电子病历（档案）管理个案调查分析
汤霞
摘? 要：本文以验证医院电子病历（档案）管理中应用医院信息管理系统效果为目的，采用方法为回顾性抽样选取2018年1月至2020年1月正阳县人民医院电子病历（档案）100例，依据是否应用医院信息管理系统分为实验（应用）组（n=50）和对照（未应用）组（n=50）两组，统计分析两组总体满意度及医生、护士、医疗技术人员、行政管理及后勤服务人员满意度。结果：实验（应用）组各项指标满意度均显著高于对照（未应用）组（P<0.05）。实验（应用）组各类人员满意度均显著高于对照（未应用）组（P<0.05）。通过研究发现，医院电子病历（档案）管理中应用医院信息管理系统效果良好，能够有效提升各项指标满意度、各类人员满意度，值得推广。
关键词：医院电子病历;档案管理;医院信息管理系统;病历（档案）数字化;满意度
Abstract： Objective： To verify the effect of hospital information management system in electronic medical record （Archives） management. Methods： a retrospective sampling to select between January 2018 and January 2020 Zhengyang county people's hospital of electronic medical records （Archives） 100 cases， on the basis of whether the application of hospital information management system is divided into experimental group （applicationn = 50） and control group （not used） in the two groups （n = 50）， statistical analysis of two groups of overall satisfaction and doctors， nurses， health technicians， administrative management and logistic service satisfaction. Results： The satisfaction degree of all indexes in the experimental （applied） group was significantly higher than that in the control （not applied） group （P<0.05）. The satisfaction of all kinds of people in the experimental （applied） group was significantly higher than that in the control （not applied） group （P<0.05）. Conclusion： The application of hospital information management system in hospital electronic medical record （Archives） management has a good effect， which can effectively improve the satisfaction of various indicators and personnel. It's worth promoting.
Keywords： Hospital electronic medical record （Archives）; Archives management; Hospital information management system; Digitize medical Archives; Satisfaction
1 前提與动机
县级人民医院是我国公共卫生医疗体系的基石，医院数量多、病患接诊量大，但病案（档案）规范管理水平相对较弱，信息化应用程度相对较低。
医院信息管理系统应用与病历（档案）数字化，是制约县级人民医院信息化应用程度的两个关键环节。而医院信息管理系统应用效果的好坏，则直接左右着县级人民医院及医生、护士、医疗技术人员、行政管理及后勤服务人员等从业人员，使用医院信息管理系统的热情与动力，影响着基层广大人民群众对县级人民医院的信赖。
因此，有必要通过实验来验证应用医院信息管理系统电子病历（档案）管理的效果，用实际应用的满意度，找出存在的问题，找准病历（档案）管理工作的努力方向，进而推动县级人民医院的医院信息管理系统的应用和病历（档案）管理的规范化。
2 样本选取与研究方法
2.1 样本选取。回顾性抽样选取2018年1月至2020年1月正阳县人民医院电子病历（档案）100例作为实验样本，依据管理方法分为应用医院信息管理系统组（实验（应用）组，n=50）和未应用医院信息管理系统组（对照（未应用）组，n=50）两组。两组患者的一般资料比较差异均不显著（P>0.05）。
样本纳入标准包括电子病历（档案）均具有完整的首页信息和均具有齐全的资料。样本排除标准包括首页信息缺失和资料不齐全。
2.2研究方法。对照（未应用）组未应用医院信息管理系统，实验（应用）组应用医院信息管理系统。
医院电子病历（档案）模块是整个医院信息管理系统的核心子模块，包括病历（档案）录入、扫描、检索查询、管理、打印输出等功能。其档案管理功能为自动录入与存储医院行政管理部门、临床各业务科室生成的诊疗信息，包括患者医疗费用。
医院电子病历（档案）信息系统，有机结合信息网络技术，对病案确切位置进行追踪，对病案工作量进行减少，使医院内部各业务科室之间电子病历（档案）信息资源共享得以实现，为医护人员对患者信息进行及时掌握提供便利，从而将精准诊疗服务提供给患者。
因此，医院信息管理系统好不好用，电子病历（档案）模块能否满足需求，医护人员和患者作为主要使用者最有发言权，他们满意，或者不满意，是评价医院信息管理系统最权威的标准。
据此，实验以医院信息管理系统医院电子病历（档案）模块为测试目标，以医院电子病历（档案）模块应用为实验场景，通过实验观察满意度指标对比，获得应用医院信息管理系统管理医院电子病历（档案）的效果评价。
2.3 观察指标。研究设置一般资料、总体满意度、人员分类满意度三个一级观察指标，性别、年龄、电子病历（档案）管理与应用规范化及标准化评价、个性化服务中的评价、医生与患者对档案信息共享应用满意度评价、医生满意度评价、护士满意度评价、医疗技术人员满意度评价、行政管理及后勤服务人员满意度评价九项二级观察指标。
一般资料。包括性别、年龄两项二级指标。总体满意度。包括电子病历（档案）管理与应用规范化及标准化评价、个性化服务中的评价、医生与患者对档案信息共享应用满意度评价三项二级指标。人员分类满意度。包括医生、护士、医疗技术人员、行政管理及后勤服务人员4类人员满意度四项二级指标。
2.4 统计学分析
采用SPSS21.0，计量资料用（ ）表示，用t检验;计数资料用率表示，用χ2检验。检验水准α=0.05。
3 比较结果与讨论
3.1 比较结果。本研究结果表明，实验（应用）组在电子病历（档案）管理与应用规范化及标准化评价、个性化服务中的评价、医生与患者对档案信息共享应用满意度评价3项指标中，满意度均显著高于对照（未应用）组（P<0.05）。
实验（应用）组医生、护士、医疗技术人员、行政管理及后勤服务人员4类人员的满意度均显著高于对照（未应用）组（P<0.05）。
3.2 研究分析。产生上述结果的原因，主要得益于医院信息管理系统的应用，全面提升了电子病历（档案）管理的便利化程度，显著简化了电子病历（档案）的管理流程，大幅改善了电子病历（档案）利用环境，有效增强了医院内部医护人员利用电子病历（档案）的便捷性。
采用集成化的医院信息管理系统前，医院已经有一些独立的诊疗、影像管理、物资管理、药品管理、病案管理系统。这些系统分别产生着病历（档案）的不同组成部分，由于各个系统都是独自运行，没有互通互联，造成电子病历（档案）管理流程存在严重的交叉、重叠、缺失。给电子病历（档案）信息收集、保管、利用造成了极大的困难，严重影响了新增电子病历（档案）的完整性与及时性。
除了新增电子病历（档案）之外，存量纸质病历（档案）的数字化，也是一个非常棘手的问题。早年医院病人少，一个月只有几百份病历，现在每月至少四千多份，月门诊量是过去的十倍以上。
据不完全统计，医院从建院开始就有的病历，至少也有50万份。早期整理转换的存量纸质病历（档案）由于没有应用系统的支持，基本上处于闲置或废弃的状态，造成人力物力的浪费。
采用医院信息管理系统后，显著简化电子病历（档案）的管理流程。不仅解决了电子病历（档案）管理流程存在的交叉、重叠、延迟、缺失、同步等问题。还将存量病历（档案）的“数字化问题解决掉”，[1]实现了采集、整理、传输电子病历（档案）数字信息一体化，“使医院电子病历（档案）的数字化管理得以实现”。[2]
使用医院信息管理系统前，人民调解机构调解医疗纠纷和司法机关审理医疗纠纷案件使用病历（档案）手续繁杂，广大患者和人民群众使用病历（档案）更是困难重重。
采用医院信息管理系统后，电子病历（档案）利用环境得到了大幅改善，将电子病历（档案）的价值充分发挥出来。并能定期生成报表，整合患者电子病历（档案）数据信息，“保证交接电子病历（档案）时能够对数据信息进行快速查询、浏览，对临床诊疗路径进行规范”。[3][4]
在电子病历（档案）管理中“应用医院信息管理系统能够在医院各科室之間及时共享患者病情恢复、治疗方案等信息，将详细的病案信息提供给多部门联合会诊”。[5]在患者复查或再次入院时，“通过患者诊断编码就能够对其既往就诊信息进行随时调阅，将宝贵的就诊时间节省下来。”[6]为病患的有效诊疗争取了时间，减缓了病患的痛苦，缩短了治疗周期，减轻了患者的经济负担。
3.3 结论。综上所述，医院电子病历（档案）管理中应用医院信息管理系统效果良好，能够有效提升各项指标满意度、各类人员满意度，值得推广。
由于样本抽样数量相对较低，结论的信度与效度略显不足。但调查分析结果较为客观地反映出县人民医院电子病历（档案）管理中应用医院信息管理系统的实际情况，增强了全力应用医院信息管理系统管理电子病历（档案）的信心，为进一步提升电子病历（档案）管理利用水平提供了动力，指明了方向。
参考文献：
[1]徐莉娅，陈燕溪，杨林芬."健康云南"战略背景下中医电子病历档案规范化管理研究——以云南省中医医院为例[J].中国民族民间医药，2018，27（14）： 125-127.
[2]陆世芬.电子病历档案管理在某院的发展现状和改善措施[J].中国卫生产业，2019，16（04）： 168-170.
[3]毕朋朋.医院病历档案管理存在问题及对策[J].档案管理，2019（05）：93.
[4]刘珂.医院电子病历档案管理系统建设研究——以河南省胸科医院为例[J].档案管理，2020（04）：81-82.
[5]戴赢，邱永进，陈维敏.浅析医院门诊电子病历的应用与发展[J].医院管理论坛，2019，36（05）： 64-65.
[6]秦雯.电子病历在医院档案管理中的运用[J].卷宗，2016，6（06）： 160-161.
（作者单位：正阳县人民医院来? 稿日期：2020-12-18）
