三种不同核材质和牙本质肩领对前牙残根修复效果影响的临床研究
王继军 田红梅 孟晓曼
[摘要]目的：比較预成纤维桩核、金属铸造桩核和可塑纤维桩核联合牙本质肩领对前牙残根残冠修复效果的影响。方法：研究对象为2014年3月-2016年3月在笔者医院口腔科进行治疗的102例前牙残冠残根患者，共计120颗患牙，根据桩核材质不同分成三组，预成纤维桩核组（A组）34例，共42颗，金属铸造桩核组（B组）34例，共40颗，可塑纤维组（C组）34例，共38颗。患牙采用不同桩核材料修复后，根据剩余牙体组织量在残根颈部制备一定高度的牙本质肩领，高度分别为0～1mm、1～2mm和>2mm，最后均进行常规烤瓷冠修复。治疗结束后随访3年，统计三组前牙残根修复的成功率，修复1年后咀嚼功能和患牙健康状况，并对结果进行分析。结果：A组、B组和C组的治疗成功率分别为92.85%、82.50%和84.21%，组间差异无统计学意义（P>0.05）。17例修复失败的患牙中，牙本质肩领高度0～1mm有16例、1～2mm有1例，肩领高度超过2mm者全部修复成功，牙本质肩领高度显著影响前牙残根修复的治疗效果（P0.05）。三组患牙修复1年后的健康指数（GI和SBI）均明显低于治疗前，且预成纤维桩核<可塑纤维桩核组<金属桩核组，组间比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论：三种桩核材料对前牙残冠残根修复成功率和咀嚼功能影响不大，但采用预成纤维桩核进行修复的患牙健康状况明显优于金属铸造桩核和可塑纤维桩核，在残根颈部制备高度1mm以上的牙本质肩领（必要时采用牙冠延长术或联合正畸牵引术），能够明显提高残冠残根修复成功率。
[关键词]预成纤维桩;金属铸造桩;可塑纤维桩;牙本质肩颈;残根残冠
[中图分类号]R783.4? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）10-0134-05
Effects of Ferrule Length on the Survival of Pulpless Residual Roots with Three Different Post-and-core Materials
WANG Ji-jun，TIAN Hong-mei，MENG Xiao-man
（Department of Stomatology，Langfang TCM Hospital? Hebei，Langfang 065000，Hebei，China）
Abstract：Objective? To compare the effect of three different post material and ferrule length on the survival of residual crown and roots restored with dowel and crows. Methods? 102 patients with 120 defect teeth of residual crown and roots admitted to our hospital from March 2014 to March 2016 were divided into three groups according to different restored material. 42 teeth of 34 patients were restored with prefabricated fiber post-and-core group （named Group A）， 40 teeth of 34 patients were restored with mental cast post-and-core group （named Group B）， and 38 teeth of 34 patients were restored with custom-made fiber post-and-core group （named Group C）. After dowel restoration， all teeth were prepared with different ferrule lengths and then restored with ceramic crows. The success rate of prostheses three years after restoration，chewing functional efficiency and dental health 1 year after restoration were compared. Results? The success rates of prostheses of Group A， Group B and Group C three years after restoration were 92.85%，82.50% and 84.21%， respectively， and there was no significant difference among the three groups（P>0.05）. Among 17 teeth failed restoration ， 16 teeth was with the ferrule length at 0 to 1mm and 1 teeth with the ferrule length at 1 to 2 mm， and no teeth failed to restore with the ferrule length more than 2 mm. Ferrule length significantly affected the survival of residual roots （P0.05）. The GI and SBI of teeth in the three groups? 1 year after restoration were significantly lower than those before treatment， and the GI and SBI of teeth after restoration both showed Group A<group 1="" <!----="" affected="" after="" and="" better="" big="" but="" c<groupb="" can="" cast="" chewing="" combined="" conclusion ="" crown="" custom-made="" dental="" difference="" effect="" efficiency="" feasible="" ferrule="" fiber="" functional="" has="" health="" health.="" increase="" is="" it="" length="" lengthening="" material="" material，="" mental="" mm="" more="" necessary）="" no="" obviously="" of="" on="" or="" orthodontic="" post="" post-and-core="" post-and-core.the="" prefabricated="" pulpless="" rate="" rate.="" repair="" repair，="" residual="" restore="" roots="" roots，="" selected="" significantly="" success="" surgery="" teeth="" than="" that="" the="" three="" to="" traction="" using="" when="" with="" （p
Key words：prefabricated fiber;cast post;custom-made fiber;ferrule; residual crown and roots
临床上因外伤、龋损等原因导致前牙残冠残根较为常见，而桩核冠修复是常用的治疗方法[1-2]，不仅能够增加全冠修复体的固位和支持，还能恢复残冠、残根的外观形态和功能，但残冠残根的桩核冠修复效果受很多因素的影响，比如残留牙根的长度、桩核材质的选择、桩与根管的匹配、牙本质肩领制备等[2-5]。本研究选取2014年3月-2016年3月在笔者医院口腔科接受治疗的102例患者（共计120颗患牙）前牙残冠残根作为研究对象，分析对比桩核材质和牙本质肩领在前牙残根桩核冠修复中的临床效果。
1? 资料和方法
1.1 一般资料：将2014年3月-2016年3月在笔者医院口腔科接受治疗的102例前牙残冠残根患者（共计120颗患牙）纳入研究，根据不同桩核材质将患牙分为预成纤维桩核组（A组）、金属铸造桩核组（B组）和可塑纤维桩核组（C组）。A组：34例，共42颗患牙，男19例，女15例，年龄17～60岁，平均年龄（40.5±12.3）岁;B组：34例，共计40颗患牙，男21例，女13例，年龄18～62 岁，平均年龄（41.1±11.8）岁;C组：34例，共计38颗患牙，男18例，女16例，年龄17～61岁，平均年龄（40.1±11.5）岁。所有病例患牙修复由同一人完成。三组患牙与牙龈缘位置关系分布见表1，三组患者性别比、年龄和患牙与牙龈边缘位置关系等方面比较，无显著性差异（P>0.05）。
1.2 纳入标准：①成熟恒前牙;②经过完善的根管治疗后根尖片显示根充恰填密实、根尖周无进行性炎症;③有牙本质肩领结构;④根管无严重弯曲，牙根无折裂及内外吸收现象;⑤牙周组织健康，或者牙周病患者经过完善的牙周治疗根尖片显示牙槽骨吸收未超过根长的1/3，牙根长度>10mm;⑥咬合良好;⑦患者对本次研究知情并签署了知情同意书。本研究经笔者医院伦理委员会批准（2014PZ0321）。
1.3 排除标准：①患者在不咀嚼、不吞咽、不说话等非功能情况下，下颌发生运动，如夜磨牙和紧咬牙等;②牙齿松动≥I°;③有严重的全身疾病或系统疾病或精神疾病。
1.4? 治疗方法
1.4.1 修复前预处理：患牙经根管治疗结束后，对于残根颈部断面部分或全部位于龈下达不到1.0mm者，根据具体情况可通过牙冠延长术将颈部断面暴露至少1.0mm，以便制备牙本质肩领和提高修复成功率。本次研究中，共对28颗残冠残根进行了牙冠延长术，术后2周进行桩核修复治疗。
1.4.2 桩核修复：A组：①牙冠预备：对剩余牙体组织进行修整，并将比较脆弱的薄壁弱尖和病变牙体进行清除，尽可能将健康牙体组织保留;②根管预备：结合根管直径，选择匹配的预成纤维桩和可塑纤维桩（Macro-lock，R.T.D公司，法国），选用配套的专用根管预备钻，预备至根长的2/3，根尖部保留3～5mm根充物，保证根尖封闭;③以1：1的比例混合自酸蚀自固化粘接剂 Multilink N Primer A 液和 B 液，涂布于根管内壁及所需修复的牙面，吸干多余液体，同时涂布在酸蚀后的纤维桩表面，吹匀，反应15s。根管内置入适量的双重固化树脂粘接剂 Multilink N，将根管桩插入并旋转挤压就位，保持压力10s后，将光固化灯对准纤维桩顶部光照40s，以确保树脂水门汀的固化。注入双固化树脂核材料 MultiCore Flow于纤维桩周围;④用光固化复合树脂（Light-core，Bisco公司，美国）堆成桩核，切除多余的纤维桩。
B组：①牙冠预备和根管预备与纤维桩核组处理基本相同，不同的是还需清除影响桩核就位的有倒凹的牙体组织;②用硅橡胶取模，制作金属铸造Ni-Cr合金桩核（Bego，德国），用加强型玻璃离子水门汀粘接剂（3M，美国）将金属铸造桩粘固在根管内，手指按压10min直至其达到初步固化，将多余的粘接剂去除。
1.4.3 牙本质肩领及牙体预备：根据患牙颈部剩余牙体组织量，在患牙颈部制备一定高度的肩领，三组患牙牙本质肩领高度情况见表2，剩余牙体组织越多，可制备的肩领高度越高，且抗折强度越高，以患牙颈部得到的最低肩领高度进行统计，最后对所有患牙进行烤瓷冠修复并粘固。
1.5 疗效评价标准：通过电话和门诊复诊方式对患者随访观察3年，结合临床检查对三组修复疗效进行评价。修复成功：①咀嚼正常，无异物感;②牙龈颜色正常且无牙周袋，修复体边缘密合，完好无松动，叩诊无不适;③X射线结果显示根尖区无阴影（或原阴影面积没有发生变化）。上述三项有一项不满足视为失败[2，6]。同时比较三组患者患牙修复前和修复1年后的健康指数，包括牙龈指数（GI）和出血指數（SBI），指数越低则牙齿越健康。 比较三组患牙修复1年后的咀嚼效能。咀嚼效能评价标准如下：良好：牙齿无松动和移位，咀嚼功能正常;一般：牙齿无松动和移位，咀嚼硬物功能差;较差：牙齿松动，咀嚼功能异常。
1.6 统计学处理：所得数据用统计软件SPSS 22.0进行处理，计量资料以x?±s表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较用单因素方差分析，计数资料用例数或%表示，进行χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。
2? 结果
2.1 随访3年后三组前牙残根残冠修复效果比较：经过3年随访发现，预成纤维桩核组3颗患牙修复失败，成功率为90.48%（38/42），可塑纤维桩核组6颗患牙修复失败，成功率为84.21%（63/68），金属铸造桩核组修复失败7颗，成功率为82.50%（33/40），三组间残根残冠修复效果差异无统计学意义（χ2=3.817，P=0.148），研究表明桩核材质对前牙残根残冠修复成功率影响较小，见表3。
2.2 不同牙本质高度前牙残冠残根修复结果比较：从牙本质肩领高度进行分析，40颗肩领高度在0～1mm范围内的患牙，共有16颗修复失败，其中预成纤维桩核组4颗，金属铸造桩核组6颗，可塑纤维桩核组6颗;52颗肩领高度在1～2mm范围内的患牙，仅1颗修复失败，属于金属铸造桩核组，肩领高度超过2mm的患牙均修复成功。牙本质肩领高度对前牙残根残冠修复效果的影响具有统计学意义（χ2=32.985，P=0.000），三组在相同肩领高度的组间比较（分别为0～1mm、1～2mm和>2mm）修复结果均无统计学意义（P>0.05），见表4。研究结果表明牙本质肩领高度能显著影响前牙残根桩核的修复成功率。
2.3 三组修复失败具体情况比较：从三组修复失败的原因分析，预成纤维桩核组有3颗桩核脱落或折断，1颗牙龈发炎，没有出现牙根折裂和牙龈边缘着色的情况;金属铸造桩核组有2颗桩核脱落，2颗牙根折裂，2颗牙龈边缘着色，1颗牙龈发炎;可塑纤维桩核组中有4颗患牙发生桩核脱落，2颗出现牙龈炎症。三组患牙修复失败情况比较，差异均无统计学意義（P>0.05）。本研究中共计5颗完全龈下残根，尽管采用牙冠延长术暴露残根断面并制备0～1.0mm的肩领，但桩核均在治疗后2～3年脱落，修复失败。见表5。
2.4 三组患牙修复1年后咀嚼效能比较：如表6所示，预成纤维桩组患牙修复1年后咀嚼效能有效率为92.86%，金属铸造桩核组有效率为87.50%，可塑纤维桩核组有效率为89.47%，三组患牙修复1年后咀嚼效能比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.5 三组患牙修复前和修复后1年健康指数比较：由表7数据可知，治疗前，三组患牙GI和SBI指数比较，差异无统计学意义（P>0.05），修复1年后三组患牙的GI和SBI指数均明显降低，差异均具有统计学意义（P<0.05），且预成纤维桩核组<可塑纤维桩核组<金属铸造桩核组，三组间GI和SBI比较，差异均具有统计学意义（P=0.041和P=0.036），本研究表明采用预成纤维桩核对前牙残冠残根修复进行修复，患牙健康状况优于其他两组。
3? 讨论
3.1 桩核材质不影响前牙残冠残根桩核修复效果：目前临床上桩核冠修复材料多采用预成纤维桩或金属铸造桩和可塑纤维桩，三种修复材质各有其优缺点。本研究发现，预成纤维桩核、金属桩核和可塑纤维桩核随访3年的修复成功率分别为92.85%、82.50%和84.21%，三组间修复成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05），这与国内外研究报道的数据相差不大。既往研究指出[1-2，6]，桩核修复材料对残冠残根修复的预后疗效影响方面差异不大，仅在患牙保护和临床适应证选择方面有所差异。Balkenhol等[7]在其研究中指出，采用金属桩核进行修复，患牙平均使用寿命为7.3 年，平均失败率为11.2%。Nauman等[8]研究指出，随访1～3年，预成纤维桩核修复组的成功率达92.3%～93.5%，随访7～11年的成功率达89.0%～93.0%。孟庆飞等[9]研究也表明，预成纤维桩和铸造桩核修复残根残冠治疗2～5年的成功率差异不明显，分别为90.2%和86.5%。也有研究得到的结论与本次研究不一致，比如舒彬等[10]研究指出随访3个月后，预成纤维桩对残根残冠的修复效果明显优于可塑纤维桩核，且并发症发生率明显低于可塑纤维桩核，徐雄均等[11]研究也得到了类似的结果。此外，由于纤维桩的弹性模量与牙本质几乎等同，特别是预成纤维桩的弹性比可塑纤维桩更高），其应力分布水平类似于天然牙，因此很多研究都认为“纤维桩核可有效保护患牙，预防牙根折裂”，即能很好地保护根尖和桩冠[7-8，12-14]，本研究中金属铸造桩核组仅2颗牙出现折裂，预成纤维桩核和可塑纤维桩均未发生牙折裂情况，这也一定程度上证实了纤维桩的弹力性质与牙本质更匹配，不易发生根折。再者，从表5数据中却发现，预成纤维桩核组中有3颗桩核脱落，占本组总失败数的75.0%，可塑纤维桩核组有4颗桩核脱落，占本组总失败数的66.7%，相对而言，铸造桩核组中仅2颗桩核脱落，占本组总失败数的28.6%，但还有2颗患牙折裂，2颗患牙牙龈边缘着色，三组均存在牙龈发炎情况，且16颗修复失败的桩核均属于完全和部分龈下残根，并且牙本质肩领高度均在0～1mm。综上可知，如果完全龈下残根或者部分龈下残根，得不到1.0mm以上的牙本质肩领，修复成功与否与桩核材料没有关联，但是金属桩核组中患牙脱落率较低，这可能与因为金属桩核修复根管壁密合性更好[4]，同时，金属桩核材质长期使用带来的腐蚀问题，会引起牙龈炎症、边缘着色或过敏等问题有关，在残根残冠修复中也要引起注意。
3.2 牙本质肩领高度明显影响前牙残冠残根桩核修复效果：本研究随访3年发现，肩领高度超过2mm的28颗患牙均修复成功，1～2mm的42例患牙仅1例失败，肩领高度1mm以上的残冠残根修复成功率达99.2%，而肩领高度低于1mm的残冠残根修复成功率仅为60.0%，这一结果充分证明牙本质肩领是残根残冠桩核修复成功的重要条件。 既往文献报道也表明[15-16]，牙本质肩领是残冠残根桩核修复成功与否的重要影响因素，能够很大程度缓解桩冠修复后的静载强度及疲劳强度。在残冠残根的修复中，在其颈部制备的牙本质肩领高度不低于2.0mm可明显增加牙体的抗折强度，同时也能显著提高修复成功率。因此，在口腔修复治疗中，对于前牙龈上残冠残根修复，制备高度1mm以上的牙本质肩领，能够提高患牙预后治疗效果。牙冠剩余牙体组织量越多，可制备的牙本质肩领高度越高，残冠桩核修复预后效果越好。在本研究中，全部龈上残根（见表4）均能制备2mm以上的肩领，3年的随访修复成功率达100%;而5例完全龈下残根，尽管采用牙冠延长术充分暴露残根断面并制备0～1.0mm肩领，但桩核经2～3年后均脱落，修复失败，这进一步说明了剩余牙体组织量与残根预后疗效密切相关。在残根残冠牙体预备过程中，应尽量保留健康的牙体组织，提高治疗效果。Ferrari等[17]在其研究中指出，在残根颈部保留至少1面的牙本质壁，预备不完整的牙本质肩领，相比于完全无肩领，能明显提高修复成功率。
3.3 桩核材质不影响前牙残根残冠修复后咀嚼效能，但是会影响健康指数：本次研究发现，三组患牙修复1年后咀嚼效能比较，差异无统计学意义（P=0.934）。患牙修复1年后健康指数（包括GI和SBI）均明显低于治疗前，且修复后患牙健康指数，预成纤维桩核组<可塑纤维桩核组<金属铸造桩核组，表明预成纤维桩核用于前牙残根残冠修复能够明显改善患牙的健康状态，且优于其他两组。研究指出，采用预成纤维桩进行残冠残根修复后牙龈指数和咀嚼效率明显优于可塑纤维桩和金属桩核组，同时指出桩核材料对1年后患牙咀嚼功能影响较小，但是对修复两年后咀嚼功能影响显著[18-21]。
综上可知，桩核材料对前牙残根桩核修复治疗的效果和患牙咀嚼功能影响较小，但是采用预成纤维桩核进行患牙修复的健康状况明显优于金属铸造桩核和可塑纤维桩核，牙本质肩领高度是前牙残冠残根修复成功的关键因素。在残根保存修复时，预备高度大于1mm的牙本质肩领（必要时采用牙冠延长术或联合正畸牵引术），可提高前牙残冠残根修复的成功率。
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[收稿日期]2019-10-15
本文引用格式：王继军，田红梅，孟晓曼.三种不同核材质和牙本质肩领对前牙残根修复效果影响的临床研究[J].中国美容医学，2020，29（10）：134-138.
