不同根管封闭剂对根管治疗术后疼痛影响的临床观察
赵红萍 刘岩正 潘景光 刘敏 王军慧
[摘要]目的：观察分别使用AH-Plus和iRoot SP作为根管封闭剂对根管治疗术后疼痛的影响，以期降低根管治疗术后疼痛的发生。方法：选取2018年1月-2019年10月在笔者医院口腔科就诊需要根管治疗的患者140例，随机分为AH-Plus组和iRoot SP组，冷侧压法根管充填。对两组患者术前、术后0～6h、6～12h、12～24h、24～48h、48～72h、7d疼痛程度和根充情况进行比较。术后疼痛程度采用数字疼痛评分法（NPRS），采用SPSS19.0软件对每组数据进行两独立样本秩和检验进行统计分析。 结果：iRoot SP组完成根管治疗术后24～48h、48～72h、3～7d三个时间段的疼痛程度显著低于AH-Plus组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患牙根管充填恰充率分别为93.6% 和89.2%，无显著性差异。结论：采用冷侧压法根管充填，iRoot SP比AH-Plus会带来更少的根管治疗术后疼痛。
[关键词]根管治疗;术后疼痛;iRoot SP;AH-Plus
[中图分类号]R781.33? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）10-0145-03
Cilincal Investigation? of? Post-obturation Pain Following the Use of Two Different Root Canal Sealers
ZHAO Hong-ping1， LIU Yan-zheng1， PAN Jing-guang1， LIU Min2， WANG Jun-hui1
（1. Department of Stomatology; 2. Health Department，PLA 63750 Military Hospital， Xi，an 710045，Shaanxi，China）
Abstract： Objective? The aim of this study was to compare the postoperative pain after root canal treatment using two different sealers： AH-Plus and iRoot SP. Methods? In this clinical investigation， from January 2018 to October 2019，140 patients were selected. They were randomly divided into two groups with 70 patients each. The groups were treated with AH-Plus sealer or iRoot SP sealer in root canal treatment， and postoperative pain was recorded by numerical pain rating scale at 0-6，6-12，12-24，24-48，48-72hours and 7days after obturation. Pain score and obturation quality were recorded and stastistically analyzed using SPSS statistic software. Results? iRoot SP group showed significantly lower incidence of postoperative pain than AH-Plus group. However， there was no significant difference between groups in the root canal obturation quality. Conclusion The use of iRoot SP sealer was associated with less postoperative pain than AH-Plus sealer.
Key words： root canal treatment;postoperative pain; iRoot SP; AH-Plus
根管治疗是目前口腔科门诊最常用的治疗方式之一，是对牙髓病和根尖周病最有效的治疗方法。术后疼痛是根管治疗术发生率较高的并发症[1]，常常给患者带来极度不适感，也成为牙科恐惧症的诱因。根管治疗术后疼痛大多发生在根管充填后数小时到数天[2]，甚至可持续数月[1]。对其发生率的报道差异较大，从19%到82.9%[2]，Ng YL等（2004年）报道，术后48h内疼痛发生率达40.2%，其中12%为重度疼痛[3]。女性患者易发，磨牙、根尖破坏区小于3mm、术前炎症状态、一次法根管治疗等因素与根充后疼痛发生密切相关[3]。近年来，随着人们对根管系统的认识不断深入，机用根管预备器械的应用以及新型根管充填材料的出现，对根管治疗术后疼痛的发生有所影响。本研究应用近年来常见的两种根管封闭剂AH-Plus和iRoot SP，觀察比较不同根管封闭剂对根管治疗术后疼痛的影响。
1? 材料和方法
1.1 病例和分组：随机选取2018年1月-2019年10月在笔者医院口腔科就诊需要根管治疗的患者140例，年龄15～90岁，男58例，女82例。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者知情同意。排除标准：①松动度大于Ⅱ度的患牙;②对局麻药过敏者;③严重系统疾病不能耐受根管治疗操作者;④根尖发育未完成的、或根管无法疏通的患牙;⑤已安装心脏起搏器者;⑥最近1周内服用过消炎、止痛药物的患者;⑦不能按期复诊者;⑧有窦道的患牙;⑨根管再治疗患牙。每例患者仅1颗前磨牙或磨牙纳入实验，所有患者开始治疗前检查患牙状态，以牙髓活力测试仪测定并结合开髓探查判断区分活髓牙和死髓牙，按就诊顺序随机分为AH-Plus组和iRoot SP组，每组70例，AH-Plus组：男26例，女44例;iRoot SP组：男32例，女38例，保持两组活髓牙和死髓牙比例均为4：3。
1.2 材料及器械：橡皮障（康特公司，瑞士），口腔显微镜（GLOBAL，美国），根尖定位仪（PROPEX Ⅱ，Densply，瑞士），超声综合治疗仪（SATELEC P5，法国）;6#～25#不锈钢K锉及大锥度牙胶尖（Densply，瑞士），无线根管预备机（欧罗德卡中意合资有限公司，山东）机用镍钛根管预备锉（PLEX，欧罗德卡中意合资有限公司，山东），iRoot SP（Innovative BioCeramix Inc.，加拿大），AH-Plus jet（Densply，瑞士），3%次氯酸钠溶液（天津中鼎生物医学科技有限公司），EDTA根管润滑剂（武汉高登齿科材料有限公司）。
1.3 治疗方法：所有患者根管治疗由同一位经验丰富的医生完成，均采用两步法。术前、术中及术后拍摄数字化X线根尖片。活髓牙使用阿替卡因肾上腺素注射液（碧兰公司，法国）局部浸润麻醉后上橡皮障、开髓，死髓牙直接上橡皮障、开髓。超声荡洗髄室后，拔髄，疏通根管，根尖定位仪测量工作长度，K锉手动预备根管至15#，干燥根管后根管内封氢氧化钙糊剂，氧化锌丁香油水门汀暂封。1周后复诊，机用镍钛器械冠向下法预备根管至06/25#，根管预备过程中配合使用EDTA根管润滑剂，每次更换预备器械后使用5ml生理盐水及2ml 3%次氯酸钠冲洗根管。预备完成后使用超声荡洗根管1min。试尖后再次冲洗，纸尖吸干根管，采用冷测压法根管充填。选择0.06锥度的主牙胶尖，尖端调整至距工作长度0.5mm时回拉有阻力备用。选择合适输送头，用橡皮挡确定注射深度至距根尖1/3处，使根管封闭剂缓慢注射入根管内。A组使用AH-Plus jet糊剂，B组使用iRoot SP糊剂。以K锉携带少量糊剂均匀涂布于根管壁至距工作长度0.5mm。在选好的牙胶尖上均匀涂布根管封闭剂后缓慢旋转插入根管至工作长度，冷测压法严密充填根管。加热器械平根管口下1mm处切断牙胶尖，压实牙胶后以磷酸锌水门汀垫底至根管口，冲洗干燥后以流动树脂封闭根管口，树脂充填窝洞，拍摄X线根尖片确认充填情况。
1.4 观察指标及评价标准
1.4.1 疼痛评价方法[6]：采用改良的数字疼痛评分法（Numerical pain rating scale，NPRS）：数字范围为0～10，0代表“无痛”，10代表“最痛”，其中1～3代表轻微不适或疼痛，无需干预措施，不影响生活或睡眠;4～6代表中度疼痛，对患者生活睡眠有轻度影响，甚至需要服用止痛药物后缓解;7～10代表重度疼痛，严重影响患者日常生活和睡眠，且止痛药物无法缓解[6-7]。对需要服用止痛药物的患者，建议使用布洛芬400mg，8～12h口服1次至疼痛缓解。
1.4.2 疼痛记录方法：分别于根管治疗术前、术后0、6h、12h、24h、48h、72h、7d等时间电话回访或复诊了解患者疼痛感受及止痛药物使用情况，请患者在上述疼痛评分量表中选择数字代表疼痛程度，由同一位医生记录。
1.4.3 根管充填情况：所有患者术后均拍摄X线正位和近中或远中偏位根尖片，根据术后根尖片评价根管充填情况[8]。①适填，根充材料距根尖≤2mm，充填严密;②欠填，根充材料距根尖>2mm，或充填不严密;③超填，根充材料超出根尖。台阶形成、根尖偏移等都归于欠填。
1.5 统计学分析：采用SPSS 19.0统计软件对每组数据进行两独立样本秩和检验。检验水准α=0.05，P<0.05认为差异有统计学意义。
2? 结果
观察期间，有4例患者未及时复诊完成治疗，有8例患者未按时完成电话随访。最终纳入统计的患者AH-Plus组63例，iRoot SP组65例。
2.1 术前疼痛差异的比较：AH-Plus组与iRoot SP组患者根管治疗前疼痛程度的平均值分别为3.59±2.72和4.09±2.82，P=0.253>0.05，无统计学差异。
2.2 术后7d内疼痛程度的连续观察：AH-Plus组与iRoot SP组患者术后0～6h、6～12h、12～24h、24～48h、48～72h及3～7d等时间段的疼痛数字评分均值结果见表1和图1。显示24～48h、48～72h及3～7d时间段的疼痛程度差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 两组患者根充情况的比较：两组患牙根管充填恰充率分别为93.6%和89.2%，无显著性差异;AH-Plus组根充物X線显影密度较iRoot SP组高。见表2。
3? 讨论
对根管系统的化学机械预备和三维充填是根管治疗取得成功的必备条件。根管封闭剂能够渗透入牙本质小管及侧枝根管，并具有一定的抗菌能力，从而使得牙胶等根充材料能够与根管牙本质更好地结合，阻止细菌在根管系统中的定植。根管充填的方法以及根管封闭剂的组成成分都有可能刺激根尖周组织产生局部炎症反应，从而引起根管治疗后疼痛[2]。
AH-Plus是环氧树脂基质的根管封闭剂，广泛用于临床，由环氧化物树脂、氧化锆、氧化铁、钨酸钙等组成，可释放低浓度甲醛而发挥抗菌作用，具有稳定的物理化学特性。但研究发现，与iRoot SP、MTA等生物陶瓷类根充糊剂相比，AH-Plus具有较高的细胞毒性[2，5]。iRoot SP是近年来进入临床并广受欢迎的生物陶瓷类根管封闭剂，可注射剂型便于临床操作，遇水硬化的特性使得其更适合在根管环境下保持稳定，它由硅酸钙、磷酸钙、氧化钽、氧化锆等组成。实验表明，它与MTA特性类似，具有良好的生物相容性、生物活性和抗菌性，它也需要有水存在才能结固和硬化。研究发现其对根尖封闭性能与AH-Plus相似，但生物相容性更优[9]。Akcay等[5]体外研究发现，iRoot SP对牙本质小管的渗透深度高于AH-Plus，分析其原因可能是由于iRoot SP的组成颗粒更小 （小于2μm） ，流动性更高，从而更易于进入牙本质小管深部、侧枝根管及牙胶空隙中。在固化过程中iRoot SP可以吸收牙本质小管中的水分而促进固化，固化时体积会膨胀约0.2%[5]。这种特性使糊剂可以沿着根管壁扩散并充填侧枝根管。体外研究证实，iRoot SP在凝固反应发生过程中产生羟基磷灰石，与硅酸钙颗粒形成一种类似复合体样的结构，增强了根管封闭剂的强度[10]，从而与牙本质和牙胶形成更好的结合。iRoot SP完全固化后pH为11～12，具有强的抗菌性[11-12]。与根尖周组织接触后无刺激，无致敏性;体外研究表明，iRoot SP上调成骨相关因子的表达[11]，提示其有利于根尖病变的愈合和组织再生。
本临床研究中，术前虽然有部分患者无明显症状，但有相当一部分患者有剧烈疼痛，因而术前两组患者的疼痛评分均值都显著高于术后。根管治疗术后大部分患者的症状都得到了缓解，术后疼痛一般出现在术后72h以内，以6～12h最為显著。24h后iRoot SP组疼痛值迅速下降，接近轻微不适;而AH-Plus组疼痛均值在72h后才接近轻微不适。两组疼痛值在24h后的三个测量点都有显著性差异。结果显示，使用iRoot SP糊剂进行冷测压根管充填的术后疼痛程度和持续时间都低于AH-Plus组，术后24h后两组患者的疼痛程度差异有显著性，提示iRoot SP组术后疼痛持续时间更短。其可能的机制与iRoot SP的良好生物相容性、较低的细胞毒性、形成富含羟基磷灰石的固化结构，以及良好的抗菌性等特性相关[11-12]。
大量临床研究发现，死髓牙、多根管的磨牙、一次法根管治疗术以及女性患者等因素都可能与术后疼痛发生密切相关[3]，因此，本研究尽量排除上述因素，两组患者中活髓牙和死髓牙比例均为4：3;男女性别比例接近，以前磨牙或磨牙纳入实验，均采用两次法完成根管治疗，尽可能地排除其他因素的干扰，保证了实验结果的可靠性。
本实验观察到虽然两组根充恰充率接近，但iRoot SP糊剂发生超充的例数比AH-Plus糊剂多，其原因可能是由于iRoot SP流动性更高，注射器形式的包装使得其细长的注射头更容易进入根管的深部，从而使iRoot SP糊剂对根尖1/3根管部分的充填更严密。虽然iRoot SP糊剂轻微超填的根管数量多于AH-Plus组，但没有观察到iRoot SP超填引起的显著术后疼痛，这也与Sadaf[13]等的研究结果类似。提示在临床操作中应当注意根管预备时严格遵守工作长度，选择根尖段有夹持感的主牙胶尖，iRoot SP的根管内注射要无压力，主牙胶尖上涂布糊剂不要过多，放入根管时轻度旋转提拉缓慢放入根管到工作长度，减少糊剂超填。
在本临床观察中，使用iRoot SP糊剂进行冷侧压根管充填，相比于AH-PLUS组，术后疼痛的程度和持续时间降低。虽然较低的术后疼痛并不能够预示更高的根管治疗远期成功率，但有助于提高医生和患者的治疗信心，减轻患者牙科焦虑症的发生，提高患者依从性。iRoot SP作为根管封闭剂对根管治疗的长期疗效还需要深入临床观察。
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[收稿日期]2020-04-22
本文引用格式：赵红萍，刘岩正，潘景光，等.不同根管封闭剂对根管治疗术后疼痛影响的临床观察[J].中国美容医学，2020，29（10）：145-148.
