腹腔镜右半肝切除血流阻断术研究进展
汪伟 陆礼柏 陈鹏宇 汪建初
【关键词】 右半肝切除;腹腔镜;血流阻断;Glisson鞘
中图分类号：R657.3?? 文献标志码：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.04.014
自1991年REICH等[1]报道的第一例腹腔镜肝切除后，开启了腹腔镜在肝脏手术应用中的新篇章。1994年我国上海东方肝胆医院周伟平等[2]成功实施了国内首例腹腔镜肝切术，自此腹腔镜在我国的应用越来越广泛。2005年蔡秀军等[3]成功报道了国内首例完全腹腔镜下的右半肝切除。之后，随着各种新器械的发明、新技术的应用以及传统方法的改进，腹腔镜肝切技术得以迅速发展，从最初的小肝叶切除到如今半肝切除甚至是供体的获取，其创伤小、出血少、恢复快等优势已经得到大部分学者的认可[4～5]。腹腔镜下左半肝切除相对于右半肝切除具有较低的下腔静脉出血风险及较小的实质横断面积，已经成为肝脏外科手术的金标准[6]，由于术中暴露及止血困难，腹腔镜下右半肝切除仍然被公认为是一项复杂的肝切手术，只有少数临床经验丰富的腹腔镜外科医生才能完成。其中术中出血是面临的关键性问题，也是腹腔镜中转开放的最常见的原因[7]。因此，如何有效预防术中出血是腹腔镜右半肝切除术成功的关键，对此我们复习了国内外相关文献来阐述腹腔镜右半肝切除术在血流阻断技术方面的研究进展。
1 Pringle法阻断
1908年PRINGLE[8]提出了一种以食指和拇指夹紧肝十二指肠韧带来控制术中出血的方法。Pringle法作为全入肝血流阻断的代表，因其操作簡便易行、效果明显而被临床医师广泛应用。根据阻断时间其又可分为持续性入肝血流阻断法和间歇性入肝血流阻断法。持续性入肝血流阻断法常温下每次阻断的时间为60分钟，该法耐受性较好，但是对肿瘤大而深、血管多，且毗邻肝静脉或腔静脉的患者手术风险较大[9]。间歇性入肝血流阻断法每次阻断15～20分钟后放松5分钟，关于间歇性阻断目前还存在争议，因为多次再灌注可能导致潜在的重复性肝细胞损伤以及手术时间的延长[10]。Pringle法虽然在腹腔镜右半肝切除术中对控制出血有较好的效果，但是并不能控制肝右静脉损伤引发的出血，另外，其阻断血流后带来的相应并发症也不容忽视，特别是血流阻断后引发的肠管淤血损伤以及缺血再灌注损伤[11]。但此法作为第一肝门解剖损伤出血的及时预防以及右半肝选择性血流阻断术中出血的一种补充手段，其仍然起着无法替代的作用。
2 选择性血流阻断
MAKUUCHI等[12]于1987年提出了半肝血流阻断法，通过选择性地夹持病灶在内的半肝入肝血流的Glisson鞘后，显示的缺血分界线可以快速定位预切除的肝脏区域[13]，这样就能避免Pringle法阻断后带来的缺血再灌注损伤，同时还能保证健侧肝脏的血流灌注。在我国，肝切的大多数病例为肝癌，并伴有不同程度的肝硬化，有研究表明，选择性血流阻断在临床慢性肝病患者中优势更为显著，尤其是对于门脉高压的患者，或需要大面积肝切除的患者[14]。XU等[15]认为肝癌患者理想的肝切除方式是完整切除包括肿瘤在内的肝段或半肝，从而增强手术的彻底性，而Glisson鞘入路的肝切除术可作为一项标准的手术方法。从肿瘤学的观点来看，Glisson鞘入路技术是合理的，早期结扎Glisson鞘可以避免肿瘤细胞的扩散，另外这种解剖性的肝切除留有足够的切除边缘[16]。对于Glisson鞘的处理可分为鞘内分离和鞘外离断两种，而鞘外离断根据有无肝实质破坏又可分为肝内入路和肝外入路[17]。
2.1 Glisson鞘内分离法
Glisson鞘内分离法是在肝实质横断之前先在肝门部进行鞘解剖，分离并结扎相应的鞘内肝动脉、门静脉以及胆管[18]。李晓平等[19]研究表明，肝右动脉和门脉右支在肝外有一段伴行距离，这为腹腔镜右半肝切除行鞘内分离提供了解剖依据，在此处进行鞘内分离可避免损伤到肝总动脉和门静脉主干。而对腹腔镜下右半肝鞘内分离可参照范应方等[20]的方法：在胆总管右侧沿着胆囊动脉走向可安全分离出肝右动脉，此时应注意起源于肠系膜上动脉变异的肝右动脉;于肝右动脉深面稍加分离即可显露出门静脉右支;向右下方牵拉胆囊管残端下降右肝门板，在门脉右支后方即可分离出右肝管。其团队认为行腹腔镜下鞘外离断法钝性分离时创面出血量大，且容易导致尾状叶血管撕裂，当病变累及第一肝门时，鞘内分离法可作为理想的肝门血流控制技术。
2.2 肝内Glisson鞘外阻断法
TAKASAKI等[21]开创了开放性的肝内Glisson鞘外入路的肝切除术。之后肝内Glisson鞘外入路作为一种安全、有效的腹腔镜肝切技术越来越受到重视[22]。MACHADO等[23]报道的4例腹腔镜下右半肝切除中证明了肝内Glisson鞘外离断法的可行性和安全性，术中并未用Pringle法阻断第一肝门并且能够快速、准确地进入右侧Glisson鞘，从而进行右半肝切除，但这依赖于术前影像学检查以及术中超声。根据MACHADO等[24]发表的一项研究指出可根据肝门部特定解剖标志在腹腔镜下进行右半肝肝内Glisson鞘外的分离，并进一步证实与鞘内分离法相比，其具有并发症少、手术时间短、输血率低等优势。对于肝内Glisson鞘外入路这一技术目前还存在一些难题，因为在插入夹钳或线性吻合器时有鞘损伤或肝静脉损伤的可能，所以肝内钳夹时应小心谨慎，动作轻柔，但是对肝静脉的小分支和末梢分支撕裂引起的轻微渗血，纱布填塞往往就可以取得很好的止血效果[25]。
2.3 肝外Glisson鞘外阻断法
由于肝内Glisson鞘外离断法仍然可能伴随着门静脉或肝静脉意外损伤的潜在风险，肝外Glisson鞘外离断法被认为是一种理想的手术方法[26]。MOULY等[27]对右半肝Glisson鞘成功被控制定义为右半肝变色且超声显示右门脉支近端无血流，左门脉支血流持续，失败则为夹持不完全或夹持到左侧门静脉分支，而术中超声可帮助此项行安全评估。CHO等[28]报道的10例腹腔镜右半肝解剖性切除中成功利用肝外Glisson鞘外离断法，术中并未出现严重并发症，并认为采用鞘内分离法进行右半肝切除既繁琐又费时，如果存在管道解剖变异，很可能伤及血管和胆道。根据LIU等[29]一项对肝癌患者行腹腔镜下右半肝切除研究表明，肝外Glisson鞘外阻断相对于鞘内阻断手术时间明显缩短（可能与解剖肝门各部分所需时间有关），术中失血量明显减少，但是两组3年总生存率和无病生存率比较并没有明显差异，然而当肿瘤侵犯肝门部时，还是应采用传统的鞘内解剖分离法。
2.4 基于Laennec膜理论的Glisson鞘外离断法
尽管右半肝切除的许多进展与技术的进步有关，但不可否认的是，对肝脏复杂的解剖学知识的了解对于手术的提升同样有很大的影响。对于解剖性的肝切除术，腹腔镜下无肝实质破坏的Glisson鞘外离断常被认为是首选方法[30～31]。COUINAUD证实了Laennec膜存在，并认为它与Glisson鞘之间并不存在连续性[32]。由于缺乏对解剖学的认识，对于Glisson鞘的分離还未实现标准化，SUGIOKA等[26]从组织学上证实了Laennec膜的存在，从而提出了一种基于Laennec 膜理论的新型肝脏外科解剖方法（如图1、图2）。其认为Laennec膜不仅覆盖整个肝脏表面，还包括肝脏的裸区、整个Glisson鞘以及肝静脉周围，因此，Glisson鞘和Laennec膜之间实际上存在一个可以到达的肝外间隙，使我们能够在不破坏肝实质的情况下系统地分离右半肝的Glisson鞘，这一新的解剖结构将为右半肝Glisson鞘外离断提供一种新的理论基础并有助于规范腹腔镜右半肝切除。张万广[33]也认为Glisson鞘和Laennec膜之间存在一潜在间隙，找到这个间隙对采用肝外Glisson鞘外离断法十分重要，术中如果向肝脏实质分离过深易导致实质出血，如果偏向Glisson鞘则容易损伤胆管，术后有发生胆漏的可能。随后HU等[34]也在组织学上证实了Laennec膜广泛存在于肝裸区、Glisson鞘、肝静脉、肾上腺和下腔静脉周围，并首次采用基于Laennec膜理论的Glisson鞘外入路对84例患者实施腹腔镜解剖性肝切除，其中右半肝及后叶切除26例，节段切除26例，左肝切除32例，4例因术中出血中转开腹，4例胆漏患者1个月后痊愈，进而证实了此入路的可行性和有效性，但是本研究缺乏对照组，受外科医生的技术经验以及患者疾病状况的影响，是否优于其他肝切方法还有待进一步探讨。而根据SHIRATA等人[35]的研究则认为肝静脉的周围并没有Laennec 膜的覆盖，这可能与沿着肝静脉走向肝内的Laennec膜逐渐变薄有关。关于Laennec膜的报道并不多见，最新有学者报道一例腹腔镜下利用这种Laennec膜理论行肝右后段的切除，但是需纳入更多病例确定其具有统计学意义[36]。Glisson鞘入路是一个非常重要的肝切除技术，然而在肝脏外科医生中，对于“Laennec膜”一词和肝静脉周围是否存在宏观可识别的纤维囊还没有达成一致，在临床上常规使用这个术语之前仍需要进行更多的解剖学研究并达成共识[37]。
3 Glisson鞘解剖变异的问题
Glisson鞘是一种包含肝动脉、门静脉及胆管在内的结缔组织包裹。正常的门静脉解剖是到达肝脏之前门静脉分为左、右两支，右门静脉进入肝内又分为前、后两支。正确了解Glisson鞘的结构及变异类型，有助于术者在腹腔镜右半肝切除时避免对Glisson鞘组织造成损伤以及术后梗阻性黄疸的发生[15]。MADOFF等[38]描述了右侧门脉的三种解剖变异的类型（如图3）：（Ⅰ）门静脉右前支和左门静脉支之间存在一个共同主干;（Ⅱ）左门静脉支和右门静脉的两个分支共用一个主干的门静脉三叉同源;（Ⅲ）右侧门静脉呈三分叉状，第六节段与第七节段同右前支共用一个主干。MOULY等[27]对32例患者进行的一项研究中出现腹腔镜右肝切除术运用Glisson鞘入路失败的案例，其主要原因就是门脉三联结构存在解剖变异，并认为Glisson鞘入路技术适用于75%患者。而根据CHAPUIS-ROUX等[39]报道称，在实际操作中由于门脉解剖变异，Glisson鞘入路技术约在80%的患者中是可行的。而术前进行肝脏的三维重建CT/MRI，可以识别潜在的门静脉三联的解剖变异，如果术前影像学检查发现变异，则可不选择Glisson鞘入路[40]。
4 肝静脉的阻断
腹腔镜右半肝切除术中，无论选择全入肝血流阻断还是半肝血流阻断术都需要考虑对肝静脉的处理，因为肝静脉一旦损伤有导致大出血及气体栓塞的可能。这首先依赖于一个好的麻醉团队，尤其是低中心静脉压麻醉，将每例患者的CVP维持在5 cmH2O以下，更利于手术的进行[29]。其次在进行第三肝门的处理时，可将肝脏翻向左侧以利于术野的暴露，循自下而上、动作轻柔进行实质离断，并预见性地用可吸收夹夹闭离断中遇到的肝短静脉。而对于肝右静脉的处理，可参照晏益核等人[41]的方法在断肝前进行分离阻断。但是对于断肝前是否需要行肝右静脉的阻断这一意见尚未达成一致，主要是因为目前在肝实质外成功阻断肝右静脉报道甚少，更多的是在断面内进行阻断[42～44]。
5 小结
综上所述，腹腔镜技术已经得到业界的广泛认可，随着科学技术的日新月异，腹腔镜技术的日渐成熟，腹腔镜右半肝切除技术将会得到更大范围的推广和应用。而术中大出血仍然是导致手术失败的主要原因之一，所以针对不同的患者，对肝脏血流阻断的方式应灵活多变，结合自身经验以及现有设备等选择最适合患者的方法。另外，这项技术对操作者要求较高，这也就要求临床医师不仅要加深对肝胆系统解剖认识，还要具备娴熟的腔镜基本功，只有这样才能将腔镜技术的效益最大化，为临床更多的患者带来福音。
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（收稿日期：2020-08-26 修回日期：2020-09-26）
（编辑：潘明志）
基金项目：广西肝胆疾病临床医学研究中心研究课题（桂科AD17129025）;右江民族医学院附属医院高层次人才项目（R20196302）
作者简介：汪伟，男，医学学士，在读硕士研究生，研究方向：肝切除。E-mail：1076451296@qq.com
通信作者：汪建初。E-mail：wjianchu@sina.com
[本文引用格式]汪伟，陆礼柏，陈鹏宇，等.腹腔镜右半肝切除血流阻断术研究进展[J].右江医学，2021，49（4）：304-309.
