PRP结合自体脂肪移植在面部年轻化中的应用
阎昱丞 王羽晨 杨明勇
[关键词]富血小板血浆;自体脂肪移植;面部年轻化;并发症;满意度;远期疗效
人的脸部外形随着年龄的增长、日光的照射及生活压力的增大会逐渐出现色素沉着、凹陷、萎缩消瘦、皱纹等面容老化问题[1]。目前，面部年轻化的临床治疗措施有面部浅表肌肉腱膜系统提紧手术、内窥镜除皱术等，但创伤较大;还有激光治疗、线雕除皱、肉毒毒素注射、软组织填充、自体脂肪移植等创伤较小的疗法[2-3]。但以上方法经临床证实均存在不同程度的不足，其中自体脂肪移植取自就医者自身，来源方便可靠，通过皮下软组织充填手术，可使塑形自然饱满，临床面部年轻化效果相对较好，但也存在术后吸收率不稳定等不足。部分学者认为，将自体脂肪联合含多种生长因子的富血小板血浆（Platelet-richplasma，PRP）进行面部美容，可有效促使移植脂肪早期血管化，提高治疗效果[4]。但目前临床应用尚未得到推广，受各种因素的影响，现有研究术后随访时间较短。基于此，本研究采用PRP结合自体脂肪移植对部分就医者进行面部年轻化治疗，并随访12个月，旨在为其临床应用提供依据，现报道如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料：选取2019年1月-2019年5月于笔者医院行面部年轻化治疗的就医者，总共70例，所有就医者均对治疗方案知情同意，均为首次行面部年轻化治疗，无面部凹陷外伤史或填充史，并经医院医学伦理委员会同意和监督。采用随机数字法将其分为脂肪移植组（35例）和联合组（35例）。脂肪移植组：男性6例，女性29例;颧颊部凹陷者7例，颞部双侧凹陷4例，颞部单侧凹陷7例，额部不对称凹陷6例，颏部短窄5例，鼻唇沟2例，额纹4例;年龄范围：25～50岁，平均年龄（36.68±5.21）岁。联合组：男性4例，女性31例;颧颊部凹陷者6例，颞部双侧凹陷5例，颞部单侧凹陷8例，额部不对称凹陷4例，颏部短窄6例，鼻唇沟3例，額纹3例;年龄范围：25～51岁，平均年龄（36.91±5.32）岁。两组就医者性别、治疗部位、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P >0.05），具有良好对比性。排除标准：①1个月内采取过相关的皮肤护理，可能会对结果准确判断造成干扰者;②无法配合检查、手术等操作，依从性差者;③伴有心脏病、高血压等基础疾病者;④严重的皮肤疾病或者系统性疾病者;⑤皮肤过敏者;⑥传染性疾病或其他炎症性疾病者。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前设计与准备
1.2.1.1 术前设计：首先，医师通过与就医者的沟通，了解其意愿，向就医者耐心讲解并说明预期效果及可能存在的风险，签字并拍照存档。然后，用美蓝标记好供脂区域（多为大腿前外侧部、下腹部及臀部等）以及需要接受脂肪移植手术的面部区域;根据需要填充部位的情况，确认填充部位的范围及厚度，取脂量为缺损量的2倍为宜。
1.2.1.2 自体脂肪颗粒制备：常规术区消毒，然后皮下注射肿胀液（2%利多卡因15ml+平衡液500ml+0.1%肾上腺素0.5ml）局麻，待局部变硬、呈“橘皮样”改变后，将双孔抽脂管（口径2～2.5mm）插入皮下深脂肪层，手工负压并反复扇形抽吸取出脂肪颗粒混悬液，生理盐水冲洗3次，清除脂肪液中的油滴及其他杂质成分，于注射器内静置5min，分层，去除下层清亮液体即可得纯黄色脂肪颗粒，置于冰盐水中留存。
1.2.1.3 PRP制备：采用含有抗凝剂的无菌试管抽取两组患者的外周血（采血量根据填充脂肪量而定），采用传统的二次离心法进行分离，第1次离心后利用吸管分离出上、中层以及邻近的部分红细胞，第2次离心后，同样分离出大部分的上清液，将适量的血清和悬浮浓缩的血小板留下来并混匀，即为PRP，另加入微量凝血酶和氯化钙，得自体PRP凝胶。
1.2.2 自体脂肪颗粒移植：面部常规消毒，对额部（眶上神经阻滞麻醉），颞部、颊部及鼻唇沟（局部浸润麻醉）等麻醉后，选择合适的针头（依据凹陷的范围和皮肤的薄厚进行选择）刺破皮肤。采用呈扇形分布并联合多隧道、多层次的边退针边注射方式对患者进行自体脂肪颗粒填充。每个部位注射量为3～20ml。
1.2.3 联合治疗：PRP联合自体脂肪颗粒移植。将脂肪颗粒与PRP按照5：1的比例混合均匀后，选择合适的针头，采用与自体脂肪颗粒治疗相同的方式进行注射填充。每个部位注射量为3～20ml。
1.2.4 术后处理：面部注射后，手指按住针孔，予以按摩、塑形等，然后才有局部胶贴固定皮肤，随后进针处涂抹抗生素软膏，并口服抗生素预防感染，疗程为3d。相关供脂区加压包扎3～5d，弹力绷带加压1个月。受区制动1周，减少或避免局部肌肉活动。术后均随访12个月。
1.3 观察指标
1.3.1 满意率：采用自拟调查问卷评估，总分100分，共包括25项，每项1～4分，分为非常满意（75分以上）、比较满意（60～75分）、不满意（60分以下）3个等级，满意率=（非常满意+比较满意）例数/总例数×100%。
1.3.2 面部年轻化改善情况：面部填充部位外观饱满、自然，皱纹消退记为显效;面部填充部位凹陷程度改善，皱纹明显减轻记为有效;治疗后改变不明显记为无效。
1.3.3 随访结果及并发症：术后随访12个月，准确记录其复发情况及并发症发生情况。
1.4 统计学分析：使用SPSS 17.0统计软件对本组数据进行分析。患者满意度、面部年轻化改善情况以及随访复发情况为计数资料，以例数（百分数）[n （%）]表示，使用χ2检验进行分析。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组满意率比较：联合组满意率为97.14%（34/35），脂肪移植组满意率为74.29%（26/35），联合组显著高于脂肪移植组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组面部年轻化改善情况比较：联合组有效率为100.00%（35/35），治疗后改善明显;脂肪移植组有效率为82.86%（29/35），有6例脂肪细胞存活率过低或注射量不足而致使治疗后改变不明显，均进行了二次填充;组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组复发情况比较：对两组就医者均随访12个月，无失访病例。观察术后远期效果，术后6个月，联合组复发4例（11.43%），脂肪移植组复发9例（25.71%），组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后12个月，联合组复发7例（20.00%），脂肪移植组复发16例（45.71%），联合组低于脂肪移植组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 两组并发症发生情况比较：两组就医者均未出现脂肪液化、感染、坏死、血肿、结节等并发症，移植区边缘过渡自然，无体表投影及硬结出现。
3 讨论
随着年龄的增长，人体自身的内分泌系统调控能力以及细胞生长会出现减弱，加之环境刺激、自由基损伤、心理状态、紫外线照射、真皮胶原纤维合成减少等均是导致面部老化的原因之一[5-6]。随着现代人群对外在形象要求的不断提高，部分人群尤其是女性对面部年轻化的需求大大增高[7]。但如何以最有效、微创、效果长久的方法达到面部年轻化仍为目前临床医生们面临的重要问题。面部年轻化手术治疗主要通过一些填充材料填充凹陷皮肤，使其重新恢复饱满，但透明质酸、胶原蛋白、微晶瓷等外源性填充材料组织相容性差，注射后身体可能会产生排异反应、局部坏死反应;加之其质量参差不齐，部分需反复注射才能持续维持效果;若出现注射不当，会造成填充物移位、面部变形，甚至毁容，对就医者产生不可弥补的痛苦[8]。
研究[9]指出，自体脂肪移植的脂肪吸收几率非人为操作可以控制，加之其成活后中长期效果不确切，患者满意度较低。而PRP含有转化生长因子-β（TGF-β）、表皮生长因子（EGF）、血小板衍生生长因子（PDGF）、血管内皮生长因子（VEGF）等多种生长因子，可发挥较好的促进细胞增殖、胶原蛋白生成等作用，進而促进伤口愈合、上皮细胞生成等[10-13]。此外，冯剑等研究指出，PRP还能发挥改善就医者面部肤质的作用，其所包含的抗炎性因子亦能降低术后感染等的产生[14]。故而，将PRP与自体脂肪移植相联合可有效改善患者皮肤老化程度，大大提高其满意度，治疗后，联合组满意率为97.14%，高于脂肪移植组的74.29%。
本研究结果显示，联合组有效率为100.00%，治疗后改善明显;脂肪移植组有效率为82.86%，有6例脂肪细胞存活率过低或注射量不足而致使治疗后改变不明显，均进行了二次填充;两组差异显著;且术后12个月，联合组复发率低于脂肪移植组，进一步肯定了PRP结合自体脂肪移植的临床面部年轻化效果。单独的自体脂肪移植虽可与面部组织进行融合，但移植后存在一定的效果不稳定问题，而使其成活率降低[15]。PRP的联合使用，由于TGF-β、EGF、PDGF、VEGF的生长因子的存在，可有效促进面部新生血管化，有助于移植脂肪存活以及脂肪来源干细胞的增殖分化[16];且PRP富含纤维蛋白、血浆营养成分，不仅能为修复细胞和组织再生提供良好的支架、促凝血而收缩创面、刺激软组织再生等而促进伤口早期闭合，还能为移植脂肪的存活提供早期养分[17-18]。此外，PRP是自源性，使用过程中不会出现免疫排斥反应;加入微量凝血酶和氯化钙组成自体PRP凝胶使用，可有效防止血小板的流失使其局部长时间分泌生长因子，并黏合组织缺损处，对患者的损伤小[19-20]。因此，将PRP与自体脂肪颗粒联合注射，有助于提高其远期疗效。本研究还发现，两组就医者均未出现脂肪液化、感染、坏死、血肿、结节等并发症，移植区边缘过渡自然，无体表投影及硬结出现，考虑原因与术中操作规范，并及时给予针对性措施有关。
