吲哚美辛栓与双氯芬酸钠预防ERCP术后胰腺炎的临床对比研究

    王玲 白涛 李津锋

    

    

    【摘要】 目的 研究和对比吲哚美辛栓与双氯芬酸钠对经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）术后胰腺炎的预防和治疗效果。方法 将2018年2月～2019年9月间接受ERCP手术治疗的110例患者按照治疗方案的不同分为A、B两组，各为55例。A组为吲哚美辛组，在术前30 min经直肠给予100 mg吲哚美辛栓;B组为双氯芬酸钠组，在术前30 min经直腸给予100 mg双氯芬酸钠。比较两组ERCP术后出现胰腺炎和高淀粉酶血症的概率;观察两组术前及术后3 h、24 h血清淀粉酶（AMY）水平变化;测定两组术前及术后3 h、24 h巨噬细胞抑制因子-1（NAG-1）表达水平;观察两组不良反应。结果 ERCP术后，A组胰腺炎、高淀粉酶血症发生率为3.64%、7.27%，B组为1.82%、9.09%，两组比较无统计学意义（P>0.05）;两组术后3 h、24 h AMY水平比较，A组均高于B组（P<0.05）;术后3 h，A组NAG-1表达水平低于B组（P0.05）;药物不良反应发生率A组为10.91%，B组为5.45%，两组比较无统计学意义（P>0.05）。结论 吲哚美辛栓与双氯芬酸钠对ERCP术后胰腺炎和高淀粉酶血症的预防效果无明显差别，不良反应较少，双氯芬酸钠较吲哚美辛栓在术后降低血清淀粉酶水平作用更为显著，且术后短期内NAG-1表达水平较高。

    【关键词】 吲哚美辛栓;双氯芬酸钠;ERCP;胰腺炎

    中图分类号：R657.5+1 ? 文献标志码：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.10.010

    【Abstract】 Objective To study and compare the preventive and therapeutic effects of indomethacin suppository and diclofenac sodium on pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP）. Methods 110 patients who received ERCP from February 2018 to September 2019 were divided into group A and group B according to different treatment schemes. In the group A （indomethacin suppository group）， 100 mg of indomethacin suppository was given through rectum 30 minutes before operation;in the group B （diclofenac sodium）， 100 mg of diclofenac sodium was given through rectum 30 minutes before operation. The probability of pancreatitis and hyperamylasemia in the two groups were compared after ERCP;the changes of serum amylase （Amy） levels before ERCP and 3 h and 24 h after ERCP were observed;the expression levels of macrophage inhibitory factor-1 （NAG-1） before ERCP and 3 h and 24 h after ERCP were detected;and the adverse reactions in the two groups were observed. Results After ERCP， the incidences of pancreatitis and hyperamylasemia in the group A were 3.64% and 7.27%， respectively， while those in the group B were 1.82% and 9.09%， respectively， difference was statistically different （P > 0.05）;At 3 h and 24 h after operation， Amy levels in the group A were higher than those in the group B （P < 0.05）. At 3 h after operation， the expression level of NAG-1 in the group A was lower than that in the group B （P 0.05）. The incidence of adverse drug reactions in the group A was 10.91%， and that in the group B was 5.45%， difference was statistically different （P > 0.05）. Conclusion There is no significant difference between indomethacin suppository and diclofenac sodium in the prevention of pancreatitis and hyperamylasemia after ERCP with few adverse reactions. Compared with indomethacin suppository， diclofenac sodium has a more significant effect in reducing serum amylase level， and the expression level of NAG-1 is higher in the short term after ERCP.

    【Key words】 indomethacin suppository;diclofenac sodium;ERCP;pancreatitis

    经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是一种微创介入治疗技术，主要诊治胆管及胰腺有关疾病，在临床诊断和治疗上得到广泛的应用。ERCP微创伤口小，手术风险较低，利于患者术后康复。然而ERCP术后常有并发症，其中胰腺炎发病率较高，据有关研究报道[1]，ERCP术后胰腺炎发病率为1.3%～24.4%，重度胰腺炎可导致生命危险。为了尽可能降低术后风险，临床上一般使用非甾体抗炎药物对该并发症进行预防。杨红旗等研究[2]显示吲哚美辛栓剂能降低术后胰腺炎的发生率，赖仕勋等研究[3]显示双氯芬酸钠栓剂能够有效降低术后胰腺炎的发生率。本研究结合我院病例，观察比较吲哚美辛栓与双氯芬酸钠预防ERCP术后胰腺炎的具体临床效果，现报道如下。

    1 资料与方法1.1 一般资料 选取2018年2月～2019年9月间于本院接受ERCP手术治疗的110例患者分为A、B两组，各55例。A组（吲哚美辛组）中男21例，女34例;年龄为34～79岁，平均（50.30±8.12）岁;其中诊断性ERCP 15例，治疗性ERCP 40例。B组（双氯芬酸钠组）中男30例，女25例;年龄为42～83岁，平均（51.47±6.71）岁;其中诊断性ERCP 18例，治疗性ERCP 37例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

    1.2 纳入及排除标准 纳入标准[4]：①患者年龄≥18岁;②患有胆管结石;③术前检测血清淀粉酶（AMY）水平处于正常值（≤125 U/L）;④术前胰腺组织影像正常;⑤术前评估无ERCP手术禁忌证。方案经过医院伦理委员会研究通过，患者已签署知情同意书。排除标准：①有本研究使用的药物过敏;②同时使用其他非甾体类抗炎药物治疗;③患有急性、慢性胰腺炎发作;④患有胆管、胰腺组织恶性肿瘤;⑤孕妇和哺乳期患者。

    1.3 治疗方法 两组均予常规治疗，患者术前6 h内、术后24 h内保持空腹状态禁食禁水;术前15 min将丁溴酸东莨菪碱20 mg、地西泮10 mg、哌替啶50 mg药液注入肌肉组织;术后予以鼻胆管引流护理，保持胆汁充分引流，置管期间补液维持水电解质平衡，对感染症状使用抗生素等处理。在常规治疗基础上，A组患者在术前30 min经直肠给予100 mg吲哚美辛栓（成都迪康药业股份有限公司，国药准字H51023666），直肠给药操作为食指套塑料指套，取出吲哚美辛栓剂，手持栓剂下端，将吲哚美辛栓塞入直肠内距肛门2 cm处。B组患者在术前30 min经直肠给予100 mg双氯芬酸钠栓剂（湖北东信药业有限公司，国药准字H10920060），直肠给药操作同A组。

    1.4 观察指标 （1）严格按照ERCP术后胰腺炎诊断标准[5]分类。①重度：术后发生全身性并发症，需要住院治疗10 d以上;②中度：术后发生局部并发症，需要住院治疗3～10 d;③轻度：未发生其他并发症，住院3 d以内即可出院。（2）高淀粉酶血症诊断标准[6]：无临床症状表现，但AMY水平超过正常标准125 U/L。（3）采用酶动态比色测定法测定患者术前和术后3 h、24 h AMY水平。（4）采用分光光度法定量檢测巨噬细胞抑制因子-1（NAG-1）表达水平。（5）观察药物不良反应。

    1.5 统计学方法 本研究使用统计软件SPSS 17.0分析数据。计数资料表示为例数，检验方法为χ2检验。计量资料表示为（±s），检验方法为t检验，组内各时段比较采用单因素方差分析，检验水准：α=0.05，双侧检验。

    2 结 ?果2.1 比较两组术后胰腺炎与高淀粉酶血症的发生率 术后A组发生2例轻度胰腺炎，发生率为3.64%，B组发生1例轻度胰腺炎，发生率为1.82%，两组均未发生重度及中度胰腺炎。两组胰腺炎发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后A组发生4例高淀粉酶血症，发生率为7.27%，B组发生5例高淀粉酶血症，发生率为9.09%，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

    2.2 比较两组术前和术后血清淀粉酶水平 两组术前AMY水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后3 h、24 h AMY水平高于治疗前（P<0.05）;A组术后3 h、24 h AMY水平高于B组（P<0.05）。见表2。

    2.3 比较两组术前和术后3 h、24 h NAG-1表达水平 两组术前NAG-1表达水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;A组术后3 h NAG-1表达水平低于B组（P0.05）。见表3。

    2.4 比较两组药物不良反应情况 A组不良反应发生率为10.91%，B组不良反应发生率为5.45%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

    3 讨 ?论 ?ERCP是一种先进的医疗造影治疗手段，临床应用中既简化了手术流程，又能保证患者在康复的基础上以最快的速度痊愈出院，但其仍存在一定的风险性。ERCP术后胰腺炎的发病率较高，严重时发展为重度胰腺炎危及生命，创口也有一定的概率并发出血或穿孔。目前医学界对ERCP术后胰腺炎的发作原理尚未得到清楚认识，可能与人为操作、药剂作用、机体免疫、病毒或细菌感染等相关[7]。其中最可能直接影响ERCP术后胰腺炎发生的因素主要有两点，一是患者自身原因易发胰腺炎，可能患有Oddi括约肌功能障碍、有胰腺炎病史、年龄较小、性别为女性等;二是手术操作原因，医师进行ERCP手术时可能会较难插管，手术伤口感染，造影时胰管多次显影等。

    当以上危险因素发生时，会激活胰腺组织腺泡内尚未成熟的胰蛋白酶。正常情况下，胰蛋白酶一般是在十二指肠或胰管腔内激活，未成熟的胰蛋白酶激活会导致其他酶反应被进一步激活，反过来对胰腺自身发生消化作用，促进胰腺发生坏死和溶解，破坏胰腺组织血管壁及导管，胰腺异常反应也会激活患者自身的免疫系统，引起炎症因子瀑布效应，再次损害健康的胰腺组织，加重患者病情发展。潘宏伟等[8]提出，ERCP术后胰腺炎的损伤机制与中性粒细胞、内皮细胞、磷脂酶A2和环氧酶密切相关，如果能够降低其活性，就能够有效控制炎症因子的瀑布效应，减少胰腺组织受到的破坏，控制胰腺炎的病情发展。如何预防和治疗ERCP术后胰腺炎是临床上一个重要的课题。针对ERCP术后胰腺炎的高发因素，临床上提出使用非甾体类抗炎药物预防发生。免疫过程中巨噬细胞起到重要作用，释放多种细胞因子趋化中性粒细胞、T细胞、嗜酸性粒细胞等向受伤的胰腺组织移动。吲哚美辛属于吲哚乙酸类非甾体抗炎药，对中性粒细胞、内皮细胞等在胰腺内的附着过程有抑制作用，并有效降低磷脂酶A2和环氧酶的活性，稳定溶酶体膜[9]。通常患者血清中淀粉酶含量异常升高，其大部分来自受损的胰腺组织，使用吲哚美辛可以通过保护胰腺，来降低患者血清淀粉酶含量。双氯芬酸钠同属非甾体抗炎药，是异丁芬酸类的衍生物，作用原理与吲哚美辛相似，能抑制环磷酸腺苷的合成、高表达的环氧化酶活性进而控制酶激活数量，减少溶解体酶的释放，并保护胰腺组织不被炎性细胞浸润，通过抑制巨噬细胞等致炎因子来减轻炎症。武向鹏等[10]研究指出，吲哚美辛与双氯芬酸钠能降低血清淀粉酶水平，双氯芬酸钠更能促进NAG-1表达。本研究结果显示，A组和B组均能使术后血清淀粉酶水平降低;术后3 h，B组NAG-1表达水平显著高于A组，但术后24 h两组的NAG-1表达水平比较差异无统计学意义，说明双氯芬酸钠较吲哚美辛栓确实更能促进NAG-1表达。但从最终临床疗效结果来看，两者并无显著差异，吲哚美辛栓与双氯芬酸钠疗效相似，对ERCP术后胰腺炎均有预防和治疗效果。

    综上所述，吲哚美辛栓与双氯芬酸钠术后均可降低患者血清淀粉酶水平，促进NAG-1表达，双氯芬酸钠降低血清淀粉酶水平更为显著，在术后短期内对NAG-1表达的影响也更为明显。综合临床疗效来看，使用吲哚美辛栓与双氯芬酸钠预防和治疗ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症的效果无明显差别，能起到同样的抗炎效果，且药物不良反应均较少，安全性高。

    参 考 文 献

    [1] ?陈文华，林军，王剑屏，等.ERCP术后胰腺炎的危险因素及预防措施[J].国际消化病杂志，2018，38（2）：79-83.

    [2] ?杨红旗，洪丽莉，郭艳芳，等.吲哚美辛栓纳肛降低高风险患者ERCP术后胰腺炎发生率的效果[J].武警医学，2018，29（12）：1113-1116.

    [3] ?赖仕勋，熊瑶，冯淑芬，等.直肠使用双氯芬酸钠预防经内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的Meta分析[J].海南医学，2018，29（15）：2183-2187.

    [4] ?范秀平，黃晓利，李晓辉，等.ERCP术后发生胰腺炎或高淀粉酶血症的相关因素分析[J].河北医学，2019，25（7）：1166-1169.

    [5] ?赵凯丰，张静，江道亮，等.经内镜逆行胰胆管造影术后常见并发症的原因与预防[J].现代仪器与医疗，2019，25（1）：13-16.

    [6] ?郝璐，胡良皞，李兆申.高淀粉酶血症的临床意义[J].第二军医大学学报，2019，40（4）：426-429.

    [7] ?尹毅霞，黄赞松，何守搞，等.血清前降钙素的监测对ERCP术后胰腺炎的诊断价值[J].右江医学，2017，45（5）：527-530.

    [8] ?潘宏伟，王晨，张艳.经内镜逆行胰胆管造影术后并发胰腺炎和高淀粉酶血症的危险因素分析[J].中国内镜杂志，2018，24（7）：26-32.

    [9] ?蒋鹏，苏树英，费凛，等.吲哚美辛联合生长抑素预防ERCP术后胰腺炎[J].肝胆胰外科杂志，2019，31（4）：217-220，232.

    [10] ?武向鹏，崔薇，武向丽，等.双氯芬酸及吲哚美辛预防经内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的效果分析[J].临床药物治疗杂志，2018，16（8）：70-73.

    （收稿日期：2020-06-12 修回日期：2020-07-16）

    （编辑：王琳葵 潘明志）