单气囊小肠镜对小肠出血的诊断价值

    刘礼剑 郑超伟 韦金秀 陈然 王兴丽 于福富 黎霞 覃梦琦 卢杰夫

    

    【摘要】 目的 探討单气囊小肠镜对小肠出血病因诊断的价值。

    方法 回顾性分析2014年1月～2019年12月拟诊小肠出血并经单气囊小肠镜检查的36例患者，其中男22例，女14例，年龄（38±12）岁，所有患者均经胃镜、结肠镜检查后未明确出血病灶。其中16例解黑便者先予经口进镜，有5例再经肛进镜;20例解暗红色或红色血便者先予经肛进镜，有4例再经口进镜。

    结果 在36例患者中，有32例经单气囊小肠镜检查后明确出血病因，占88.9%（32/36）。其中小肠麦克尔憩室9例，占28.12%;小肠血管畸形7例，占21.88%;小肠间质瘤7例，占21.88%;十二指肠降部以下部位溃疡4例，占12.5%;克罗恩病3例，占9.38%;小肠恶性淋巴瘤2例，占6.25%。

    结论 单气囊小肠镜对小肠出血的病因诊断具有重要价值。

    【关键词】 单气囊小肠镜;不明原因消化道出血;小肠出血;诊断

    中图分类号：R574.5?? 文献标志码：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.04.005

    Value of single balloon enteroscopy in the diagnosis of small intestinal bleeding

    LIU Lijian1， ZHENG Chaowei1， WEI Jinxiu1， CHEN Ran1， WANG Xingli1， YU Fufu1， LI Xia1， QIN Mengqi1， LU Jiefu2

    （1. Digestive Endoscopy Center， The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanning 530023， Guangxi， China; 2. Department of Gastroenterology， Nanning First People' s Hospital， Nanning 530022， Guangxi， China）

    【Abstract】 Objective To explore the value of single balloon enteroscopy in the diagnosis of the cause of small intestinal bleeding.

    Methods From January 2014 to December 2019， 36 patients with suspected small intestinal bleeding who underwent single balloon enteroscopy were retrospectively analyzed， including 22 males and 14 females， aged （38±12） years. All patients were examined by gastroscope and colonoscopy， and no bleeding lesions were found. Among them， 16 patients who resolved black stool were first given enteroscopy through the mouth， and 5 patients were then through the anus; 20 patients who resolved dark red or red bloody stool were first through the anus， and 4 patients were then through the mouth.

    Results Of the 36 patients， the causes of bleeding in 32 cases were confirmed by single balloon enteroscopy， accounting for 88.9%（32/36）. Among them， small intestinal Meckel's diverticulums were found in 9 cases， accounting for 28.12%; small intestinal vascular malformations were found in 7 cases， accounting for 21.88%; small intestinal stromal tumors were found in 7 cases， accounting for 21.88%; ulcers below the descending segment of the duodenum were found in 4 cases， accounting for 12.5%; Crohn's diseases were found in 3 cases， accounting for 9.38%; small intestinal malignant lymphomas were found in 2 cases， accounting for 6.25%.

    Conclusion Single balloon enteroscopy is of great value in the diagnosis of the cause of small bowel bleeding.

    【Key words】 single balloon enteroscopy; unexplained gastrointestinal bleeding; small intestinal bleeding; diagnosis

    消化道出血是消化系统最常见的危重病之一，随着内镜技术的发展，越来越多的消化道出血病因被明确，但在很长一段时间内小肠是作为消化道盲区而存在[1]。随着胶囊内镜，特别是小肠镜技术的开展和普及，更多的小肠疾病被诊断。我院自2014年引进单气囊小肠镜[2]设备，开展此项技术已逾6年，本文通过对6年来36例拟诊小肠出血并行单气囊小肠镜检查患者行回顾性研究，以初步探讨单气囊小肠镜对小肠出血的诊断价值。

    1 资料与方法

    1.1 病例资料

    2014年1月至2019年12月期间初步诊断为不明原因消化道出血，并行单气囊小肠镜检查，共36例患者。其中男性22例，女性14例，平均年龄（38±12）岁。所有患者均曾在外院或者我院行胃镜和结肠镜检查，有部分患者已完善全腹CT、胶囊内镜等检查，均未明确诊断。所有患者均无单气囊小肠镜检查禁忌证，包括心肺肝脑等系统严重疾病，极度虚弱及消瘦难以耐受检查的患者。

    1.2 单气囊小肠镜

    由镜身长约2000 mm的小肠镜和1400 mm的外套管组成，外套管远端带有气囊，小肠镜不带气囊。通过注气泵使气囊膨胀将外套管固定于小肠壁，小肠镜可以通过外套管进一步向前推进而不在肠腔内结襻。小肠镜视角120°，外径11.0 mm，外套管外径13.2 mm。

    1.3 术前准备

    不同进镜方式的术前准备不一样。（1）经口进镜：术前告知患者检查目的、注意事项，以取得患者配合;术前3天进食易消化饮食（以半流质为主），术前一天晚8点开始禁食;术前30 min肌注地西泮10 mg和山莨菪碱10 mg。（2）经肛方式：术前3天进低脂软食，术前一天21：00服聚乙二醇电解质散（舒泰清）2盒，術前当天早8：00服聚乙二醇电解质散（舒泰清）2盒，以清洁肠道。

    1.4 检查方法[3]

    黑便患者原则上先从上消化道进镜（经口方式），暗红色或红色血便患者先从下消化道进镜（经肛方式），并结合腹部CT、胶囊内镜等结果确定进镜方式。发现出血病灶即停止继续进镜。如一侧进镜未发现出血病灶，先予美蓝染色或钛夹标识，然后同日或改日换另一侧进镜，尽量进镜至美蓝或钛夹标识处，完成全消化道检查。

    1.5 单气囊小肠镜操作方法[3]

    采用单人操作法。开始进镜时气囊处于放气状态，应尽可能在不借助外套管情况下让内镜进入小肠更深部位。如经上消化道进镜，至少待内镜越过十二指肠降部时才送入外套管;如经下消化道进镜，应尽可能让内镜进入回肠更深部位再送入外套管。沿镜身送入外套管小于50 cm（不能超过50 cm以免外套管从内镜前端脱出），将外套管的气囊注气以固定肠腔，可适当拉镜以取直镜身，固定外套管推进内镜，当见内镜前端进入小肠，提示为有效进镜，直至镜身完全进入外套管，再次适当拉镜以取直镜身，经气泵将外套管气囊中气体抽出并沿镜身送入外套管，如此重复上述注气、进镜、抽气、送外套管、拉镜操作，利用外套管气囊固定肠腔，通过送镜拉镜等手法，将小肠不断地套在单气囊小肠镜的镜身上，直至完成检查。整个操作过程手法轻柔，禁用暴力，气囊注气及抽气均由气泵自动控制，抽气时压力为-6.0～6.5 kPa，注气时压力为7.0～7.5 kPa。

    2 结? 果

    36例患者用单气囊电子小肠镜经口或经肛方式检查，平均耗时（52.5±12.6）min，患者均在全身麻醉状态下完成检查，耐受性良好，无检查或麻醉相应并发症发生，安全性高。32例经单气囊小肠镜检查后明确出血病因，占88.9%（32/36）。其中小肠麦克尔憩室（图1A）9例，占28.12%（9/32）;小肠血管畸形（图1B）7例，占21.88%（7/32）;小肠间质瘤（图1C）7例，占21.88%（7/32）;十二指肠降部以下部位溃疡（图1D）4例，占12.5%（4/32）;克罗恩病（图1E）3例，占9.38%（3/32）;小肠恶性淋巴瘤（图1F）2例，占6.25%（2/32）。

    3 讨? 论

    消化道出血是消化系统常见危急重疾病之一，随着内镜及影像技术的发展和普及，如胃镜、结肠镜、普通推进式小肠镜、胶囊内镜、选择性动脉造影（DSA）、螺旋CT、CT血管造影（CTA）、全消化道造影、核素扫描等，使得消化道出血的病因诊断率明显提高。但上述检查存在各自的局限性，对于小肠出血的病因诊断仍存在诸多困难。探讨一种诊断率更高、费用适中、更容易推广应用的检查技术，具有重要的临床意义。

    胃镜及结肠镜检查是消化道出血的常见检查，是胃、十二指肠球部及结肠出血病因诊断的金标准，是拟诊小肠出血前的必要检查，不能明确小肠出血病因，但一般是所有不明原因消化道出血患者行小肠镜检查前的必要检查。

    普通推进式小肠镜因无外套管及气囊固定肠腔，经口进镜时一般只能检查到空肠上段，经肛进镜时只能检查到回肠下段，对小肠出血的确诊率仅为25.0%～48.8%[4]。因其只能进入小肠的上、下近段，仍有大部分小肠不能进入，使得此部位小肠出血患者不能被普通推进式小肠镜诊断。

    CT检查及CT小肠造影（CTE）和CT血管造影（CTA）是常用影像检查方法。一项Meta分析显示，CTE对不明原因消化道出血的检出率是40%[5]。CTE对于小肠占位性病变或肠壁全层性病变检出率相对高，如小肠间质瘤、小肠克罗恩病等，但对血管畸形检出率低。CTA可发现1分钟大于0.5 mL以上的出血病灶，对于诊断全消化道活动性出血的敏感度为89%，特异度为85%[6]，而且对部分出血病灶可进行定性诊断。但对小于0.5 mL/min的低量出血或处于出血间歇期的病灶，CTA常难以诊断。

    消化道造影作为消化道疾病检查的传统手段，曾经是消化道疾病诊断的最常用技术[7]。因消化内镜技术的快速发展，现临床上全消化道造影很少用于消化道出血的病因诊断。虽然其在消化性溃疡及胃肠道肿瘤并出血的诊断上仍具有较高的敏感性和特异性，但对于其他病因导致的消化道出血的诊断敏感性及特异性均不高，也无法评估是否存在活动性出血。且在活动性出血时慎行或活动性出血后不宜过早行钡剂造影，以免钡剂压迫腹部而引起或加重出血。

    临床常用99Tcm硫胶体和99Tcm RBC作为追踪剂，进行核素扫描用于消化道出血诊断[8]，出血部位和本底之间有较高对比度，对出血部位捕捉具有很高的敏感性，可以探测到0.05 mL/min的出血病灶。99Tcm硫胶体清除快，半清除时间为3 min，对于间歇性出血极易漏诊。而99Tcm RBC显像虽然提高了间歇性出血的诊断率，但对微量出血诊断敏感性不高，对小于0.5 mL/min的出血，必须做延迟显像，限制了其临床应用。此外，核素扫描虽然可以发现活动性出血病灶，但对出血病因诊断困难。

    选择性血管造影（DSA）不仅可以发现出血部位，而且在明确活动性出血后，可通过导管滴注收缩血管药物或注入人工栓子进行止血治疗[9]。但要求检查时必须处于活动性出血期，且一般要求出血速度达到0.5～1.0 mL/min才能发现出血部位。而且往往只能发现出血部位，并不能做出病因诊断。

    胶囊内镜对小肠出血病因诊断率约为56%[10～12]，作为高精技术的结合体，其优势极其鲜明，具有检查方便、无痛苦、无创伤、一次性使用无交叉感染风险、基本不影响受检者的正常工作等优点，是消化内镜智能化的初始探索，可作为消化道疾病尤其是小肠疾病诊断的有效方法，克服了传统的插入式内镜对疼痛耐受性、麻醉安全性具有较高要求的缺点。但胶囊内镜的缺点也突出，如憩室内嵌顿问题、对病灶不能进行可控性的细致观察、对病灶不能进行活检、对出血病灶不能进行止血治疗等，这些都是限制胶囊内镜普及应用的原因。

    综上，小肠出血的检查手段多样，各种手段的优缺点鲜明突出。小肠镜技术近年发展迅速，在小肠疾病尤其是小肠出血的病因诊断方面，其优势不可替代。本文回顾总结我院开展单气囊小肠镜检查技术以来，小肠出血行单气囊小肠镜检查36例患者，有32例患者经单气囊小肠镜检查后明确出血病因，占88.9%（32/36），从我们的分析发现小肠出血的病因依次为小肠麦克尔憩室、小肠血管畸形、小肠间质瘤、十二指肠降部以下部位溃疡、十二指肠腺癌、小肠恶性淋巴瘤、克罗恩病、钩虫病。在小肠出血病因诊断率方面单气囊小肠镜远高于上述几项检查手段。所有患者均是在全身麻醉状态下进行，耐受性好;没有出现检查或麻醉相关严重并发症，安全性高。单气囊小肠镜在直视状态下进行全小肠检查，是一种耐受性好、安全性高、诊断率优势明显的检查手段，对不明原因小肠出血的病因诊断具有重要的价值。

    参考文献

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    （收稿日期：2020-12-10 修回日期：2021-02-22）

    （编辑：潘明志）

    基金项目：广西自然科学基金（2018GXNSFBA281130）

    作者简介：刘礼剑，男，副主任医师，医学硕士，研究方向：消化内镜。E-mail：liulijian0_1@163.com

    [本文引用格式]刘礼剑，郑超伟，韦金秀，等.单气囊小肠镜对小肠出血的诊断价值[J].右江医学，2021，49（4）：258-261.