补肾祛瘀法治疗膝骨性关节炎

    张宪帅 李振华

    【摘要】膝骨性关节炎是临床骨科常见病,以中老年居多,严重影响患者生活质量,并且病程缠绵、迁延不愈,祖国医学认为其病位在肝肾、肝虚无以养筋、肾虚无以养骨、肝肾亏虚,筋骨失养为该病之本,加之风寒湿邪所侵,久病入络气血不通,日久蕴结而形成痰淤胶结痹阻经脉,不通则痛。病性为本虚标实,病机为肝肾亏虚、痰淤痹阻。其基本治法为补肾祛瘀应贯穿整个疾病治疗的始终。

    【关键词】膝骨性关节炎;中医治法;补肾祛瘀

    【中图分类号】R274.9 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.32..02

    膝骨关节炎是以膝软骨进行性破坏,伴随骨质增生反应的一种退行性疾病,临床主要表现为膝关节疼痛、肿大、僵硬、屈伸不利、活动受限及活动时有摩擦声响等。廖德发[1]调查发现中老年40岁以上的患病率为10%~17%,60岁以上达50%,而在75岁以上则高达80% 可见发病率之高,有一定致残率,严重影响患者的生活质量。中医学将膝骨性关节炎归为“痹证”“骨痹”等范畴。目前西医采取对症治疗以及人工关节置换术等,均存在一定局限性,而中医药在治疗该病有着丰富的经验,其用补肾祛瘀法辨治疗效确切,兹探析如下。

    1 病因病机机阐释

    1.1 肝肾亏虚为发病之本

    中医藏象学说认为肾藏精,主骨生髓,一方面肾精充足,骨骼得以滋养才能强劲有力。另一方面肾阳作为一身阳气之根本,具有温煦和推动骨骼生长发育的作用。精充阳煦则骨质发育旺盛,坚固有力,耐久立而强劳作。若肾虚髓不能充养,则不能久立,行走不稳当,经云“骨者髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫矣”。因膝骨性关节炎多累及筋骨关节,肝肾存在的密切关系,肝肾乙癸同源,其阴精互滋互生,肾虚肝亦虚,肝藏血主筋,筋依赖于肝血的滋养,肝藏阴血充盈才能淫气于筋使筋脉劲强,诸筋才能约束和协调肢体骨骼关节运动。即束骨而利关节。反之则肢体屈伸不利,筋缩不屈,不耐疲劳。经云“膝者,筋之府,屈伸不能,行将偻俯,筋将惫矣”。膝骨性关节炎多见于中老年患者,因其“肾脏衰,形体皆极”而出现退行性改变,其病位在肝肾,若肝肾亏虚,肝虚无以养筋,肾虚无以养骨,则筋痿挛缩、骨软无力。由此可识,肝肾亏虚是本病重要发病基础。

    1.2 痰瘀阻滞是该病发病的重要病因病机

    《临证指南医案·诸痛》指出:“久痛必入络,气血不行”,一方面膝骨性关节炎是退行性病变,以中老年患者居多,经云“年四十,阴气自半”,患者年老体衰,气血不足,推动无力,瘀血内生,且本病病程多久, 每易夹瘀,“不通则痛”。另一方面多因跌扑损伤以及长时间超负荷运动等因素有关。外伤导致导致筋骨损伤,气血逆乱,血不循行常道而逸于脉外,有形之邪痹阻经脉,实则为通。《素问·痹论》“风寒湿三气杂至,合而为痹”,风寒湿流注骨骼关节,化为粘痰,再加之肾阳亏虚无以化水,内外合邪,发而为病。清代医家林佩琴在《类证治裁·痹证论治》云:“痹久必有痰湿败血淤滞经络”,在该病程中,痰瘀互生互化,胶着为患,肾阳不足,阳气推动无力,气血凝滞不通,病程迁延,成为久痼难愈之疾。痰淤一旦形成,痹阻关节、筋骨,通常现为膝关节刺痛、夜间痛甚,久则每致关节肿胀、变形,使本病逐漸加重,缠绵难愈。痰浊瘀血既是本病之病理产物,又是致病之诱因,且贯穿于整个病程始终。

    2 补肾祛瘀是该病重要治法

    经云“审查病机,各司其属”,辩证论治是中医的精髓,而病机是确定治法的依据。本病的病机为肝肾亏虚、气血不足为本、痰淤凝滞为标。故治法为滋补肝肾、活血化瘀、祛痰通络,邪去则正安。

    2.1 滋补肝肾以治其本

    明代医家张景岳认为“是以治痹之法,最宜峻补真阴,使血气流利,则寒那随去”,其治痹之法强调真阴为本,温肾扶阳、填补精血以及阴中求阳、阳中求阴。其善用熟地黄以滋补肾阴,用鹿角胶等血肉有情之品以滋阴填髓,用附子、淫羊藿、巴戟天等温补命门之火。刘钟华[2]指出天池伤科刘柏龄教授运用“肾主骨”“肾骨”“肾骨髓,骨髓灌装“肾或骨疗法”理论创立“骨质增生丸”疗效显著.郭婕等[3]通过补肾中药对关节软骨保护作用机制的研究,认为补肾中药治疗骨关节炎主要通过减轻损伤、延缓退变及促进软骨分化和修复两方面起作用。

    2.2 祛瘀化痰以治其标

    《临证指南医案》中指出“痹者,风寒湿三气留滞于内,以致湿痰、浊血流注凝涩而得之。清代医家王清任以瘀血立论,创立身痛逐瘀汤治疗瘀血痹阻之痹症。叶天士对痹久不愈之痹症重用虫类药剔络搜风、活血化瘀。因久病气血皆伤,瘀血阻滞经络,其化为败瘀凝痰,非草木通经之品所能岂及,而虫类药因其蠕动之性,飞灵走窜,具有搜剔络中瘀血之效,常用药有蜈蚣、地龙、乌鞘蛇、土鳖虫、全蝎、僵蚕等。朱丹溪因痰所致“痛风”常用二陈汤加酒炒黄芩、羌活、苍术。

    3 病案举隅

    李某,女,49岁,主诉:双膝痛一年半。现病史:一年半前无明显诱因出现双膝关节疼痛,行走困难,左侧重,右侧轻,膝眼自觉刺痛肿胀,夜间痛明显,下肢发凉、无力。体格检查:左膝屈伸不利,双膝眼饱满,活动明显受限无明显压痛,麦氏征(+)。辅助检查:MRI示双膝关节存在、胫骨平台增生改变、髌骨增生。脉诊舌诊:脉沉微、舌暗苔白。初步诊断:双膝退行性骨关节炎。辩证:肝肾亏虚、瘀血痹阻。治疗措施:温补肾阳、活血化瘀、舒筋除痹。方药:鸡血藤30 g,鸡矢藤20 g,络石藤15 g,制附子15 g(先煎),肉桂10 g,淫羊藿30 g,巴戟天20 g,肉苁蓉15 g,乳香15 g,没药15 g,丹参15 g,土鳖虫10 g,牛膝15 g,豨莶草15 g,砂仁15 g,7剂水煎服、早晚各一次。并嘱其用药渣热敷患处。二诊:服上方7剂后,双膝关节疼痛、肿胀减轻,下肢凉、怕冷无力明显缓解,但下蹲活动仍受限。继以活血祛瘀上方加续断20 g,补骨脂30 g,三棱15 g,莪术15 g,乌贼骨40 g(先煎),服14剂后,膝关节肿胀疼痛消失,行走已不受限制,嘱其避其风寒,注意保暖,禁辛辣及寒凉食物。

    按语:患者年四十阴气自半,肾阴亏虚,肾阳不足以致下肢发凉,“肝者,罢极之本”,肝虚无以养筋,肾虚无以养骨而致下肢无力,晨起阳气需要伸张,而自身阳气不足导致晨僵,脉沉微等显示一派虚寒之象,故用附子、肉桂、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉等温补肾阳增补命门之火。患者膝关节刺痛肿胀,夜间痛明显,再看舌象,一派血瘀之征象,故用土鳖虫、丹参以活血祛瘀,乳香没药以止痛,并且久病入络用藤类药物散结通络,一诊效果显著,二诊思路不变继以补其肝肾、去其血瘀,重用乌贼骨以活血散瘀,邪去正自安。该患者本虚标实,整个治疗过程以补肝肾、温补命门之火为本,活血化瘀为标,攻补兼施、诸药合用,药到病除。

    参考文献

    [1] 廖德发.我国骨性关节炎流行病学调查现状[J].微创医学,2017,12(04):521-524.

    [2] 刘钟华,赵文海,刘柏龄.刘柏龄教授治疗退行性骨关节病变经验总结[J].中国药物经济学,2014,9(S2):76-77.

    [3] 郭 婕,张前德.补肾中药对关节软骨的保护作用机制研究进展[J].中华中医药学刊,2010,28(12):2515-2518.