INSURE技术联合布地奈德雾化吸入治疗早产儿呼吸窘迫综合征的临床研究

    廖克准 陆敦 覃慧

    

    

    【摘要】 目的 探讨气管插管-肺表面活性物质-拔管后鼻塞式气道正压通气（INSURE）技术联合布地奈德雾化吸入治疗早产儿呼吸窘迫综合征（RDS）的临床效果。方法 将72例呼吸窘迫综合征早产儿按掷币法分为对照组和观察组各36例，對照组给予单独INSURE技术治疗，观察组采用INSURE技术联合布地奈德雾化吸入治疗，观察比较两组患儿治疗有效率和并发症发生率，再次使用PS、应用CPAP时间、再次气管插管率，治疗前和治疗1个疗程后血气指标。结果 观察组临床疗效优于对照组（P<0.05），并发症发生率、再次气管插管率低于对照组，再次使用PS、应用CPAP时间少于对照组（P<0.05或0.001），治疗1个疗程后动脉血氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）、动脉氧分压/吸入氧浓度比值（PaO2/FiO2）、吸入氧浓度（FiO2）等血气指标改善优于对照组（P<0.001）。结论 相比于单独应用INSURE技术，INSURE技术联合布地奈德雾化吸入治疗早产儿RDS临床效果显著。

    【关键词】 INSURE技术;布地奈德;NRDS

    中图分类号：R725.6 ? 文献标志码：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.07.009

    【Abstract】 Objective To explore the clinical effect of Intubate-Surfactant-Extubate to CPAP（INSURE） technique combined with Budesonide aerosol inhalation in the treatment of premature infants with respiratory distress syndrome（RDS）.Methods 72 cases of children with RDS were divided into control group and observation group according to coin toss method，with 36 cases in each group.The control group were treated with INSURE technique alone，while the observation group were treated with INSURE technique combined with Budesonide aerosol inhalation.And then，the effective rate，complication rate，the time of using PS again，the time of CPAP application，re-intubation rate as well as blood gas indexes before and after 1 course of treatment of the two groups were observed and compared.Results The clinical efficacy of the observation group was better than that of the control group（P<0.05），the incidence of complications and re-intubation rate were lower than those of the control group，and the time of using PS and CPAP again was less than that of the control group（P<0.05 or 0.001）.After 1 course of treatment，the observation group had better improvement of blood gas indexes such as PaO2，PaCO2，PaO2/FiO2 and FiO2 than the control group（P<0.001）.Conclusion Compared with the single application of INSURE technique，INSURE technique combined with Budesonide aerosol inhalation has a significant clinical effect on the treatment of premature infants with RDS.

    【Key words】 INSURE technique;Budesonide;NRDS

    新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是新生儿出生6 h后出现发绀、呼气性呻吟及呼吸困难等症状的呼吸系统疾病，因缺乏肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）引起，多见于早产儿，胎龄越小发病率越高[1～2]。NRDS临床主要通过机械通气快速改善患儿通气、高浓度吸氧提高血氧浓度的方式进行治疗，以缓解患儿呼吸困难的临床症状，但易引发气漏综合征、支气管肺发育不良、颅内出血等并发症[3]。气管插管-肺表面活性物质-拔管后鼻塞式气道正压通气（Intubate-Surfactant-Extubate to CPAP，INSURE）是2007年欧洲NRDS防治指南提出的一种新型无创通气治疗方法，能改善新生儿呼吸状况，降低新生儿对机械通气的依赖，被认为是治疗呼吸窘迫综合征（RDS）最为有效和安全的方法之一[4]。INSURE技术治疗NRDS疗效显著，但仍有治疗失败而延误最佳机械通气时机，增加并发症发生的概率。布地奈德混悬液是一种具有抗炎、减轻肺水肿功能的雾化吸入激素[5]。INSURE技术联合布地奈德雾化吸入治疗呼吸窘迫综合征早产儿目前鲜有报道，为探讨两者联合应用的临床效果，2017年7月至2019年9月我院对早产儿RDS采用INSURE技术联合布地奈德雾化吸入治疗，现总结报告如下。

    1 资料与方法1.1 一般资料 选择2017年7月至2019年9月我院儿科收治的RDS早产儿72例为研究对象。入组标准：符合第四版《实用新生儿学》的新生儿呼吸窘迫综合征诊断标准[6]，27周≤胎龄≤37周，出生体重≤1800 g，無治疗禁忌证，患儿家属知情同意并自愿参与并签同意书者;排除标准：先天性器质性器官发育畸形，合并感染性、吸入性肺炎等其他呼吸系统疾病，休克、循环障碍、重症感染，有遗传代谢性疾病，死亡或中途放弃治疗患儿。经医院伦理委员会批准将72例患儿按掷币法分为对照组和观察组各36例，对照组男20例，女16例;胎龄27～35周，平均（30.18±1.56）周;出生体重1000.25～1694.83 g，平均（1540.17±100.62） g;发病时间1～12 h，平均（5.92±1.00） h。观察组男21例，女15例;胎龄27～36周，平均（31.02±1.44）周;出生体重1050.31～1624.05 g，平均（1500.58±120.55） g;发病时间1～11 h，平均（6.00±1.15） h。两组患儿在性别、胎龄、出生体重、发病时间比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

    1.2 方法

    1.2.1 对照组 给予患儿常规治疗，包括限制液体摄入、维持水电解质酸碱平衡、抗感染、营养支持、高流量低浓度给氧等。在此基础上，实施INSURE技术：患儿取仰卧位，由技术娴熟的专科医生行气管插管并确定导管位置正确后，抽取PS（固尔苏，猪肺磷脂注射液，进口药品注册证号H20181202，意大利凯西制药公司生产，240 mg/支）药液按100～200 mg/kg给药量经气管插管在30 s内一次性注入下部气管内，然后利用复苏气囊手控加压给氧2～3 min，观察患儿呼吸、心率、血氧饱和度稳定后立即拔除气管插管，连接CPAP（广东鸽子医疗器械有限公司AD-Ⅱ，PEEP 5 cmH2O），鼻塞大小根据患儿体重选择，根据患儿临床表现和动脉血气分析确定CPAP的初调参数，一般PEEP 5 cmH2O、FiO2 21%～70%，使用PS后6 h内禁止气管内吸痰，经皮血氧饱和度维持在88%～95%。疗程视患儿病情至脱机而止。

    1.2.2 观察组 在对照组常规和INSURE技术治疗基础上给予吸入用布地奈德混悬液（进口药品注册证号H20140475，1 mg/支）0.25 mg·kg-1以空气动力持续雾化吸入，每日1～2次，疗程5～7 d。

    1.3 观察指标及判断标准 ①1个疗程结束分别评价两组患儿的治疗效果。评价标准[5]，显效：呼吸正常，各项呼吸道症状和体征完全消失，动脉血气分析指标恢复正常，X线胸片显示两肺纹理清晰;有效：各项呼吸道症状和体征均显著改善，动脉血气分析指标较治疗前显著改善但未恢复正常，X线胸片显示两肺有少量阴影存在;无效：各项呼吸道症状、体征动脉血气分析指标均无改善甚至加重，同时仍需机械通气治疗。治疗总有效率=（显效+有效）患儿例数/患儿总例数×100%。②并发症发生率：观察比较两组患儿支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、感染、氧依赖（新生儿出生28 d停氧困难）等并发症发生率。并发症诊断标准参考《实用新生儿学》[6]。③血气指标：包括动脉血氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）、动脉氧分压/吸入氧浓度比值（PaO2/FiO2）、吸入氧浓度（FiO2）。④与药物相关的不良反应发生情况：观察比较两组患儿治疗过程中出现恶心呕吐、口腔黏膜白斑、皮肤瘙痒红肿等与药物相关的不良反应情况。

    1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布且方差齐的计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以α=0.05为检验水准，双侧检验。

    2 结 ?果2.1 两组疗效比较 治疗1个疗程后，观察组治疗总有效率高于对照组（P<0.05）。见表1。

    2.2 两组患儿并发症发生率比较 BPD、感染、氧依赖等并发症发生率观察组（25.00%）显著低于对照组（47.22%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

    2.3 两组患儿再次使用PS、应用CPAP时间、再次气管插管率比较 观察组再次使用PS、应用CPAP时间少于对照组，再次气管插管率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或0.001）。见表3。

    2.4 两组患儿治疗前和治疗1个疗程后血气指标比较 治疗前两组PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、FiO2比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗1个疗程后观察组PaO2、PaO2/FiO2均高于对照组，PaCO2、FiO2均低于对照组（P<0.001）。见表4。

    2.5 两组患儿与药物相关的不良反应发生情况 治疗过程中两组均未出现与药物相关的不良反应。

    3 讨 ?论 ?NRDS是由于早产儿肺部结构发育不成熟，缺氧、酸中毒使肺泡上皮和肺血管内皮细胞受到损害，增高了肺血管通透性，损及肺间质、肺泡Ⅱ型细胞，致肺泡水肿，减少内源性PS释放和产生，活性降低，引起肺泡广泛萎缩塌陷，表面张力增大导致肺功能受损和氧合功能下降，是导致新生儿呼吸衰竭和死亡的主要原因，治疗的关键是及时辅助通气，尽早开放萎缩塌陷的肺泡，改善氧合和通气血流比[7～8]。INSURE技术是通过气管插管补充新生儿缺乏的PS，降低肺泡液-气界面的表面张力、肺表面张力对肺毛细血管中液体的吸引作用、吸气阻力，增加肺顺应性，维持肺泡容量的稳定、肺组织适当的扩张与回缩;利用CPAP辅助通气保持患儿气道正压处于正常水平，有效改善呼吸周期，提高残气量功能，预防肺泡萎塌，增加气体交换面积，促进患儿自主呼吸功能的恢复，被认为是治疗NRDS最为安全和有效的方法，目前广泛应用于临床[9]。

    INSURE技术治疗NRDS疗效显著，但仍有治疗失败而延误最佳机械通气时机，增加再次使用PS、再次气管插管、延长CPAP时间的不足。国内外研究报道[10～12]，INSURE技术治疗NRDS失败率为9%～50%，其中PaCO2、PaO2/FiO2是独立危险因素，再次使用PS、再次气管插管是INSURE技术失败后的治疗措施。本研究采用INSURE技术联合布地奈德雾化吸入治疗早产儿RDS结果显示，观察组PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2、FiO2等血气指标改善明显优于对照组，再次使用PS率观察组（8.33%）少于对照组（27.78%），再次气管插管率观察组（13.89%）低于对照组（36.11%），治疗总有效率观察组（97.22%）高于对照组（77.78%），说明INSURE技术联合布地奈德雾化吸入对改善患儿的血气指标、临床治疗效果显著优于INSURE技术单独治疗，且未有与药物相关的不良反应发生，具有较高的安全性，与张琼等人[13]研究结果相似。布地奈德是具有高效局部抗炎作用的一种糖皮质激素，能降低微血管通透性，减轻平滑肌的收缩反应、肺脏局部炎症，促进支气管黏膜纤毛摆动，修复受损伤的肺泡Ⅱ型细胞，增加肺表面活性蛋白A、B的表达，从而改善肺的顺应性和通气功能。研究报道[14]，布地奈德雾化吸入后，在肺部的浓度是血浆中浓度的8倍，能均匀分布并在肺的细胞内水解，水解过程中能改变气道的敏感性，在抗炎的同时能有效改善PaCO2、PaO2/FiO2。

    BPD、感染、氧依赖等是INSURE技术治疗NRDS较为常见的并发症。本研究显示，BPD、感染、氧依赖等并发症发生率观察组（25.00%）显著低于对照组（47.22%），应用CPAP时间观察组（10.50±1.37） d少于对照组（15.84±3.00） d，说明INSURE技术联合布地奈德雾化吸入较单独应用INSURE技术治疗患儿更能预防并发症的发生，缩短CPAP应用时间。患儿在长时间接受高浓度氧治疗后易引起肺部炎症损伤，致肺组织结构重建，纤维组织增生，肺通气阻力增加，顺应性下降，进而演变为BPD，引起氧依赖。布地奈德能抑制免疫反应和抗体合成，降低过敏性或炎性介质的释放及活性，抑制抗原与抗体结合时对酶产生的促进作用，抑制支气管收缩物质的合成和释放，经氧驱动雾化吸入和借助PS的延展特性能到达呼吸道末梢，且药物均匀分布，能迅速改善肺功能，有利于患儿早期停止CPAP和脱氧，从而减少了BPD、感染、氧依赖等并发症的发生，缩短CPAP应用时间。

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    （收稿日期：2020-04-20 修回日期：2020-05-25）

    （编辑：王琳葵 梁明佩）