鼻中隔软骨与肋软骨联合假体行综合鼻整形术鼻部美学效果比较
邹嘉骅 吴国平 林金德 金柱翰 金东勋 高伟成 上官文松 朱蓉 付强
[摘要]目的：從鼻部美学角度探讨鼻中隔软骨与肋软骨分别联合假体行综合鼻整形术的疗效。方法：将医院2017年6月-2018年12月收治的因鼻梁低平、鼻尖圆钝、鼻尖突出不明显等原因于医院进行鼻整形术的102例就医者纳为研究对象，根据手术方式将其分为鼻中隔软骨联合假体综合鼻整形术组（鼻中隔组，n=50）与肋软骨联合假体综合鼻整形术组（肋软骨组，n=52）。结果：两组就医者经手术治疗后，鼻尖突出度、鼻额角均较同组术前显著增大，鼻唇角较同组术前显著减小，差异均有统计学意义（P0.05）。且两组就医者整形满意度比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：鼻中隔软骨与肋软骨联合假体行综合鼻整形术在提高就医者鼻部美观度中具有相似效果，但针对于鼻背低平、二次修复等复杂情况就医者，建议采用肋软骨作为自体材料。
[关键词]综合鼻整形术;鼻中隔软骨;肋软骨;假体;美学角度;疗效对比
[中图分类号]R622? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）10-0037-04
Comparison of Aesthetic Effect of Nasal Septum Cartilage and Costal Cartilage Combined with Prosthesis in Comprehensive Rhinoplasty
ZOU Jia-hua，WU Guo-ping，LIN Jin-de，JIN Zhu-han，JIN Dong-xun，GAO Wei-cheng，SHANGGUAN Wen-song，ZHU Rong，FU Qiang
（Department of Plastic Surgery， Friendship Plastic Surgery Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210000，Jiangsu，China）
Abstract： Objective? To study the effects of nasal septum cartilage and costal cartilage combined with prosthesis in comprehensive rhinoplasty. Methods? One hundred and two subjects who underwent rhinoplasty in the hospital between June 2017 and December 2018 because of low nose bridge， flat nasal tip and unobvious nasal tip projection were included in the study. According to the surgical methods， they were divided into nasal septal cartilage combined with prosthetic comprehensive rhinoplasty group （the septum group， n=50） and costal cartilage combined with prosthetic comprehensive rhinoplasty group （the costal cartilage group， n=52）. Results? After operation， the nasal tip protrusion and nasal frontal angle were significantly increased， and the nasolabial angle was significantly decreased compared with that before operation in the same group， and the differences were statistically significant（P0.05）. There was no significant difference between the two groups in the patients， satisfaction （P>0.05）. Conclusion? Nasal septum cartilage and costal cartilage combined with prosthesis comprehensive rhinoplasty have similar effects in improving the nasal aesthetics of beauty-seekers， but it is suitable for the subjects with complex situation of low back and secondary repair to recommend costal cartilage as the autologous material.
Key words： comprehensive rhinoplasty; nasal septum cartilage; costal cartilage; prosthesis; aesthetic angle; curative effect comparison
亚洲人鼻部的皮肤和骨及软骨之间的组织由致密的纤维肌肉层及脂肪层构成，鼻翼小叶突出无软骨，多有鼻头肥大、圆顿、鼻梁扁平等表现，而随着社会经济的不断发展及审美文化的改变，越来越多的就医者希望通过整形改变自身鼻部外观[1]。随着鼻综合整形技术的日益成熟，以往整形目的仅包括提高鼻背高度已无法满足就医者需求，而现临床整形目的在以往基础上同样注重鼻尖塑形，从而保证术后美观度，有利于就医者满意度的提高[2]。鼻中隔软骨及肋软骨均是常见的综合鼻整形术应用材料，但关于其在鼻部美学角度中的应用效果少有系统研究[3-4]。因此，本研究旨在探究鼻中隔软骨联合假体与肋软骨联合假体行综合鼻整形术在改善鼻部美学角度中的作用。
1? 资料和方法
1.1 一般资料：将医院2017年6月-2018年12月，因鼻梁低平、鼻尖圆顿肥大、鼻尖突出度不明显、鼻尖过度旋翘等症状，自愿选择鼻整形术的102例就医者纳为研究对象，排除二次手术修复者、手术前后照片质量欠佳者、术后照片缺失者。根据就医者手术方式，将其分为鼻中隔软骨联合假体综合鼻整形术组（简称鼻中隔组，n=50）与肋软骨联合假体综合鼻整形术组（简称肋软骨组，n=52），其中鼻中隔组男5例，女45例，年龄18～41岁，平均（24.56±3.41）岁，鼻尖低平宽大22例，鼻尖歪斜18例，鼻尖朝天窄小8例，其余2例;肋软骨组男6例，女46例，年龄18～39岁，平均（25.13±4.04）岁，鼻尖低平宽大24例，鼻尖歪斜17例，鼻尖朝天窄小7例，其余4例，两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 手术方法
1.2.1 鼻中隔软骨联合假体综合鼻整形术：采用仰卧坐，行局部麻醉，沿切口线切开，掀起鼻小柱皮瓣，分离侧鼻软骨及大翼软骨表面直至外侧脚，松解部分鼻头圆顿部位皮下与软骨间的筋膜组织，分离并打开膜性鼻中隔，紧贴鼻中隔自两侧充分分离软骨膜。切取适量深度鼻中隔软骨，保留距鼻中隔顶前端1.5cm的软骨，分离部分内侧脚，将鼻中隔软骨切成长条状，作为鼻小柱延长物放置与鼻小柱处，6-0 PDS Ⅱ线缝合固定软骨支架，注意固定后鼻尖及鼻梁高度合适，收缩鼻翼，将鼻隔板中柱及内侧脚缝合、固定。取假体，将其雕刻成“柳叶形”[5]，放置于庆大盐水中浸泡待用，剥离器在鼻背筋膜下剥离出适当假体腔隙，将鼻假体置入腔隙。对合鼻小柱处皮肤切口，观察形态满意，缝合固定，术区腔隙内留置留置针引流管，连接5ml负压空针，鼻腔内膨胀海绵填塞，鼻部无菌加压包扎，热塑鼻夹板于鼻外侧固定[6]。
1.2.2 肋軟骨联合假体综合鼻整形术：取站立位，标记鼻小柱联合鼻前庭切口线及鼻部软骨支撑置入范围，改仰卧位，行麻醉。根据CT平片判断软骨钙化程度，于乳房下皱襞下第七肋处选择合适的肋骨，取材处行肿胀麻醉。沿肋骨走形做2cm切口，分离胸大肌及肋软骨膜，切取3cm肋软骨及肋软骨膜置于庆大盐水中，依次缝合。鼻部行局部浸润麻醉，沿切口线切开，掀起鼻小柱皮瓣，松解粘连软骨及瘢痕组织，充分分离鼻软翼骨表面至外侧脚。分离并打开膜性鼻中隔，向下适量分离鼻中隔软骨表面，将假体雕刻成“柳叶形”[5]置于庆大盐水中备用。将所取肋软骨修剪为鼻小柱支撑移植物及鼻中隔延长移植物，搭建三角形支架形成鼻尖，用5-0 PDS线缝合固定。用剥离器在鼻背筋膜下剥离出适当假体腔隙，将“柳叶形”假体置入腔隙，取适量所取出的肋软骨修剪呈帽状，连同筋膜于鼻背植物两侧及鼻尖支架处放置，后操作同鼻中隔软骨组。
两组术后均住院3～7d，术后预防性服用抗生素3d，并给予止血补液等处理，术后第1、3天换药，第7天间断拆线，并拆除鼻背夹板及固定胶布，在术后第9天拆除鼻部缝线，术后第11天拆除肋部缝线。
1.3 观察指标：①观察两组就医者手术前后鼻尖突出度：使用Adobe Photoshop CC 2018工具栏画笔，按照以下步骤测量：于正侧位照片标记鼻尖点，鼻翼-面颊连接点;沿上唇最突出部分作垂直线;设鼻尖点到上唇最突出点垂线距离为A，鼻尖点到鼻翼-面颊连接点距离为AB，鼻尖突出度=A/AB;②观察两组就医者手术前后鼻额角：按照以下步骤测量：鼻根点向鼻尖及额头分别作连线;两条射线相交形成的角度即鼻额角;③观察两组就医者手术前后鼻唇角：按照以下步骤测量：从鼻孔的后缘至前缘作连线;画一条与面部自然水平垂直的线条;两线相交形成的角度即为鼻唇角;④统计两组手术满意度，分为十分满意、比较满意及不满意，满意度=（十分满意+比较满意）例数/总例数×100%，满意度调查表量表总体Cronbach′sα系数为0.887，内容效度为0.92，共提取5个公因子，其累积贡献率为70.408%。
1.4 统计学分析：鼻尖突出度、鼻额角、鼻唇角均以均数±标准差（x?±s）表示，采用独立样本t检验，时间点比较采用配对t检验;总满意度以例或百分比形式表示，采用χ2检验，满意度各级别比较采用秩和检验，数据分析用SPSS 19.0软件处理，P<0.05为差异有统计学意义。
2? 结果
2.1 两组手术前后鼻尖突出度比较：两组就医者经手术治疗后，鼻尖突出度均较同组术前显著增大，差异有统计学意义（P0.05）。见表1。
2.2 两组手术前后鼻额角比较：两组就医者经手术治疗后，鼻额角均较同组术前显著增大，差异有统计学意义（P0.05）。见表2。
2.3 两组手术前后鼻唇角比较：两组经手术治疗后，鼻唇角均较同组术前显著减小，差异有统计学意义（P0.05）。见表3。
2.4 两组就医者整形满意度比较：两组就医者整形满意度比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
2.5 典型病例
2.5.1 病例1：某女，24岁，术前鼻尖突出度为0.41，鼻额角为131.7°，鼻唇角为126.6°，经鼻中隔软骨联合假体综合鼻整形术后，术后鼻尖突出度为0.45，较术前提升了0.04，鼻额角为136.5°，较术前提升了4.8°，鼻唇角为122.2°，较之前降低了4.4°，见图1。
2.5.2 病例2：某女，27岁，术前鼻尖突出度为0.55，鼻额角为139.2°，鼻唇角为129.0°，经肋软骨联合假体综合鼻整形术后，术后鼻尖突出度为0.67，较术前提升了0.12，鼻额角为146.2°，较术前提升了7.0°，鼻唇角为121.0°，较之前降低了8.0°，见图2。
3? 讨论
随着医疗整形技术的不断发展，我国整形科医师针对亚洲人的鼻部特点，以及填充材料、填充技术的特点，设计出一系列更为精确的手术方式[7-10]。目前临床针对鼻整形的材料报道可分为两种，一种是自体组织，指的是自体肋软骨、耳软骨等;另外一种是人工材料，包括固体硅橡胶、高密度聚乙烯、羟基磷灰石微粒人工骨等，一般适用于自体组织取骨量无法满足手术需求的情况[11]。以往金属、羟基磷灰石微粒人工骨等被用于鼻部整形中，但考虑其组织相容性较差，塑性困难，已被临床摈弃，而如今硅胶鼻假体及膨体聚四氟乙烯的使用得到一定认可，前者具有不同大小、形状可选择，术后鼻部形态较为自然，而后者属于惰性膨体聚合物，内部具有超微多孔结构，较硅胶假体更易被机体免疫组织接受，且固定更为严密，但同样具有缺点，治疗后感染风险较大，且取出困难，需谨慎选择，再者高密度聚乙烯作为多孔高分子生物材料的一种，其性质稳定的同时可有效降低临床感染，但值得注意的是，该材料材质较硬，置入及取出较为困难[12]。随着综合整形手术的进展，鼻整形已经从单纯的置放假体扩展为鼻尖塑造，更好地满足了就医者对外形的期待。研究发现，鼻中隔软骨与肋软骨联合假体行综合鼻整形术均能有效改善就医者鼻部美学角度，两者手术效果相似，而肋软骨取材更为方便，适用于鼻梁塌陷严重或自身鼻中隔骨量不足者。
研究显示亚洲人鼻翼软骨及鼻中隔软骨支撑力较弱，皮肤及皮下纤维组织厚，鼻尖低平、圆顿、肥大等现象较为明显，通过填充材料治疗后其鼻部美观度可得到显著提升。现临床有关鼻综合整形材料的选择较多，主要包括自身材料及假体材料，其中自体材料有组织相容性与稳固性较高、吸收少、取材方便、触感真实、易雕刻等优势，其临床应用价值已得到证实，更易得到推广[13-14]。其中鼻中隔软骨是近年来较为推崇的鼻综合整形材料，作为隆鼻假体材料，其生物特性与鼻尖软骨相同，可达到理想的填充效果[15]。本文50例就医者行鼻中隔软骨联合假体综合鼻整形术治疗，证实该术式确可有效改善就医者鼻尖突出度、鼻额角及鼻唇角，提高其鼻部美观度。但考虑亚洲人鼻中隔组织量较少，针对鼻背低平的就医者而言，应用鼻中隔联合假体综合鼻整形术便不能满足其手术要求。
相关研究显示[16-17]，东方人自体组织移植隆鼻术应首选肋软骨作为支架材料，相比于鼻中隔软骨，肋软骨具有可取量多、可塑性好等优势，应用肋软骨联合假体综合鼻整形术处理后，就医者鼻部形态一般较为自然，置入后外露的可能性也更低。本文中，应用肋软骨联合假体综合鼻整形术的52例就医者均获得良好鼻部美观效果，其鼻尖突出度、鼻额角及鼻唇角改善幅度与鼻中隔软骨联合假体综合鼻整形术相似，提示两术式手术效果相当，与陈之记等[18]研究结果一致。但肋软骨同时也存在取材痛苦大、并发症多、后期歪曲变性、易吸收等问题，因此，为预防术后肋软骨变形可将其切成薄皮状并使用盐水浸泡处理。另外，回顾性分析本研究中所有就医者的临床资料发现，针对鼻部偏斜畸形并伴有不同程度通气障碍的患者，多采取鼻中隔软骨联合假体综合整形术治疗，手术过程中将切下的鼻中隔软骨进行部分保留，并给予适宜修建，制作成鼻尖支撑物以达到抬高鼻尖等治疗目的，而针对鼻梁或鼻尖低平的就医者则给予肋软骨联合假体综合整形术治疗，其主要目的为改善鼻尖及鼻背高度，且手术过程中根据三脚架原理，在调节鼻尖高度的同时，对其旋转度同样给予适宜调整，达到最终整形目的。
综上所述，鼻中隔软骨与肋软骨联合假体行综合鼻整形术在提高就医者鼻部美观中具有相似效果，而对于鼻背低平、二次修复等复杂情况，建议采用肋软骨作为自体材料。
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[收稿日期]2020-05-15
本文引用格式：邹嘉骅，吴国平，林金德，等.鼻中隔软骨与肋软骨联合假体行综合鼻整形术鼻部美学效果比较[J].中国美容医学，2020，29（10）：37-40.
