郑进教授从古医学圆运动之气机升降论治顽固性失眠经验

    王雪梅 蔡碧波 任静 郑进

    摘要：从《圆运动的古医学》中的脏腑气机理论出发，总结了郑进教授运用升降气机治疗顽固性失眠的经验，郑老师在临床治疗中重视气机，应用中草药的四气五味和升、降、浮、沉，以中草药之偏性纠正人体之偏，脏腑气机各安其位升降状态恢复正常，在治疗疾病中取得良好的效果。

    关键词：失眠;气机;临床经验

    中图分类号：R256.23 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）04-0001-03

    郑进教授在治疗心系疾病中特别推崇彭子益的圆运动的气机理论。彭子益，云南大理鹤庆人，讳承祖，号子益（1871—1949），著名清末民初白族中医学家。郑进教授认为彭子益的“古中医学圆运动学说”是古代中华文明伟大智慧的结晶。笔者认真翻阅了《圆运动的古医学》深受启发，不仅对生命与宇宙的整体观有了新的认识，而且在临床工作中体会到了气机升降理论的重要性，笔者采用郑进教授论治顽固性失眠病案，深入探讨心肾君相气机关系，为临床治疗提供了新的思路。

    1 圆运动理论探析

    李可老师曾给与《圆运动的古医学》一书高度评价，认为：该书以《易经》河图中气升降圆运动之理，破解《内经》、《难经》、《神农本草经》、《伤寒杂病论》、温病学说的千古奥秘，批判地继承、发展了古中医学，从头绪纷繁的古医经中，理出了“生命宇宙整体观”、科学实用的中医系统科学。

    1.1 哲学层面的圆运动 宇宙万物之间都遵循着势能与动能的转化，“物质发生势力，势力发生运动”。甚至疾病也是细胞之物质势力运动之变动。在古中医学中，宇宙万物的物质势能均有圆运动。“冬至者，由立秋降入土下的热，多至极也。夏至者，由立春升出地上的热，多至极也。降极则升，升极则降，升降不已，则生中力。”季节气候有立春为升的起点，立夏为浮的起点，立秋为降的起点，立冬为沉的起点，

    阴阳原始内涵指的是“太阳射到此地面之光热，就是阳。此地面的光热已过，与光热未来之间，就是阴（伏羲画卦，-为阳卦、--为阴卦，其义即此）。”地面温度高低变化，体现了阴阳交合，阳主动主升，阴性降主静。即：“阴阳交合，发生爱力，彼此相随，遂成一个圆运动。”阴阳运动中由静至动则升，由动至静则降。“升浮降沉1周，则生中气。中气者，生物之生命也。”人在阴阳气机的交感中孕育而生。一年的大气有春升，夏浮，秋降，冬沉的规律。春气属木，夏气属火，秋气属金，冬气属水。升浮降沉，运动一周，则人长一岁。夏秋之间，为圆运动的中气。

    六气指的是风、热、暑、湿、燥、寒，五行各一，但火有二，故曰六气。君火运行，重在上升。相火运行，重在下降。相火由秋降入水中，再由春升向上，此为君火。而君火又随相火下降。雖然叫五行，其实是六行。因六气各有所指，故又曰六行六气。

    1.2 顽固性失眠病机层面的圆运动 失眠是临床上非常常见的一个病症表现，为难以入睡。睡后易醒，但见多梦。甚至彻夜不眠的表现，我国成年人表现为不同程度失眠的概率为38%[1]。这种病症不但影响健康，而且降低了生活品质，按照中医传统的辨证论治的方法补虚泻实，选方用药，往往能够发挥临床效果。

    圆运动理论起源于河图洛书，河图为体，洛书为用，河图代表先天自然之道，洛书代表后天阴阳、五行变化之道。人体的气机通过升、降、浮、沉如环无端的进行运动，中焦轮轴不利，气机升降失调，脏腑阴阳失交，就会发生圆运动失常，从而产生失眠的症状[2]。五脏六腑的气机均有升降，如：相火之气，燔灼不及，则相火的本气少而出现：下寒，表现为肾寒、脾胃衰弱、二便不固等病症。虽然临床上无相火燔灼太过之病，但确实存在相火不降之病。相火降于水中，水中有火，则生元气。相火不降，则燔灼于外，而发烧热也，外之烧热愈大，内之相火愈少也。

    失眠的发生大多为阴虚火旺、肝经血虚，气滞痰阻等原因导致的阳盛阴衰、阴阳失调，治疗大多从疏肝、益气补血、健脾化痰等方面入手。彭子益，擅长运用肾家水火二气药补肾水，如：以“熟地、龟板、女贞子”等性均平和的药物滋补肾水。认为其中“黄精”滋补脾肾津液，最适合肾阴精不足。“韭菜子、菟丝子、肉苁蓉、巴戟天”补肾阳，具有温而兼润的特点，而“五味子”大补肾阳。“海参、大虾”具有温润的特点，补的力量太大，应当用白糖，能增圆运动之力，才能不使其热性偏于一方，而成阳盛化热之害。提出一个治疗心肾不交证的重要观点：“凡补肾火，须带水性之温药，非真系水寒无火，不可用刚燥之附子。”彭老提出：补君火、相火之药，皆温补肾家之药。水中阳足，君火自足。心包相火，亦来自肾家。并且认为，心火亢盛，清心火也要慎重使用黄连，提出了“清君相二火之药，黄连为主药，大苦大寒，误用杀人，初学莫用。必要用时，以栀仁代之，由心包屈曲下行，功用极妙。柏子仁清降心火，润肝润肾，和平妙品。远志极伤胸部津液，初学莫用。肾热者，桅仁、知母最佳。”彭子益用药之精妙，让后辈学者自叹不如。

    2 现代中医学对失眠的病因病机的认识

    《中医内科学》教材指出：不寐的病机总属阳盛阴衰，阴阳失交，阴虚不能纳阳，或者阳盛不得入于阴[3]。其病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。心主神明，神安则寐，神不安则不寐。血受藏于肝，则肝体柔和;血统摄于脾，则生化不息;肾主藏精，封藏有度，肾精上承于心，心气下交于肾，心肾交通则神志安宁。若肝郁化火，或痰热内扰，心神不安以实证为主。心脾两虚，气血不足，或由心胆气虚，或由心肾不交，水火不济，心神失养，神不安宁，多属虚证，但久病可表现为虚实兼夹，或为瘀血所致。西医的失眠症、更年期综合征、神经衰弱等以失眠表现为主均可按中医失眠治疗，常见证型实证有：肝火扰心证选用龙胆泻肝汤、痰热扰心证选用黄连温胆汤、心火炽盛证选用朱砂安神丸;虚证有：心脾两虚证选用归脾汤、心肾不交证选用六味地黄汤、心胆气虚证选用安神定志丸。

    3 调气机升降治疗顽固性失眠理论基础

    人体的生长化收藏符合自然界万物的变化规律，离不开精气的升降沉浮。其理论最早起源于《黄帝内经》。《素问·六微旨大论》：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。非出入，则无以生长壮老已;非升降，则无以生长化收藏”。天地万物皆因升降变动而生化不息，这也是中医运气学说产生的理论依据。人体气血阴阳是升降运动变化的，尤其是气机的升降变化能够衍化出不同脏腑的生理、病理变化。《黄帝内经》认为“百病生于气也”。气机失畅，升降失常，则生百病。人体变化相应于天地运动，升降出入是人体生命活动的最基本形式，气化的运动方式构成了人体各脏腑、气血等功能活动。自然界万物必有阴阳化合，左升后右降，右降后左升，周而复始的循环圆运动，人体也有相应的圆运动，下为水，上为火，左为木，右为金，中为土，合而为圆，维持脏腑间气机升降出入的平衡协调。

    名老中醫郑进教授推崇彭老“圆运动”学说，认为：圆循环运动，阴升阳降为先，阳降阴升为后，胆经相火降入肾水之中，肾阳温煦，肝气的疏泄由左上升成君火，亦称相火，肺金肃降经右沉降于肾水中，阴阳平和，神安则寐;不寐的发生由于某种病因引起圆运动运转失常，心火在上不降，肾水在下不升，肝失疏泄，中焦升降不利，阴阳失衡，神不安则不寐。

    治疗不寐重视调整脏腑功能失调，擅长调节气机升降，强调祛痰、除湿，清热活血的重要性。名医陆曙[4]也有相同的观点，并表示：失眠这种病症往往表现出容易反复、难以根据的特点，所以在汤药发挥疗效之后，往往采用丸药或者膏方来巩固疗效，防止病情反复。失眠的病位主要在心，与肝、胆、脾、肾等多个脏腑密切相关，气机升降主要在于肝的疏泄，从肝论治失眠是历代医家备受推崇的一个观点。在顽固性失眠中，强调：心与肾水火既济的运动关系值得深入研究，心与肾两者的关系主要在于心肾相交，心火必须下降于肾，使肾水不寒;肾水必须上济于心，使心火不亢。心与肾两脏水火升降互济，心火肾水相须，为气机运动之根本。明·周慎斋在《慎斋遗书》中提到：“心肾相交，全凭升降。而心气之降，尤肾气之升;肾气之升，又因心气之降”。“君火以明，相火以位”心居于上属阳，为阳中之阳，在五行属火，火曰炎上，“炎上”可以引申为具有温热、升腾等作用的事物。肾在下属阴，为阴中之阴，五行属水，水曰润下，“润下”是指水可使物体湿润而不干燥且向下运行的作用，因而引申为具有滋润、向下运行的事物，均属于水。而故而心与肾在脏腑气机升降出入运动中发挥了重要的作用。

    4 典型病案

    吴某，女，46岁，失眠3年多加重3月，于2019年8月3日前来就诊。就诊时症见：烘热，汗出，心慌，失眠，情绪紧张焦虑，记忆力减退，纳差，口渴饮水不多，二便正常，舌红苔白，脉弦细。血压140/80 mmHg。西医诊断：顽固性失眠;中医诊断：不寐，证属心肾不交证，治疗以清心火，滋肾水。方用当归六黄汤化裁。处方：五味子12 g，炒柏子仁12 g，炒酸枣仁12 g，麦冬12 g，丹参20 g，炙远志12 g，枸杞子12 g，女贞子12 g，陈皮12 g，大枣15 g，炙甘草10 g，当归15 g，熟地15 g，生地12 g，炒黄芩12 g，炒黄连10 g，炒黄柏12 g，炙黄芪30 g，每天1 剂，水煎，分早晚温服。服药1 周后于2019年9月10日复诊：烘热、汗出、烦躁易怒，夜不寐等症缓解，夜尿偏频，血压有增高趋势。守上方加益智仁15 g，天麻20 g，如法煎服。守方治疗1 月后2019年10月10日三诊：精神状态明显好转。继续在原方基础上随症稍许加减，服药3 月，诸症明显缓解，睡眠质量明显改善。

    按：心与肾两脏有着水火相济与升降相因，封藏下降为肾之本性，而升腾气化又为肾之功能，有升则有降而出入有常，若肾之气机升降失常则发为疾病。心者君主之官，心主血脉，心之气机升而有降、降而有升则全身血脉运行正常。“主明则下安，主不明则十二官危，”心与肾之气机升降失常必然会牵连他脏而发为疾病。运用当归六黄汤化裁，炒黄芩、炒黄连清心火，五味子、炒柏子仁、炒酸枣仁、麦冬养心阴;熟地、生地、当归、女贞子、枸杞子滋肾水，炒黄柏清相火;使得心火下降，肾水上济，水火既济。炙黄芪、炙甘草、大枣、陈皮、炙远志发挥温补中焦，加强枢纽升降气机，且化痰安神、固表止汗，丹参凉血活血，防止久病入络。

    《圆运动的古医学》一书确实从哲学、医理给予了中医学者从气机升降治疗中医脏腑疾病启发，调节气机升降出入是治疗脏腑疾病的基本原则，通过调和脏腑本身以及脏与脏之间、脏与腑之间的关系来纠正气机升降的太过和不及。在临床诊疗中，应用中草药的四气五味和升、降、浮、沉的不同特性，以中草药之偏性纠正人体之偏，使人体脏腑气机的异常升降状态恢复至正常，才能在临床治疗疾病取得良好的效果。

    参考文献：

    [1]李云强，黎明全.“方-病-人”辨识体系诊治失眠症应用初探[J].新中医，2020，52（561）：187-190.

    [2]许蒙，王新志.从圆运动理论治疗不寐[J].中医学报，2020，35（263）：75-78.

    [3]田德禄.中医内科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：133.

    [4]魏学礼，夏成霞.陆曙辨治不寐的经验[J].中国民间疗法，2019，27：95-97.

    （收稿日期：2020-11-09）