部分游离胸大肌肌束填充乳头技术在保留乳头乳晕的乳房切除术中的应用

    潘宝军 孙政 李国楼 牛兆河 王海波 刘波

    [摘要]目的：探討部分游离胸大肌肌束填充乳头技术在保留乳头乳晕的乳房切除术后维持乳头外观的应用价值。方法：回顾性收集2016年7月-2017年7月于潍坊市中医院行保留乳头乳晕的乳房切除术（Nipple sparing mastectomy，NSM）36例患者的病例资料，其中13例患者（实验组）使用部分游离胸大肌肌束填充乳头技术，对照组23例患者接受了传统NSM。对比两组术后1年乳头突度维持率及乳头宽度维持率;采用Harris评估标准评估术后两组患者乳房美容效果;通过随访复发转移及不良事件发生情况比较手术安全性。结果：术后1年与术后即刻相比，实验组、对照组突度维持率分别为（91.75±2.12）%、（81.73±6.12）%;宽度维持率分别为（93.63±3.47）%、（90.12±4.41）%，实验组均显著大于对照组，差异有统计学意义（均P<0.001）。术后乳房美容评价：实验组患者优良率为92.31%（12/13），对照组优良率为43.48%（10/23），组间比较差异有统计学意义（P0.05）。结论：对于NSM患者，部分游离胸大肌肌束填充乳头技术可以简单有效维持乳头体积。

    [关键词]乳头乳晕复合体;乳房切除术;乳腺癌;乳房重建;乳头

    [中图分类号]R737.9? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）09-0071-03

    The Application of Partial Free Pectoralis Major Muscle Bundle to Fill the Nipple in the Nipple Sparing Mastectomy

    PAN Bao-jun1，2，SUN Zheng3，LI Guo-lou3，NIU Zhao-he4，WANG Hai-bo4，LIU Bo5

    （1.Qingdao University，Qingdao 266071，Shandong，China;2.Department of Thyroid and Breast Surgery，Changle People's Hospital，Weifang 262499，Shandong，China;3.Department of Thyroid and Breast Surgery，Weifang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Weifang 261000，Shandong，China;4.Breast Disease Diagnosis and Treatment Center，Affiliated Hospital of Qingdao University，Qingdao 266003，Shandong，China;5.Department of General Surgery，Xincheng Branch，Zaozhuang Municipal Hospital，Zaozhuang 277000，Shandong，China）

    Abstract： Objective To observe the clinical value of partial free pectoralis major muscle bundle to fill the nipple in the Nipple Sparing Mastectomy. Methods? A total of 36 cases of breast cancer were retrospectively reviewed in theWeifang Hospital of Traditional Chinese Medicine from July 2016 to July 2017. Of these patients， 13 cases underwent partial free pectoralis major muscle bundle to fill the nipple in the Nipple Sparing Mastectomy （the observation group）， and the other 23 cases underwent Nipple Sparing Mastectomy （the control group）. The projection and width of the nipple were measured at the time of surgery and at 1 year post surgery， respectively. The results of breast cosmetology were evaluated by Harris evaluation standard， and the safety of operation was compared by follow-up of recurrence， metastasis and adverse events. Results The mean maintenance of nipple projection values was （91.75±2.12）% and （81.73±6.12）% in the observation group and the control group， respectively， the difference was statistically significant（P<0.001）. The mean maintenance of nipple widths was （93.63±3.47）% and （90.12±4.41）% in the observation group and the control group， respectively（P<0.001）. The excellent and good rate was 92.31% （12/13） in the observation group and 43.48% （10/23） in the control group（P0.05）.? Conclusion The partial free pectoralis major muscle bundle to fill the nipple is a useful and easy method to expand and augment the volume of nipples in Nipple Sparing Mastectomy.

    Key words： nipple-areola complex; mastectomy; breast cancer; breast reconstruction; nipple

    随着乳腺重建技术的不断发展，越来越多的乳腺癌患者可以在术后保持形体的完整。传统根治术导致乳头乳晕复合体（Nipple-areolar complex，NAC）的缺失，会造成患者无法接受的乳房外形[1-2]，因此在乳房重建手术时需要对NAC进行重建。但是根据文献报道，有36%的乳房重建患者对乳头重建的效果不满意。Freeman于1962年首先提出了保留乳头乳晕的乳房切除术（Nipple sparing mastectomy，NSM）的理念[3]，NSM为无法保乳手术患者提供了另一种选择，但并不意味着NSM可以完全替代保乳手术。NSM往往被推荐在乳房较小、预期保乳手术无法获得安全切缘或良好的美容效果等保乳手术预期效果不佳的患者中施行。基于肿瘤安全性的考虑，大多数NSM只保留乳头的表皮和真皮[4]，Wan-Sze Pek等报道，NSM术后乳头非坏死性萎缩高达53.3%[5]，影响术后整体美观。为了克服这些局限，提出利用部分游离胸大肌肌束在保留NSM中填充乳头，维持乳头术后外观。笔者自2016年设计了该项技术，并将其应用于临床当中。

    1? 资料和方法

    1.1 临床资料：2016年7月-2017年7月，36例接受NSM的患者，其中13例患者（实验组）使用部分游离胸大肌肌束填充乳头技术，而23例患者（对照组）接受了NSM。纳入标准：①单发肿瘤，最大直径3cm，与表面皮肤、胸肌无粘连;②肿瘤边缘与乳晕的距离≥3cm;③磁共振成像示无癌浸润征象，乳头无内陷、溢液、溢血，乳头乳晕皮肤无变硬、水肿、溃疡、糜烂等;④同侧腋窝无明显肿大、融合、固定的淋巴结;⑤钼靶、X线检查无广泛钙化点，肿瘤与乳头乳晕间未见异常阴影连接。排除标准：①术前接受过放化疗、免疫治疗者;②既往有乳腺手术病史者;③保留的乳头乳晕区皮下组织取样冰冻病理阳性者;④发生远处转移者;⑤乳头内陷、溢液、湿疹样变，乳房皮肤橘皮样变，肿瘤与胸大肌粘连者;⑥前哨淋巴结阳性者。两组患者一般资料见表1。

    1.2 手术方式

    1.2.1 术前设计：切口的选择：肿瘤位于乳腺外上、内上象限时选择乳房外上象限放射状切口;肿瘤位于乳腺外下、内下象限时选择下皱襞切口，前哨淋巴结活检或行腋窝清扫则腋窝另取切口。所有患者先行前哨淋巴结活检术，对前哨淋巴结阳性者排除入组，并按诊疗规范行腋窝淋巴结清扫术。

    1.2.2 术中操作：保留乳头乳晕的乳房切除术：游离皮瓣范围同一般改良根治术，厚约0.5cm，主乳管切除后，组织剪修剪乳管断端，只保留乳头的表皮和真皮，保证NAC血供和减少残留。术中送检乳头乳晕底部组织快速病理，确保切下的NAC基底部边缘的病理学检查结果为阴性，若阳性则放弃NSM手术。自胸大肌外侧、肋骨止点游离胸大肌1束，填充至乳头底部，4-0可吸收线固定。根据术前手术计划，决定患者假体乳房重建方式。术后常规负压引流，连续或间断缝合，避免乳头加压坏死。见图1。

    1.3 观察指标：乳头突度和宽度的维持定义为术后1年内乳头突度和宽度相对于术后即刻乳头突度和宽度的百分比。采用Harris评价标准，优：再造乳房与健侧乳房大小基本相等，位置对称，患者非常满意;良：再造乳房与健侧乳房大小位置相差不多，着装后双乳房无明显差别，患者较满意;一般：双侧乳房明显不对称，着装后双乳差别明显，患者不满意;差：再造乳房严重变形。安全性评估通过复发转移率及不良事件发生情况进行。

    1.4 统计学分析：采用SPSS 17.0软件进行数据分析，组间率的比较采用卡方检验或Fisher确切概率法，等级资料采用非参数检验，P<0.05为差异有统计学意义。

    2? 结果

    2.1 两组乳头突度及宽度维持率比较：实验组、对照组两组手术术后即刻平均乳头突度分别为（1.45±0.072）cm

    （1.31～1.56cm）和（1.30±0.068）cm（1.18～1.40cm）;术后1年，实验组、对照组平均乳头突度分别为（1.33±0.063）cm（1.23～1.46cm）和（1.06±0.070）cm（0.94～1.23cm）。实验组、对照组两组术后即刻平均乳头宽度分别为（1.01±0.055）cm（0.93～1.08cm）和（0.90±0.061）cm（0.74～1.02cm）;术后1年时，实验组、对照组两组乳头平均宽度分别为（0.99±0.063）cm（0.84～1.06cm）和（0.81±0.056）cm（0.71～0.93cm）。术后1年实验组、对照组突度维持率：突度维持率分别为（91.75±2.12）%（87.7%～94.2%）、（81.73±6.12）%（67.1%～92.7%）;宽度维持率分别为（93.63±3.47）%（89.3%～98.1%）、（90.12±4.41）%（78.4%～96.7%），实验组均显著大于对照组，差异有统计学意义（均P<0.001）。所有病例均未发现感染、伤口裂开或真皮移植物挤出等即时或延迟的术后并发症。

    2.2 美容效果比较：实验组患者优5例，良7例，一般1例，差0例，优良率92.31%（12/13）;对照组优3例，良7例，一般10例，差3例，優良率为43.48%（10/23）;实验组乳腺美容优良率显著高于对照组，差异有统计学意义（P=0.033）。两组典型病例术后图片资料见图2～3。

    2.3 两组安全性比较：实验组无复发转移，无乳头乳晕坏死，脂肪液化1例，皮瓣局部坏死1例，不良事件发生率15.38%（2/13）;对照组无局部复发，远处（肝脏）转移1例，复发转移率4.35%（1/23），乳头乳晕坏死1例，血清肿1例，创面渗液1例，不良事件发生率13.04%（3/23）。两组患者术后复发转移率及不良事件发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

    3? 讨论

    NSM是一种允许在乳房切除术中保留皮肤和保留乳头-乳晕复合体的乳腺外科手术方式。在乳房切除术中保留乳头-乳晕复合体，患者的满意度、身体形象和心理调整均有所改善[6-7]。乳头乳晕是乳房的标志[8]，乳头的突度、大小、颜色和形状作為患者满意度的决定性因素[9-10]。NSM常见的问题是不能维持长久的乳头突度。基于肿瘤安全性的考虑，大多数NSM只保留乳头的表皮和真皮，致使术后乳头废用性萎缩（包括乳头突度萎缩、乳头宽度萎缩）发生率较高。然而，针对NSM术后乳头萎缩临床却一直未有很好的解决方法。

    在本研究中，部分游离的胸大肌肌束被用作内支柱，以填充仅有表皮和真皮构成乳头腔。肌肉束提供了垂直和水平的固体结构，并立即加强了乳头的形状和高度。本组病例均无游离肌束相关或供区并发症。本实验中实验组和对照组乳头突度维持率分别为（91.75±2.12）%、（81.73±6.12）%，实验组、对照组两组乳头宽度维持率分别为（93.63±3.47）%、（90.12±4.41）%，组间比较差异均有统计学意义（P<0.001）。数据表明两组乳头突起的损失大于乳头宽度的损失。

    一些研究建议乳头重建时，新乳头周长应该设计成大于对侧乳头，以说明术后吸收[11-14]。在本研究中，利用肌束填充乳头时，使用了10%的过度校正设计，并且该技术被证明在初始容积扩张和乳头容积维持期间是有效的。任何形式的乳房重建的局部皮瓣技术，如果没有添加内部填充物，在乳头重建后乳头投影和宽度的损失是不可避免的[11，15-16]。因此，本研究结果提示，在保留乳头乳晕的乳房切除术中，该技术对于维持乳头突度和宽度是有效的。

    本研究中使用部分游离胸大肌肌束填充乳头，术后乳头乳晕的成活率高，突度维持好，取得了满意的美学效果。在随访中实验组未发生乳头乳晕坏死事件，仅对照组有1例患者术后出现乳头乳晕不完全坏死，乳头变平。

    目前尚没有高级别的随机对照临床研究来证明NSM的肿瘤安全性，一项观察性研究的meta分析[17]发现，与改良根治术和保留皮肤的全乳切除术相比，NSM在总生存率、无病生存率和局部复发率上分别降低了平均风险3.4%（P=0.073）、9.6%（P=0.056）和0.4%（P=0.567），差异均无统计学意义，提示NSM是安全的。本实验随访1年的结果显示，两组患者术后复发转移率及不良事件发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。证实了使用部分游离胸大肌肌束填充乳头手术方式的肿瘤安全性及手术安全性。

    作为一项小样本的非随机、回顾性研究，本研究没有避免选择偏差或混杂因素。为了证实本研究的良好和一致的结果，未来需要更大样本量的前瞻性研究。

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    [收稿日期]2020-01-03

    本文引用格式：潘寶军，孙政，李国楼，等.部分游离胸大肌肌束填充乳头技术在保留乳头乳晕的乳房切除术中的应用[J].中国美容医学，2020，29（9）：71-74.