高渗盐水与甘露醇联合治疗对重型颅脑损伤颅内压增高患者Scr水平及GCS评分的影响

2022.07.29

陈春艳　刘小军　祁绍艳

【摘要】?目的?探究高渗盐水与甘露醇联合治疗对重型颅脑损伤颅内压增高患者血清肌酐（Scr）水平及格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分的影响。方法?采用随机数字表，将2014年1月～2019年1月86例重型颅脑损伤颅内压增高患者分为两组，各43例。两组均予以常规治疗，对照组在常规治疗基础上予以20%甘露醇治疗，观察组在对照组基础上联合3%高渗盐水治疗，均治疗7 d。对比两组颅内压（ICP）、平均动脉压（MAP）、脑灌注压（CPP）、GCS评分及Scr水平。结果?治疗7 d后，观察组ICP、MAP及CPP均低于对照组，血清Scr水平低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。结论?高渗盐水与甘露醇联合治疗可降低重型颅脑损伤颅内压增高患者的ICP水平，且对血清Scr影响更小，但对GCS评分改善并不明显。

【关键词】?重型颅脑损伤;颅内压增高;甘露醇;高渗盐水;血清肌酐;格拉斯哥昏迷评分

中图分类号：R651.1+5???文献标志码：A???DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.02.014

【Abstract】?Objective?To investigate the effect of hypertonic saline combined with mannitol on serum creatinine （Scr） level and Glasgow coma scale （GCS） score in patients with increased intracranial pressure after severe head injury. Methods?86 patients with increased intracranial pressure after severe craniocerebral injury from January 2014 to January 2019 were divided into control group and observation group， with 43 cases in each group. Both groups were given routine treatment， the control group were treated with 20% mannitol on the basis of routine treatment， and the observation group were treated with 3% hypertonic saline on the basis of the control group. Both groups were treated for 7 days. And then， intracranial pressure （ICP）， mean arterial pressure （MAP）， cerebral perfusion pressure （CPP）， GCS score and Scr level were compared between the two groups. Results?After 7 days of treatment， the ICP， MAP and CPP of the observation group were all lower than those of the control group， and serum Scr level was lower than that of the control group， and difference was statistically significant （P 0.05）. Conclusion?Hypertonic saline combined with mannitol can reduce ICP levels in patients with increased intracranial pressure after severe craniocerebral injury， it has less effect on serum Scr， but has no obvious improvement on GCS score.

【Key words】?severe craniocerebral injury; increased intracranial pressure; mannitol; hypertonic saline; Scr; GCS

重型顱脑损伤后颅内压（ICP）增高患者以意识障碍、感觉障碍和肢体瘫痪为主要临床表现，临床主要采用甘露醇进行脱水利尿治疗，但该药到达人体后1 h才发挥利尿作用。重型颅脑损伤后颅内压增高患者病情较为严重，单纯用甘露醇治疗对脑部水肿的改善效果并不理想，导致血清肌酐（Scr）浓度升高，造成肾损伤，对患者生命有较大的威胁[1～2]。而高渗盐水是由氯化钠和生理盐水配置而成的高效脱水药物，进入人体后起效快，且半衰期长[3]。基于此，本研究旨在探究高渗盐水与甘露醇联合对重型颅脑损伤颅内压增高患者血清Scr水平及格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分的影响，报道如下。

1?资料与方法

一般资料?采用随机数字表，将2014年1月～2019年1月我院收治的86例重型颅脑损伤颅内压增高患者分为两组，各43例。对照组男29例，女14例;年龄20～68岁，平均（51.36±9.62）岁;脑挫伤伴脑内血肿26例，硬膜下血肿合并脑肿胀17例。观察组男28例，女15例;年龄20～67岁，平均（51.42±9.97）岁;脑挫伤伴脑内血肿24例，硬膜下血肿合并脑肿胀19例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2?入选和排除标准?（1）纳入标准：①经头颅CT检查为颅脑损伤，并持续昏迷6 h以上或再次昏迷;②患者及其家属知情并自愿签署同意书;③发病后24 h内入院;④ICP持续5 min>20 mmHg。（2）排除标准：①合并严重基础疾病;②对本研究中药物过敏;③入院时重要脏器衰竭，并无自主呼吸;④合并严重电解质紊乱。

1.3?治疗方法?两组均采取常规治疗：①予以脑室型ICP探头置入监测ICP;②气管插管后进行呼吸机辅助呼吸;③保持头部处于高位，并给予控制血糖、镇痛和镇静等对症治疗;④必要时采用脑室外引流术将颅内血肿清除。

1.3.1?对照组?在常规治疗基础上予以20%甘露醇（湖南科伦制药有限公司，生产批号151134、170952、181036，规格：250 mL∶50 g），以1 g/kg的剂量静脉滴注30 min，若ICP持续>20 mmHg，则6 h重复用药一次，持续治疗7 d。

1.3.2?观察组?在对照组基础上予以3%高渗盐水治疗，将10%氯化钠（四川科伦药业股份有限公司，生产批号150935、170724、180637，规格：10 mL）加0.9%生理盐水配制成3%浓度高渗盐水，于20%甘露醇滴注后6 h，以5 mL/kg的剂量静脉滴注1 h，12 h/次，期间持续关注患者ICP，若ICP持续>20 mmHg，则继续交替使用20%甘露醇和3%高渗盐水，持续治疗7 d。期间若血清钠浓度>155 mmol/L则停止使用。

当患者ICP<20 mmHg，则立即予以手术治疗，清除颅内血肿、碎裂脑组织及异物，修复断裂血管神经。同时在治疗过程中需密切监测电解质各项指标，若电解质出现异常则立即调整治疗方案，维持患者机体电解质平衡。

1.4?评价指标?（1）ICP、平均动脉压（MAP）和脑灌注压（CPP）：采用多参数动态脑电图仪记录两组治疗前和治疗7 d后的ICP和MAP，计算CPP，CPP=MAP-ICP;（2）Scr水平和GCS评分：①于两组治疗前及治疗7 d后，清晨空腹抽取肘静脉血5 mL，离心10 min（速度：3000 r/min）后分离出血清，以酶法测定血清Scr水平;②采用GCS评分[4]评估患者昏迷程度，包括睁眼、语言和运动3项，总分范围3～15分，评分越低则昏迷程度越严重。

1.5?统计学方法?采用SPSS 25.0统计学软件，计量资料采用（±s）表示，组间比较用独立样本t检验，组内治疗前后比较用配对样本t检验;检验水准：α=0.05，双侧检验。

2?结??果

2.1?两组治疗前后ICP、MAP及CPP比较?治疗前，两组ICP、MAP及CPP对比，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗7 d后，两组上述指标均下降（P<0.01），且观察组ICP、MAP及CPP均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。见表1。

2.2?两组治疗前后 Scr水平、GCS评分比较?治疗前，两组Scr水平、GCS评分对比，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗7 d后，观察组血清Scr水平低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表2。

3?讨??论

颅脑损伤是因直接或间接暴力作用于头部引起颅脑组织的损伤，严重可导致患者长时间昏迷，临床治疗以紧急抢救、纠正休克、清创及手术等综合治疗为主[5～6]。而重型颅脑损伤后因脑部水肿使颅内容物体积增加，导致颅内压持续升高，进而引起颅内压增高，加重患者病情[7]。甘露醇是临床治疗重型颅脑损伤后颅内压增高的首选药物，通过提高血浆渗透压，使脑组织内水分进入血管内，从而减轻脑组织水肿，降低颅内压。但颅内压增高患者的病情凶险，脑水肿严重，可造成呼吸循环衰竭而死亡，故单纯采用甘露醇治疗难以快速改善脑水肿，需要探寻更为安全有效的治疗方案进一步改善患者病情[8～9]。

本研究结果显示，观察组治疗7 d后ICP、MAP及CPP均低于对照组，Scr水平低于对照组，而两组GCS评分未见明显差异，提示高渗盐水与甘露醇联合治疗重型颅脑损伤颅内压增高患者，可降低患者ICP，稳定Scr水平，而对GCS评分改善无明显影响。分析原因为，甘露醇是临床一线高渗降颅压药物，进入人体后可使血浆渗透压力增高，组织脱水，可有效降低MAP和ICP[10～11];同时，该药还可提高尿渗透压，带出大量水分而实现脱水作用，降低颅内压的效果较好，可有效改善因颅脑损伤引起的水肿[12]。但因甘露醇于静脉滴注后1 h才會发挥利尿作用，且只维持3 h，药效发挥时间较短，而脑水肿严重会导致Scr浓度不断上升，造成肾损伤，增加临床治疗难度，故单纯应用甘露醇治疗效果不佳。而高渗盐水可有效治疗急性脑血管疾病引起的颅内高压，发挥利尿作用较快，且作用时间持久[13～14]。已有研究表明，高渗盐水用在颅内压增高以及脑水肿的患者中，与甘露醇合用可产生协同作用，一方面减少了甘露醇用量，另一方面有效缓解颅内高压和减轻脑水肿[15]。因此，高渗盐水与甘露醇联合治疗重型颅脑损伤颅内压增高患者的效果较好，可降低MAP和ICP，稳定Scr水平，预防急性肾功能损害事件发生。而对GCS评分改善并不明显，可能与本研究时间较短，且纳入样本较少有关，故后期应加大样本量，进一步评价高渗盐水与甘露醇联合治疗重型颅脑损伤颅内压增高患者的近期与远期疗效。

综上所述，高渗盐水与甘露醇联合治疗重型颅脑损伤颅内压增高患者的效果较好，可降低ICP水平，对血清Scr影响较小，但对GCS评分无显著改善效果。

参考文献

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（收稿日期：2020-07-08?修回日期：2020-12-15）

（编辑：潘明志）