变应性鼻炎淋巴结内免疫治疗的研究进展
汤继元?徐博怀?余璐洁?何勇
【摘要】在变应性鼻炎（AR）的所有治疗方法中，特异性免疫治疗（SIT）是唯一可以通过免疫调节机制改变AR自然进程的疗法，临床常用的有皮下SIT和舌下SIT，近年来新兴的淋巴结内免疫治疗（ILIT）是将变应原制剂直接注射到淋巴结内，能在短期内明显改善患者的临床症状，提高患者的生活质量。和传统的皮下及舌下免疫治疗相比，ILIT具有治疗时间短、药物剂量少、医疗费用低等优点。作为AR患者SIT的新选择，越来越多的学者对ILIT进行了广泛的研究，该文就近年来ILIT的研究进展作一综述。
【关键词】淋巴结;特异性;免疫治疗;变应性鼻炎;变应原
Research progress on intralymphatic immunotherapy for allergic rhinitis Tang Jiyuan， Xu Bohuai， Yu Lujie， He Yong. Department of Otorhinolaryngology， Ningbo Seventh Hospital， Ningbo 315000， China
Corresponding author， He Yong， E-mail： nbhy195@ sina. com
【Abstract】Among all therapeutic methods for allergic rhinitis （AR）， specific immunotherapy （SIT） is the only therapy which can change the natural course of AR through the mechanism of immune regulation. Subcutaneous and sublingual SIT are commonly employed in clinical practice. In recent years， the emerging intralymphatic immunotherapy （ILIT） by direct administration of the allergen preparations into the lymph nodes can significantly mitigate clinical symptoms and improve the quality of life of patients in a short period of time. Compared with traditional subcutaneous and sublingual immunotherapy， ILIT has multiple advantages of shorter treatment time， lower drug dosage and less medical expense. As a novel alternative of SIT for AR patients， more and more scholars have conducted extensive research on ILIT. In this article， research progress on ILIT in recent years was reviewed.
【Key words】Lymph node;Specificity;Immunotherapy;Allergic rhinitis;Allergen
目前特异性免疫治疗（SIT）已成为变应性鼻炎（AR）的一线治疗方案，传统的皮下SIT（SCIT）和舌下SIT（SLIT）疗程多在3 ～ 5年，需
定期皮下注射或每日口服药物，患者依从性差，部分患者无法坚持整个疗程，影响治疗效果[1]。近年来新兴的淋巴结内免疫治疗（ILIT）直接将变应原免疫制剂注射到外周淋巴结，所需药物剂量小、疗程短、见效快、操作简单，成为AR治疗方案中的重要补充。本文就近年来ILIT的研究进展作一综述。
一、ILIT的作用机制和基础研究
淋巴结是免疫应答的主要场所，淋巴细胞发育的早期随机重排，生成的T淋巴细胞和B淋巴细胞带有多种受体，这允许几乎所有可能的抗原的特异性识别，但是问题在于，只有10-6的T淋巴细胞和B淋巴细胞对抗原具有特异性，因此必须将抗原呈递给数百万个T淋巴细胞和B淋巴细胞以引起应答，抗原需被排入次级淋巴器官，在那里它们可以被呈递给大量的T淋巴细胞和B淋巴细胞，只有排入淋巴结或在淋巴结中转移的抗原才会引发免疫反应。因为T淋巴细胞和B淋巴细胞的巨大密度，淋巴结具有高免疫原性的环境，抗原与特定的T淋巴细胞或B淋巴细胞相遇的可能性很高，这比外周施用的抗原要高几个数量级[2]。传统SIT通过皮下或舌下给药，只有很小一部分的剂量到达淋巴结。ILIT直接将变应原制剂注射到淋巴结中，能显著增强淋巴结中的抗原呈递和免疫反应，提高机体对外界刺激的免疫应答[3]。
Johansen等[4]用放射示踪法比较皮下注射与淋巴结内注射，皮下注射标记蛋白只有一小部分在4 h后到达淋巴结，且这部分在24 h后没有增加;而在淋巴结内注射后，该蛋白质在20 min内已经排入深层淋巴结。Johansen等[4]还研究了小鼠淋巴结内疫苗接种，为将疫苗有效地排入淋巴结，使抗原呈递细胞可以与淋巴细胞相互作用，以产生所需的免疫反应，在麻醉过的动物的腹股沟区域切开一个小切口（5 ～ 10 mm），将淋巴结定位并用镊子固定，并在视觉控制下注射10 ～ 20 μl疫苗，缝合闭合切口后用质粒DNA、RNA、肽、蛋白质、颗粒、细菌以及佐剂给小鼠接种疫苗，观察到针对所有类型的疫苗均发生了强烈的免疫应答，而所需剂量远小于常规疫苗接种的皮下和肌注途径。Martinez-Gomez等（2009年）的研究比较SIT不同给药途径的免疫效率，发现从皮下途径改为直接淋巴结内注射可显著提高免疫接种的效率，诱导的过敏原特异性IgG2a抗体应答提高了10 ～ 20倍。为了诱导相等的体液免疫反应，与皮下途径相比，当直接施用于淋巴结时，过敏原剂量可以减少100倍。Freiberger等（2016年）的研究发现IgG4在ILIT后增加明显，而IgG4在诱导免疫反应中具有作用，其减少了嗜碱性细胞、肥大细胞对特异性IgE的生成。Timm等[5]在AR小鼠模型中發现，变应原经淋巴结内注射后降低鼻黏膜嗜酸性粒细胞浸润以及特异性IgE水平比其他途径更为明显，细胞因子（如IL-4、IL-5、IL-6、IL-17和IFN-γ）的产生也显著降低。与皮下注射或皮内注射相比，在淋巴结内给药产生的特异性T淋巴细胞频率高约十倍，并将T淋巴细胞亚群的平衡从Th2向Th1表型转移，增加T淋巴细胞向调节性T细胞（Treg）的活化，减少免疫效应细胞如嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、肥大细胞等的活化，而这些可以促进免疫耐受的形成[6]。
二、ILIT的临床研究
多项临床试验证明了ILIT对AR的良好疗效。Hellkvist等[7]进行了一项双盲随机安慰剂对照的研究，60例年龄为18 ～ 55岁的中度至重度AR（主要过敏原是桦树和花粉）患者按1∶1比例随机分配至治疗组和安慰剂组。治疗组每次在腹股沟淋巴结中以超声引导下注射（0.1 ml，1000 SQ-U）的变应原制剂，间隔4周共进行3次注射。在积极治疗后6 ～ 9个月，治疗组鼻部症状评分的总和减少了25%，安慰剂组未见此类变化，ILIT被认为是AR治疗的有效方法。Lee等[8]
对11例屋尘螨、猫狗毛屑致敏的AR患者进行了3次腹股沟内淋巴注射过敏原提取物，ILIT后4个月，鼻炎症状得到缓解，生活质量评分得到改善，且这种效果可持续1年，提示ILIT可以迅速改善过敏症状和生活质量。Hylander等（2013年）的研究评估了对花粉过敏的AR患者ILIT的效果，结果所有患者对ILIT的治疗耐受良好，并且淋巴结内注射未引起任何严重的不良事件，接受积极治疗的患者鼻部过敏症状改善率为100%，鼻中炎症反应减少，降低了皮肤点刺试验的反应性，降低了特异性血清IgE。Witten等（2013年）一项将草粉和桦树花粉过敏的患者合并在一起的小型研究表明，ILIT对季节性症状的整体评估得到了明显改善。ILIT对同为过敏性疾病，而常与AR伴发的结膜炎和哮喘的治疗，也有较好的临床效果。Konradsen等[9]研究了68例鼻结膜炎和轻度哮喘的年轻患者，经3次腹股沟淋巴结注射后很好地控制了症状，且患者依从性较好，只有1例患者未完成治疗。Senti等[10]对ILIT的有效性和安全性进行了一项临床对照研究，对112例花粉过敏患者进行随机分组，分别接受3次ILIT（间隔4周）和常规3年的SCIT，结果显示2组的疗效相当，因治疗时间的缩短，和SCIT相比，ILIT能提高患者的依从性，且未出现严重不良反应。Skaarup等[11]为期3年的双盲随机安慰剂对照的随访研究结果显示，在ILIT后未发现中度或严重不良反应，与安慰剂相比，接受ILIT的患者在症状评分和药物评分方面明显降低，且在治疗后第1年就有效果，证实ILIT是一种安全有效的治疗花粉诱导的鼻结膜炎的方法。
国内也有相关研究，王凯等[12]对81例尘螨过敏的成人AR患者进行颈淋巴结注射SIT，他们认为相比腹股沟淋巴结，颈部淋巴结注射的操作更加方便且与鼻腔淋巴引流的关系更加密切，在第1、2和3次颈ILIT后和治疗完成后的第1年，患者的鼻症状评分、生活困扰评分和药物评分较治疗前均有明显下降，没有发生全身性不良反应，证明ILIT可明显缓解尘螨AR的症状，治疗有效、安全，且大大缩短了免疫治疗的时间。雍磊等[13]对72例屋尘螨过敏的哮喘患者进行对照研究，治疗组用标准化屋尘螨制剂进行ILIT，结果症状明显缓解，药物评分下降，肺功能指标好转，屋尘螨特异性IgE下降，和对照组相比差异具有统计学意义（P <0.01）。
三、ILIT的具體方法
同传统SIT一样，ILIT一般用于中重度AR患者，且有相似的禁忌证，如活动期的哮喘、严重的心脑血管疾病、正在使用β受体阻滞剂或ACEI、恶性肿瘤患者、妊娠期或哺乳期妇女等，考虑到淋巴结注射的特殊性，ILIT一般用于成人[14]。采用B超进行浅表淋巴结的定位，一般选择颈部淋巴结或腹股沟淋巴结，易于穿刺操作，且整个疗程最好选择同一淋巴结。因ILIT目前没有专门的药物，多以SCIT的国际标准化变应原制剂代替，但剂量较小，每次B超引导下淋巴结内注射0.1 ml（1000 SQ-U），共注射3次，建议每次间隔4周，即治疗当周、第4周、第8周，总疗程2个月左右[15]。因为记忆B淋巴细胞形成和亲和力成熟阶段要求淋巴滤泡中没有抗原，每隔4周可进行一次成功的抗原特异性免疫反应波，而不会产生干扰，过短的间隔时间增加了T淋巴细胞和B淋巴细胞产生无效免疫应答的可能。
在注射之前，需观察患者的身体状况，如果有发热，局部感染，或合并其他疾病的情况下需要延缓或停止注射治疗[16]。尽管临床研究未发现ILIT的全身严重不良反应，但治疗期间仍需密切观察，备好急救药物和设备，如肾上腺素、糖皮质激素、监护及插管设备等，一旦发生严重过敏反应可以及时抢救，治疗后也需要留观一段时间。局部的不良反应包括穿刺点的少量渗血、疼痛、红肿、瘙痒、皮疹等，可予加压包扎、局部对症处理。
四、ILIT的应用前景
仅需注射3次就可以完成ILIT，整个免疫治疗过程在2个月后结束[17]。相比之下，SCIT的过敏原提取物需要多达70次注射，并需要长达3 ～ 5年的时间就医，SLIT虽然将药物途径改为舌下，但也并未缩短疗程。ILIT克服了长期SCIT和SLIT管理中一个紧迫的问题，即患者难以坚持治疗，ILIT提高了患者的便利性和依从性，也大大减少了药物使用和资源开销。
此外，ILIT的操作便捷，疼痛轻微，超声引导皮下淋巴结的注射在几分钟之内完成。淋巴结内注射的疼痛仅源于穿透皮肤，而淋巴结神经支配较少，淋巴结内注射的疼痛与常规SIT期间的皮下注射相当。实际上，患者在淋巴内注射的痛苦比静脉穿刺要轻。ILIT可以显著减少过敏原注射的次数和剂量，从而使疗程更短，治疗更安全，具有良好的应用前景[9]。
五、总 结
综上所述，ILIT可以在较低的过敏原剂量和明显减少的注射次数下产生更快的有益结果，结合其良好的安全性，能提高治疗依从性并降低社会经济成本，为AR的变应原SIT提供了一种崭新的可行的选择[18]。但ILIT在临床应用中仍面临众多问题，对免疫治疗作用机制的更深入研究、更多更大样本的临床试验、长期疗效的观察、专用变应原制剂的研发、治疗方案的标准化应成为ILIT下一步的研究重点。
参 考 文 献
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（收稿日期：2021-02-12）
（本文編辑：杨江瑜）
