联合筋膜鞘悬吊术治疗重度上睑下垂效果观察
王慧 葛聪
[摘要]目的：探讨联合筋膜鞘悬吊术（Combined fascial sheath suspension，CFSS）治疗重度上睑下垂的效果及患者满意度。方法：选取笔者医院拟实施手术治疗的100例重度上睑下垂患者作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组（采用CFSS手术）和对照组（采用额肌瓣悬吊术治疗），各50例，对比两组患者手术后的上睑上提量、术后上睑缘高度治疗效果、眼睑闭合程度、并发症发生率及患者满意度。结果：术后1个月，观察组患者的上睑上提量高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。术后3个月，观察组手术效果、眼睑闭合程度与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者满意度优于对照组，且观察组并发症发生率为6.00%低于对照组的20.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：CFSS治疗重度上睑下垂的效果可靠，术后患者满意度高，手术并发症发生率更低。
[关键词]联合筋膜鞘悬吊术;额肌瓣悬吊术;上睑下垂;重度;满意度
[中图分类号]R622? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）08-0016-03
Clinical Observation of Combined Fascial Sheath Suspension in the Treatment of Severe Ptosis
WANG Hui，GE Cong
（Department of Plastic Surgery，Sichuan Yuehao Medical Cosmetology Hospital，Chengdu 610036，Sichuan，China）
Abstract： Objective? To investigate the effect of combined fascial sheath suspension （CFSS） in the treatment of severe ptosis and patient satisfaction.? Methods? 100 patients with severe ptosis who underwent surgical treatment in our hospital were selected as the study subjects. The randomized digital table method was divided into the observation group （using CFSS surgery） and the control group （using frontalis muscle flap suspension）. The upper sacral volume， postoperative upper iliac crest height treatment， eyelid closure， surgical complications， and postoperative treatment satisfaction were compared between the two groups. Results? One month after operation， the upper eyelid lifting volume of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P0.05）. 3 months after operation， there was no significant difference in the operation effect and eyelid closure between the observation group and the control group （P>0.05）. The satisfaction of patients in the observation group was better than that in the control group， and the incidence of complications in the observation group was 6.00%， lower than that in the control group （20.00%， P<0.05）. Conclusion? The effect of CFSS in the treatment of severe ptosis is reliable， postoperative patient satisfaction is high， and the operative complication rate is lower.
Key words： combined fascial sheath suspension; frontalis muscle flap suspension; ptosis; severe; satisfaction
上瞼下垂主要是因先天性发育畸形，多为支配其运动的动眼神经发育不良及提上睑肌发育不全乃至缺失所致，不仅影响了患者容貌，还能对视觉发育产生严重影响，诱发剥脱性弱视，影响患者的身心健康发展。额肌瓣悬吊术是临床上睑下垂的主要治疗方法，但研究[1]发现额肌瓣悬吊术缺点也较多，可导致瘢痕并丧失眼睑皱褶，还可能引起线结周围组织炎症，导致血肿及化脓感染，降低手术效果。国外学者研究[2]提示联合筋膜鞘悬吊术（Combined fascial sheath suspension，CFSS）治疗上睑下垂更加符合抬眼皮生理功能，对额肌先天发育差或额肌外伤、面神经麻痹致额肌功能较差患者，额肌瓣悬吊或超量提上睑肌缩短术后复发患者均具有较满意的疗效。故而，本研究深入探讨了CFSS治疗重度上睑下垂的效果及患者满意度，现报道如下。
1? 资料和方法
1.1 临床资料：选取笔者医院拟实施手术治疗的100例重度上睑下垂患者作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组（采用CFSS手术）和对照组（采用额肌瓣悬吊术治疗），各50例，入组时间2016年1月至2018年5月。纳入标准：①均为单睑下垂;②上睑下垂遮盖角膜范围超过瞳孔中线水平，上睑提睑肌力<4mm;③手术前贝尔征（Bell palsy，Bell）阳性;④均由同一组医护人员实施手术;⑤研究方案获得医学伦理委员会的批准，手术前与患者本人及其家属签署知情同意书。排除标准：①重症肌无力;②斜视、下颌瞬目综合征;③动眼神经麻痹;④脑血管疾病病史;⑤血液系统疾病;⑥具有其他类型的手术并发症。
观察组，男22例，女28例;年龄19～55岁，平均（31.8±9.4）岁;其中左侧上睑下垂26例、右侧上睑下垂24例。对照组，男25例，女25例;年龄21～55岁，平均（33.0±8.1）岁;其中左侧上睑下垂21例、右侧上睑下垂29例。两组患者年龄、性别、患侧分布比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方法：对照组采用额肌瓣悬吊术治疗：常规消毒铺巾，局部浸润麻醉，上睑沿切口线切开皮肤及皮下，于皮下剪除预计切除的松弛皮肤;针状电刀于睑板上缘处平行重睑线切开眼轮匝肌，暴露睑板前筋膜;切开眉下辅助切口至皮下，于皮下及骨膜上两个层次各分离术前设计的额肌瓣，于切口处及额肌瓣垂直方向剪断形成舌状肌瓣，电凝止血;眼科剪于重睑切口处肌肉下向眉下切口皮下形成一隧道，将额肌瓣通过该隧道向下牵拉，缝合固定在睑板前筋膜中上缘，使正视前方时与健侧基本对称;缝合睑板前筋膜上缘及睑缘侧切口肌肉，形成重睑，眉下切口置入胶片引流，间断缝合皮下及皮肤。
观察组采用CFSS手术：设计重睑线切口及预计切除松弛皮肤宽度;常规消毒铺巾，局部浸润麻醉;上睑沿切口线切开皮肤及皮下，于皮下剪除预计切除的松弛皮肤;睑板上缘处平行重睑线剪除眼轮匝肌约2mm，暴露睑板前筋膜;睑板上缘剪开提上睑肌及Müller肌复合体达结膜下，于结膜下层向眶上缘方向分离达结膜穹隆，可见联合筋膜鞘（淡黄色有弹性的组织），为附着于结膜穹隆的提上睑肌和上直肌;联合筋膜鞘向下牵拉约用尼龙线缝合固定在睑板上缘处，中、内、外1/3处各缝合1针，使睁眼正视前方时上睑缘位于瞳孔上3mm，观察两侧基本对称;上睑用尼龙线（6-0）褥式缝合睑板上缘及睑缘侧切口皮下，使粘连形成重睑，中、内、外1/3处各缝合一针，间断缝合（7-0尼龙线）皮下及皮肤，切口缝合处涂抹金霉素眼膏，加压包扎。
1.3 评价指标：对比两组患者手术后的上睑上提量、术后上睑缘高度治疗效果（治愈：患者双眼注视正前方，上睑可覆盖角膜下1～2mm，与对侧眼睑对侧;欠矫：术后上睑可覆盖角膜下范围>2mm;过矫：患者术后上睑缘位于角膜上缘或以上）、眼睑闭合程度（分为4度，1度：患者能轻松自如的闭合眼睑;2度：患者眼睑可自如闭合，但是睡眠时仍然可暴露少量巩膜;3度：患者的眼睑不能完全闭合，可暴露部分巩膜，但是不暴露角膜;4度：患者眼睑闭合困难，暴露角膜）、手术并发症、患者术后治疗满意度（术后3个月采用百分制对患者进行满意度调查，≥90分为满意、70～89分为一般、<70分为不满意）[3-4]。
1.4 统计学分析：统计分析采用SPSS 21.0软件，年龄、上睑上提量采用（x?±s）表示，组间比较采用t检验;性别构成、并发症发生率比较采用χ2检验;满意度调查、治疗效果、眼睑闭合程度比较采用秩和检验;以P<0.05为差异有统计学意义。
2? 结果
2.1 两组术后上睑上提量比较：术后1个月，观察组患者的上睑上提量高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表1。
2.2 两组术后效果比较：术后3个月，观察组手术效果与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。观察组典型病例图片见图1。
注：A.术前;B.术后3个月，左眼睑下垂得到显著改善
2.3 两组术后眼睑闭合程度比较：术后3个月，观察组患者的眼睑闭合程度与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.4 两组术后满意度比较：术后3个月，观察组患者的满意度优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.5 两组并发症发生情况比较：观察组患者的并发症发生率为6.00%低于对照组的20.00%，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
3? 讨论
上睑肌功能不全或丧失而导致的眼睑上睑不能正常上抬是造成先天性上睑下垂的主要原因，上睑下垂主要依靠手术治疗，通过悬吊额肌增强上睑提肌的力量，进而改善上睑下垂的症状[5]。但相关文献[6-7]提示单纯的额肌瓣悬吊术针对下垂量4mm以上及上睑缘落于瞳孔中央水平线的重度眼睑下垂患具有较好的矫正效果，但术后较易出现上睑迟滞、长期的睑裂闭合不全及眉上移等并发症，进而无法有效保持术后眼睛外形。联合筋膜鞘主要为结膜上穹窿上直肌及上睑肌之间的致密筋膜鞘，受动眼神经支配[8]。联合筋膜鞘悬吊术更加符合局部的解剖生理体征，使得上睑矫正效果更佳，保留了原有肌纤维走向，使上睑矫正效果更佳，视觉美观度更好[9]。
本次研究结果显示，术后1个月观察组患者的上睑上提量高于对照组，但术后3个月，观察组患者的上睑上提量及手术效果与对照组比较差异无统计学意义。上述结果提示CFSS治疗重度上睑下垂在术后早期有助于提高上睑上提量。CFS是具有弹性的致密型结缔组织，将其从结膜上穹位置拉至眼睑中上缘，无需切眼部组织，避免眉区皮肤毛囊和重要的血管神经损伤，因而有利于提高治疗效果。术后3个月，观察组患者的眼睑闭合程度与对照组比较，差异无统计学意义。CFS组织成分富含弹性纤维，作为鞘膜结构，质地柔韧有弹性，睁眼时，眼轮匝肌力量减弱，CFS由于之前的拉伸形变，其回弹力增加，拉动眼睑上提[10-11]。额肌瓣悬吊术治疗可从肌肉舒缩功能及肌肉瓣周围瘢痕粘连考量：术后早期肌肉被从额部下拉至睑部，其收缩能力有余，已被动拉伸一定程度，舒张能力已消耗部分，大范围的剥离造成的瘢痕粘连[12-13]。术后3个月，观察组患者的满意度调查效果优于对照组。该结果提示CFSS治疗重度上睑下垂满意度较高。CFSS提上睑肌腱与米勒氏肌大部分已切断，剥离区域大部分位于结膜与提上睑肌与米勒氏肌之间的疏松间隙，断端处于游离状态，对于CFSS的粘连影响较小，有利于提高治疗效果;另外，通过CFSS治疗后患者下垂眼睑有效恢复，患者外观得到显著改善，故具有更高的满意度。观察组的并发症发生率为6.00%低于对照组的20.00%，该结果提示CFSS治疗重度上睑下垂手术并发症率更低。文献[14-15]提示CFSS术中在显露CFS悬吊部分时，若分离层面达到结膜穹窿甚至是CFS与眼球表面接触区域时，结膜穹窿失去了CFS联结可能造成一定程度的结膜脱垂。此外，笔者对本研究的CFSS治療总结发现缝线悬挂的位置若过于接近与眼球接触的那部分筋膜鞘，牵拉力量易传导至上直肌，诱发术后垂直复视，因此，建议术中需要注意分离面不能进入结膜穹窿与CFS的联结区以获得更好的治疗效果。
综上所述，CFSS治疗重度上睑下垂的效果可靠，术后患者满意度高，并发症发生率更低。
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[收稿日期]2020-01-06
本文引用格式：王慧，葛聰.联合筋膜鞘悬吊术治疗重度上睑下垂效果观察[J].中国美容医学，2020，29（8）：16-19.
