应用超声血流探测实施腓肠肌神经营养皮瓣修复小腿下段皮肤软组织缺损
张波 赵阳
[关键词]皮肤软组织缺损;小腿下段;腓肠肌神经营养皮瓣;缺损修复;超声血流探测
小腿下段皮肤软组织缺损在临床上较为常见，如外伤性缺损、骨折术后局部皮肤坏死导致缺损、慢性溃疡等，治疗方法亦较多。众所周知，小腿下段皮肤软组织缺损的皮瓣修复、重建感觉功能均较为困难，后期处理亦要求高，且应重视手术技巧、优化皮瓣设计和创面转移修复，进一步修复创面、功能重建、改善外形。鉴于小腿下段皮肤软组织缺损的特殊组织解剖结构和功能，应用皮瓣修复的难度较大，在皮瓣创面转移修复之前，需严格评估手术适应证，包括缺损性质、部位、大小等，但对于小腿下段皮肤软组织缺损而言，病情复杂、严重，难以采用局部或游离皮瓣修复，往往采取分期修复重建，增大患者的痛苦，风险较大[1-2]。随着超声血流探测技术在显微外科中的应用，实施腓肠肌神经营养皮瓣修复小腿下段皮肤软组织缺损可获得良好的效果。多数学者认为，小腿后侧存在腓肠神经营养动脉，由腓浅动脉供血，参与皮下血管网营养皮肤。同时，腓肠肌神经营养皮瓣成活的关键在于血管网的保留量及供血量，且位于外踝的腓动脉分支与腓肠神经营养动脉形成广泛的吻合，保证皮瓣供血的稳定性[3]。对此，本研究旨在分析应用超声血流探测实施腓肠肌神经营养皮瓣修复小腿下段皮肤软组织缺损的临床效果。
1 资料和方法
1.1 临床资料：回顾性分析笔者医院2014年1月-2015年1月收治的30例小腿下段皮肤软组织缺损患者的临床资料，男18例，女12例;年龄31～65岁，平均（42.8±4.7）岁;其中外伤性缺损14例、骨折术后局部皮肤坏死导致缺损12例、慢性溃疡4例。
纳入标准：①外伤性皮肤软组织缺损;②骨折术后局部皮肤坏死导致缺损;③慢性溃疡导致皮肤软组织缺损;④术前及术中应用超声血液探测显示皮瓣供区的血液循环正常，供血功能无损害。排除标准：①有严重心脏病、高血压、糖尿病等内科疾病或严重全身感染等;②沿腓肠神经皮瓣轴线出现损害、软组织缺损超过小腿后中线;③术前应用超声血液探测显示皮瓣供区的血液循环异常者;④使用免疫抑制剂或生长因子者;⑤依从性差、生命垂危或不能完成疗程者;⑥有手术禁忌证或者不同意手术者。
1.2 研究方法
1.2.1 腓肠肌神经营养皮瓣的设计：确定腘窝横纹中点、外踝尖与跟腱水平连线中点，上述两点的连线为腓肠神经、小隐静脉及其相关营养血管的体表投影，根据小腿下段皮肤软组织缺损的形态、结构、范围和缺损深度等，作为轴线，设计腓肠肌神经营养皮瓣及神经血管蒂，在小腿下段皮肤软组织缺损面积的基础上，略大10%左右作为设计腓肠肌神经营养皮瓣的面积，皮瓣旋转点与小腿下段皮肤软组织缺损近侧之间的距离设为皮瓣蒂长度，旋转点应设在外踝上方5～7cm处。
1.2.2 腓肠肌神经营养皮瓣的切取：处理创面，使用生理盐水、双氧水、碘伏等，充分冲洗创面，清除异物及坏死组织，减少、避免组织、神经损伤;据创面的实际情况及皮瓣修复需求，以腓肠神经体表投影作为轴线，旋转点应设在外踝上方5～7cm处，应用超声血流探测，确保切取皮瓣的旋转点及范围，标记切口线，在设计好腓肠肌神经营养皮瓣的近端逐渐切开至深筋膜，将深筋膜与表皮缝合，查找、游离腓肠神经、小隐静脉，及时切断、结扎，针对较小的小静脉可不结扎，掀起方向由近端至远端，注意保护神经血管束，保留宽度为4cm左右的蒂部，将皮瓣旋转，在显微镜的引导下，采用无损伤线将腓肠肌神经近端与小腿下段皮肤软组织缺损周围的胫神经吻合，小隐静脉与大隐静脉吻合，皮瓣边缘与小腿皮肤缺损创面边缘缝合，适当包扎。
1.3 观察指标：分析患者手术前后的超声血流探测情况及临床效果，随访2年，进一步分析患者预后，重点观察皮瓣的形态结构、质地、色泽、血液循环等。
1.4 统计学分析：采用SPSS 17.0处理研究数据，对符合正态分布及方差齐性检验的计量资料，以（x?±s）表达，行t 检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 手术前后的超声血流探测情况分析：30例患者均顺利完成手术，皮瓣存活率为100%（30/30），其中全部存活26例、部分存活4例（表皮部分糜烂，换药后自行愈合）。术前超声血流探测，腓肠肌神经营养皮瓣的穿支动脉内径为（0.89±0.25）mm，收缩期峰值流速为（0.19±0.07）m/s，皮瓣筋膜蒂长度为（8.40±3.29）cm;术后初期的皮瓣动脉流速较术前明显加快，达到峰值后呈下降趋势;术后30d，存活的皮瓣动脉流速可恢复至术前水平，且术后1～7d的皮瓣动脉流速快于术前水平，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 临床疗效分析：本组患者术后创面均一期愈合（未行二期手术），未发生皮瓣坏死、破溃、感染及血管危象等并发症。随访2年，皮瓣均成活，且外观、功能、色泽、质地、血液循环均良好，与周边皮肤差异不显著，下肢活动功能恢复满意;腓肠肌神经近端与小腿下段创面周围的胫神经吻合，提供感觉功能，术后随访期间，患者的修复皮瓣感觉良好，显著恢复皮肤感觉，两点辨别觉最小10mm，最大15mm，平均（11.2±0.25）mm。典型病例见图1～4。
3 讨论
腓肠肌神经营养皮瓣已成为修复小腿下段皮肤软组织缺损的最有效方法之一。基于腓肠肌神经营养皮瓣的解剖结构，可根据小腿下段皮肤软组织缺损区的大小、位置及形态结构，设计面积足够大的腓肠肌神经营养皮瓣用于创面修复，且能获取较长的血管神经蒂，转移灵活。买买提明·赛依提等[4]研究指出，位于外踝的腓动脉分支与腓肠神经营养动脉形成广泛的吻合，保证腓肠肌神经营养皮瓣供血的稳定性，对于提高成活率具有积极作用。在本研究中发现，腓肠肌神经营养皮瓣的厚度适宜，色泽良好，且稳定性好，对于供区的功能影响小，手术可一期完成修复重建。国内外研究表明，腓肠肌神经营养皮瓣的血管恒定，修复后变异较少，手术操作简便，在制成感觉皮瓣的过程中，对下肢主干动静脉及血液循环的影响小，即可促使腓腸肌神经近端与小腿下段皮肤软组织缺损周围的胫神经吻合，小隐静脉与大隐静脉吻合，可覆盖小腿下段皮肤软组织缺损，重建感觉功能[5-7]。同时，因吻合小隐静脉，可确保切取皮瓣的面积足够大和静脉回流，为保证皮瓣存活，保持皮瓣的形态结构、质地、色泽、血液循环等处于正常状态均具有重要的临床意义。近年来，不断有研究报道，腓肠肌神经营养皮瓣的腓肠神经营养血管除行于神经旁外，诸多分支进入神经干内营养神经、皮下组织，并吻合邻近血管，形成密集的血管网，作为血供的主要来源。通过对腓肠肌神经营养皮瓣解剖结构的研究发现，该皮瓣的血供在由腓动脉及相关的血管交通支参与外，外踝上多支深筋膜皮支亦参与其中[7-8]。
在本研究中，将腓肠肌神经营养皮瓣的近端小隐静脉与受区的大隐静脉吻合，发现皮瓣的静脉回流状况显著改善，且术后未见皮瓣坏死等严重并发症发生，极大提高皮瓣的修复效果。针对腓肠肌神经营养皮瓣的设计，早期多主张中小面积皮瓣为主，修复范围不超过足跟底部，但韩冬等[9]研究认为，腓肠肌神经营养皮瓣的最大切取面积可达12cm×17cm;根据孙军等[10]报道，腓肠肌神经营养皮瓣可通过吻合静脉，可修复至前足底，最大切取面积进一步扩大至15cm×24cm。上述研究表明，腓肠肌神经营养皮瓣的切取面积及修复范围较既往显著扩大，但成活效果主要與静脉回流水平有关，而术中吻合小隐静脉十分必要。
针对腓肠肌神经营养皮瓣的旋转点问题仍存在争议，但诸多学者认为，切取腓肠肌神经营养皮瓣时，蒂部需要保留筋膜组织，且旋转点需要位于外踝上5～7cm[11]。为进一步提高腓肠肌神经营养皮瓣的设计水平，在本研究中，应用超声血流探测，设计轴型皮瓣，将超声探头追踪探查动脉，并作多立位扫查，确定腓肠肌皮穿支动脉，为设计、切取的皮瓣提供依据[12]。同时，通过本研究可知，术后初期的皮瓣动脉流速较术前明显加快，达到峰值后呈下降趋势，至术后30d，存活的皮瓣动脉流速可恢复至术前水平，且术后1～7d的皮瓣动脉流速快于术前水平;提示应用超声血流探测，对比手术前后的皮瓣动脉流速，可反映皮瓣移植修复前后的血管痉挛状态和侧支循环建立情况，可评估血管危象、皮瓣坏死等并发症发生风险，为及时处理提供依据。
本研究中，根据超声血流探测结果，设计腓肠肌神经营养皮瓣，并转移修复，30例患者均顺利完成手术，术后创面一期愈合。随访2年，修复创面的皮瓣外观、功能、色泽、质地、血液循环均较好，下肢活动功能恢复满意。虽然小腿解剖结构较为稳定，但在腓肠肌神经营养皮瓣修复小腿下段皮肤软组织缺损之前，应用超声血流探测，设计皮瓣，保证该皮瓣的血管网与受区的血管具有广泛吻合。对此，可以认为腓肠肌神经营养皮瓣的存活与血管网保留量及供血量密切相关[13-14]。同时，应用超声血流探测，测量腓肠肌神经营养皮瓣的穿支动脉内径、收缩期峰值流速、皮瓣筋膜蒂长度，亦可为皮瓣设计、选择动脉流速较快的腓动脉、利于显微镜下的血管吻合操作切取提供依据，可减小血栓形成的风险，提高皮瓣存活率。同时本组患者腓肠肌神经近端与小腿下段皮肤软组织缺损周围的胫神经吻合，提供感觉功能，术后随访期间，患者的修复皮瓣感觉良好，显著恢复皮肤感觉。
