于符合要求的 25项指标进行因子分析适合性检验。
经指标调整后，通过因子适合性分析可知KMO值为0.930，Bartlett 球形检验的Sig.值为0.000<0.05，适合进一步进行因子分析。本次提取5个公因子，累计方差贡献率为74.161%，能较好的代表样本数据效果，具体结果是：公因子F1包含A4、A5、A6、B1、C5五个指标，即在原有医养护一体化评价量表有形性指标的基础上，将B1饭菜干净、营养可口和C5全科医生定期上门随访，进行健康指导和咨询服务纳入其中，整个成分考察的医养护一体化服务的具体感知，因此本作品将F1命名为“感知性”，代替原指标体系的“有形性”。公因子F2包括B2、B6、C4、C6、D1、D4六个指标，将原指标体系的保证性、响应性和可靠性部分指标合并，整个成分考察的是医养护一体化服务是否得到保证，因此将公因子F2命名为“保证性”。公因子F3包括A2、B5 、D2、D5、D6五个指标，在原指标体系的可靠性部分指标基础上，将A2家政服务项目丰富和B5享受全科医生服务纳入其中，整个成分主要考察的是服务的可靠性，因此将公因子F3仍命名为“可靠性”。公因子F4包括B4、C1、C2、E1、E5五个指标，整个成分主要考察的是签约服务为老人提供帮助的自发性，因此将公因子F4命名为“响应性”。公因子F5包括E2、E3、E4、E6四个指标，整个成分考察的为老人提供个性化服务的能力，这四个指标在原指标体系中均列入移情性维度中，因此将公因子F5仍命名为“移情性”。
通过上述因子分析对指标的科学删选，杭州市医养护一体化综合服务质量评价指标体系最终形成，包含保证性、移情性、感知性、可靠性、响应性5个维度，25个指标，如表2-6所示。
表2-6 医养护一体化综合服务质量评价指标体系最终形成
为确保最终形成的指标体系的可信度，本作品利用SPSS19.0对指标体系再次进行可靠性分析，结果表明指标体系的各个维度的Cronbachs α系数均高于0.7，整体的Cronbachs α系数达到0.950，因此可以认为最终形成的评价指标体系具有很高的信度，内部一致性、可靠性和稳定性好。
三、实证分析结果
本作品将已参加医养护一体化签约服务的老年人设为实验组，反之，未参加签约服务的老年人为参照组。我们比较实验组和参照组在医养护一体化综合服务质量评价体系各个指标和五个维度的服务感知得分。此外，本文根据家庭型医养护一体化签约服务的内涵和社区居家养老服务评价指标，将医养护一体化服务评价指标分为三个部分：生活照料、医疗服务和康复护理，比较实验组和参照组在这三个方面的服务感知得分，以此综合分析医养护一体化签约服务质量。
（一） 实验组和对照组五个维度测试对比结果
为检测社区签约老人和未签约老人对医养护一体化服务的感知值差异情况，本作品将采用独立样本T检验，从评价体系的五个维度包括感知性、保证性、响应性、可靠性和移情性进行比较，来判断二者是否存在差异。结果显示实验组各个维度的得分均明显高于对照组，即参加签约的老人对于服务的感知值明显优于未参加签约老人的感知值。实验组和对照组老人在感知性、保证性、响应性、可靠性和移情性五个维度显著性检验概率 P 值均为0.000<0.05，说明实验组老人和对照组老人对五个维度的感知均有显著差异。实验组五个维度的得分情况为保证性>感知性>可靠性>响应性>移情性，本团队在白杨社区、曙光社区、春晖社区等进行调查时发现签约老人对医养护一体化服务的基本服务内容是满意的，比如健康管理、预约服务、优先就诊。但通过进一步访谈得知，签约老人对于根据老年自理能力设置家庭病床和家庭护理、根据需求提供个性化的康复护理服务等这些特色服务，老人们则表示较少听闻，因此老年人会感觉移情性较差。
（二）实验组和对照组三个方面对比结果
（1）实验组和对照组生活照料感知对比结果
实验组和对照组老人对生活照料服务感知的结果：P值为0.049，大于0.05，表明实验组和对照组老人在生活照料服务感知上存在显著性差异。实验组和对照组在A2家政项目丰富、C2社区为老人提供日托服务、E1 根据老年人需求配定菜品、E2提供个性化的生活照料服务这四项指标存在显著性差异，签约老人的感知得分明显高于未签约老人。本团队在调查过程中发现目前绝大部分社区都会为老年人提供助餐和家政服务便利项目，而且这些便民服务也赢得了老年人的青睐，比如春晖社区为老年人开办的老年食堂“慧老驿站”，长生路社区为老年人提供一个月16小时的免费家政。
（2）实验组和对照组医疗服务感知对比结果
本作品对实验组和对照组进行独立样本T检验，对比结果显示实验组和对照组老人对医疗服务的感知有显著性的差异，且实验组和对照组在医疗服务的每一项指标上均存在显著性差异，实验组医疗服务的感知得分明显高于对照组。医养护一体化服务明确规定签约老人在约定时段至签约全科医生处就诊，可享受优先就诊、优先转诊等服务。此外，全科医生会为年老体弱、行动不便和重点慢性病人开展家庭病床诊疗护理服务等，因此实验组老人的医疗服务感知得分会远远高于对照组老人的得分。在四季青街道社区调研时，本团队了解到这里的全科医生会为签约老人提供上门医疗服务，一名全科医生一周出诊1-3次为老人检查身体，可见签约老人正在受益于医养护一体化签约服务，享受着未签约老人没有的便利。
（3）实验组和对照组康复护理感知对比结果
实验组康复护理的得分为20.627，对照组的得分为13.485，P值为0.000，说明两者之间存在着显著性差异，且每一项评价指标均有显著性差异。参加医养护一体化的老人会得到全科医生提供的健康管理和健康评估服务，即全科医生利用居民健康档案，借助杭州市开通的居民健康互动平台，为老年人提供个性化的健康管理服务，并根据老人的健康评估情况以及实际需求，选择相应的“服务包”，开展个性化的医养护一体化服务，因此实验组在A4健康管理内容多样化、B4定期为老人进行身体检查，宣教健康知识、D4健康评估结果可靠这三项指标的得分会显著高于对照组，服务感知整体趋向满意。实验组在B6、C6、D6、E6四项指标的得分与对照组存在显著性差异，但实验组和对照组在这项四项指标上的得分均偏低，实验组服务整体感知只能为一般。B6、C6、D6和E6四项指标主要是关于个性化康复护理的服务评价，本团队在调查过程中发现，医养护一体化签约服务正处于起步发展阶段，康复护理服务目前确实很不完善，很多社区医疗机构缺乏基本的康复设施，甚少有社区提供个性化的康复护理项目。
由上述实验组和对照组的对比结果可知，实验组在医养护一体化综合服务质量评价五个维度的得分均显著高于对照组。同时，实验组在医养护一体化综合服务的三个方面包括生活照料、医疗服务和康复护理的得分均显著高于对照组，因此本团队得出结论：医养护一体化签约服务的实施能提高老年人养老、医疗和康复护理的服务质量。
四、研究结论和政策建议
（一）研究结论
本作品主要基于SERVPERF评价模型构建杭州市医养护一体化综合服务评价体系，以杭州市社区老人为研究对象，采用问卷调查和访谈相结合的方式收集数据，并运用SPSS19.0统计软件对实验组和对照组老人（签约老人为实验组，未签约老人为对照组）服务感知对比进行测算，以此对杭州市医养护一体化综合服务质量进行评价，从而得出以下结论：
（1）总体而言，当前杭州市医养护一体化服务效果显著。根据前文实证分析结果可知，实验组和对照组在医养护一体化评价体系五个维度的得分上均存在着显著性的差异，且实验组每个维度的得分均明显高于对照组的得分。此外，实验组和对照组在生活照料、医疗服务和康复护理三个方面的服务感知也存在着显著性差异，实验组的感知得分高于对照组，因此说明杭州市推行医养护一体化签约服务的整体效果是显著的，集养老、医疗和康复于一体的医养结合型养老服务有利于提高老年人养老服务质量。
（2）当前杭州医养护一体化服务的个性化服务较为欠缺。在服务感知的得分测算中，实验组在医养护一体化综合服务五个维度得分情况为保证性>感知性>可靠性>响应性>移情性，保证性得分最高，签约老人对医养护一体化服务的基本服务内容是满意的，比如健康管理、身体检查、优先就诊，而移情性得分最低，可见老人们对个性化的医养护一体化服务指标评价比较低，总体并不太满意。此外，我们在社区实地调研中，发现社区老人所签约的医生大多是社区卫生服务中心统一安排的，并非根据老人个人意愿进行选择的，而且大多数签约老人对家庭病床、家庭护理这种个性化的服务更是知之甚少，甚至有些残障老人也几乎从未享受该项服务。因此，提高医养护一体化服务质量必须首先重点解决移情层面所涉及的依据老人个体心理特点、自理能力以及老人时间合理安排社区医疗服务，并给予老人更多的人文关怀，充分满足老人个性化需求的问题。
（3）当前杭州市医养护一体化服务侧重于医疗服务，而生活照料和康复护理服务质量欠佳。在生活照料、医疗服务和康复护理三个方面，实验组和对照组的得分均存在着显著性差异，实验组的得分会明显高于对照组，尤其是医疗服务。经过进一步分析，我们发现实验组在生活照料和康复护理两个方面的得分不高，服务评价趋向一般，而实验组在医疗服务方面的得分相对较高，服务评价趋向满意。医养护一体化服务推行的是以基本公共卫生、医疗服务和生活照料指导为主的基本型服务，而整个服务在实际推行过程中侧重于医疗服务，生活照料和康复护理服务没有得到有力的开展。团队在实地调研中也发现，社区签约老人享受到了社区首诊和双向转诊的服务，对社区提供的医疗服务评价较好，而对康复回社区这一块服务评价很低。目前的社区医疗机构在康复方面还处于起步阶段，没有能力满足社区老人个性化的康复需求。此外，生活照料指导服务更是欠缺，那些行动不便、需要照顾的老年人对目前社区的生活照料服务普遍评价较低。
（二）政策建议
本作品通过分析实验组和对照组对医养护一体化服务评价指标感知的差异，以此评价医养护一体化综合服务质量。通过上述分析结果可看出，医养护一体化服务整体效果较好，但是还是存在着一些问题。目前杭州市老年人的主要养老模式为社区居家养老模式，因此本作品借鉴台湾的“小区式长期照护服务”模式，提出以下建议：
（1）重视老人日常生活，为老年人提供居家照顾服务。根据指标体系中生活照料服务指标，以及前文指出的生活照料指导服务欠佳的问题，为保证生活照料服务的质量，本作品提出为老人提供居家照顾服务。居家照顾的内容偏重于老年人日常生活的需要，包括居家服务、送餐服务和紧急援助服务。居家服务，指养老护理员根据老年人生活照料能力失能的程度提供不同的服务，比如陪同就医、家务服务、打扫环境、协助沐浴、陪同散步等。送餐服务，这项服务的主要服务对象为独居老人，主要有两种方式，第一种为定点用餐，即社区为老人提供固定的地方，老人自行在固定时间前往用餐，对于不能自行前往的老人提供外送服务；第二种为上门做餐，照顾服务员到家中为老人准备饭菜、协助用餐。紧急援助服务，主要指由社区志愿者或者专业人员不定时打电话来关心老人，藉以防范意外事件的发生，同时社区应该为老人提供紧急援助和紧急呼叫一键装置，可防范老人独自在家时意外事件的发生。
（2）改进老年人健康管理服务，提供居家营养和居家药事服务。在我们调查的老年人中，41.9%的老年人健康状况为亚健康，30.6%的老年人健康状况为不健康，可见大部分老年人的健康是存在一定问题的，而日常生活的饮食营养和用药习惯都会影响他们的健康。因此针对前文指出的生活照料指导服务欠佳的问题，本作品建议为老年人提供居家营养和居家药事服务。居家营养，即社区营养师为老年人提供营养评估和咨询，以及饮食指导，为有问题的老人制定合理、健康的膳食计划；居家药事，即社区药师对签约老人进行用药状况的评估、指导老人合理、正确的用药以及其他相关事宜的咨询。
（3）完善老年人康护服务，提供居家护理和居家康复服务。根据上述分析结果可知医养护一体化服务康复护理服务欠佳，很多老年人在签约后未能如愿享受到专业的、个性化的康复、护理服务，因此本作品提出为老年人居家护理和居家康复服务，即全科医生为一些患有慢性病、或需要长期护理的老人提供的一项专业护理服务，签约老人可享受到专业的护理服务，并提供给病人及其家属专业的护理指导服务。居家康复，即专业康复师上门提供康复服务，指导签约老人、家属及主要照顾者康复技巧，出行方便的老人可自行到社区定点接受康复服务，出行不变的老人主要在家中接受康复。居家护理和居家康复服务让人人享有康复护理服务，提高老年生命质量。
参考文献
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