防疫常态下公立医院强化财务管理的若干建议
【摘 要】 文章基于疫情“突发性、多变性、破坏性”带来防疫常态化下未知性和不确定性的持续，以防疫常态化下公立医院财务管理惯性思维现状为切入点，分析了公立医院防疫预算已呈常态、内部控制事后居多、业财信息共享困难及财务梯队职责单一等财务管理现状，将问题成因归结为应急预算管理的导向性和操作性不强、专项内部控制的针对性和有效性欠缺、医疗“业财融合”的延伸性和价值性不足、财务人才梯队的预警性和复合型不够等，提出了针对公立医院强化财务管理的可操作性意见和建议，旨在帮助公立医院危中寻机，走出困境与稳步发展的同时，助力新时代财务管理模式的转型与发展。
【关键词】 防疫常态化; 公立医院; 业财融合; 财务策略; 精细化管理
【中图分类号】 R197.322;F23? 【文献标识码】 A? 【文章编号】 1004-5937（2021）02-0137-04
一、防疫常态化下公立医院财务管理的现状
新冠肺炎疫情对全球经济社会产生了重大影响。一方面，医疗需求和医疗收入断崖式下跌，医疗成本费用剧增;另一方面，防疫常态下复工复产达产率不高。在收入下降、需求下降、支出急增、技术快进、应对多变的大环境下，习惯于收入线性增长与支出逐步扩张的公立医院，其财务管理难度明显加大。疫情“突发性、多变性、破坏性”所带来的未知性和不确定性持续发酵。与此同时，防疫常态下公立医院财务管理惯性思维弊端日益显现[ 1 ]。
（一）防疫预算已呈常态
公立医院财务管理惯性思维下，认为应急预算管理是医院获取额外防疫资金和财政专项补助的手段。防疫常态化下应急防疫预算设立复核、上报审批、应急付款、数据分类、分析预测等管理已成医院财务管理工作重点之一。
（二）内部控制事后居多
一是防疫常态下财务准备不足，关注事后居多，内控节奏打乱。二是面对国家出台的防疫捐赠、物资采购、税收优惠等政策，学习不及时、掌握不充分、运用不顺畅，内控基础没有夯实，内控操作相对困难，风险隐患悄然增加。
（三）业财信息共享困难
一是医院财务惯性思维下的信息化建设以一般财务管理、门急诊信息维护等基础设置模块为主，防控动态监测模块涉足少。二是财务管理模式只涉及预算、支出、合同等基本模块，缺乏围绕业务的财务运营管理模块，关键敏感指标无法匹配嵌入业务管理系统，防疫闭环管理预警机制模块基本空白。三是业财信息融合运用在全面性和系统性、实用性和操作性、可比性和指导性之间体现不够，业财信息共享困难。HIS系统（Hospital Information System）作為广泛应用系统，目前仅为维持医院日常医疗服务，并不具备数据归集、汇总、分配等功能，不能很好地为运营管理和经济决策服务。
（四）财务梯队职责单一
一是医院财务人员责任性和能动性不强，下沉科室了解财务数据背后的业务流程不够，罗列财务数据缺少业务分析支撑。二是财务人员综合业务能力不强，即使深入业务科室，因专业能力欠缺对业务内容模式把握不够，无法透彻分析业务，对财务转型有效服务业务管理不足[ 2 ]。
二、防疫常态化下公立医院财务管理缺陷的成因
（一）应急预算管理的导向性和操作性不强
经济不确定导致突发预算失准，应急预算管理应运而生。一是防疫常态下公立医院应急防疫支出和财政补助增多，应急预算编制、执行、考核难，削弱预算导向性，经济运行压力大。二是防疫常态下防疫预算刚性，但财务对防疫预算整体把握欠缺，科学认证不足，应急预测失准，影响预算管理预期。三是财务管理惯性思维下短期整合应急预算系统困难，医院也无先例预建突发预算责任追究制，缺少清晰职责造成问题推诿，加大协调执行难度[ 3 ]。
（二）专项内部控制的针对性和有效性欠缺
一是防控常态下财务内控基础被忽视，制度流程和核算规范、防疫专款和物资专管、收入归类和支出管理等内控内容待充实。二是防疫常态下对专项采购频发的内控风险防范不够，如应急采购和无预算紧急付款、财务编制应急预算政策掌握不透，捐赠物资手续办理和专款专用及时性欠缺。三是防疫专项内控管理的竞争环境要求高，用好外部政策配备操作性强的内控管理以增强应对突发事件能力，实现有效专项内控管理成当务之急。
（三）医疗业财融合的延伸性和价值性不足
一是疫情初发时，适合公立医院“自身定位和长期目标相结合”的应急管理体系欠缺，应急编制仓促，防疫配合阻碍，运营成效不强。二是防疫常态下，没有适时调整绩效指标和建立更公平的分配机制，绩效价值没有很好体现，业财融合延伸性欠缺。三是医院基本医疗需求和创新网上服务、医疗定价不全无法纳入医疗项目收费、异地就医患者审批结算不便、境外输入就医结算管理信息不畅等情况均需要财务匹配服务转型，影响医院价值化管理。
（四）财务人才梯队的预警性和复合型不够且职责单一
一是防疫常态下财务人员的测温执勤、协助网约远程问诊，完善挂号收费程序、专设备用金制、医保政策延长处方财务处理等需求范畴拓展，给其及时补位及业财融合带来考验。二是防疫未知性和不确定性充满新发特点与偶发特征，疫情稍缓下“防控标准要求降低、重要环节防控下滑、统筹分类举措削弱”等现象漫延，防疫常态下财务人员预测性和警惕性明显不够。三是现代医院管理要求医院财务人员更加重视职责，提升业财融合的复合能力。
三、防疫常态化下强化公立医院财务管理的若干建议
随着人们对医院服务预期提高，医院业务规模快速扩大，医院管理日益复杂且难度加大，作为医院管理核心——财务管理的强化对提升医院竞争力和员工凝聚力的作用更大。
（一）创新资金保障机制，加强应急预算管理
1.创新防疫资金保障机制
建立重点保障应急反应机制，畅通防疫资金应急通道，调配资金保障防疫，实现定量发放、专人盘复、突出效益、公示透明，提高防疫保障的针对性和有效性。建立防疫应急管理机构，制定采购应急流程，严控单一来源采购，动态管控采购资金，完善财务绩效评价，管好防疫物资采购和资金监管。
2.发挥应急预算导向作用
加强分析研判，创新服务模式，提升诊疗效率，发挥预算对医院经济运行导向、资源调配引导、运营支出保障等作用。围绕稳增长、优结构、保平衡原则有保有压编制预算，保障医务待遇和防疫等刚性支出。关注疫情对业务的影响，指导临床预算项目保障防疫应急类、刚性和灵活性并举，项目支出结合防疫任务轻重缓急、及时调整、排序精简、论证严格。
3.调整应急指标强化执行
防疫常态下压缩节庆、会议培训等不必要开支，根据收支趋势完善规模结构，测算成本费用占比及与收支增幅关系。总体把控应急重点指标，强化审批核定预算绩效，专项补助保障医务待遇。重塑应急预算执行平台，注重应急审批支出是否真实合理、手续是否齐全、原始凭证与系统文件是否一致，实时结算有效评析。结合医院规模、病人数量等因素，立足预算杠杆落实预算三级归口执行，信息平台注重打通与业务之间数据壁垒，确保预算管理有效。
4.完善预算执行绩效考评
财务绩效评价包括预算执行情况、财务运行绩效和日常财务管理等。防疫常态下重大资金项目适用于预算执行情况与财务运行绩效考核指标，如项目资金支出完成率、审后项目支出审定价与预算金额比、启动后就诊与计划服务人次比，据实增加项目实际与计划耗时比等考核指标，预算安排与项目执行、绩效评价、事前论证等挂钩。
（二）完善内控建设重点，强化应急内控管理
内部控制通常包括组织规划控制、授权批准控制、预算控制、实物资产控制、成本控制、风险控制与审计控制[ 4 ]。公立医院的财务控制指在医院战略目标指引下，实施适当的程序与方法，对医院资金投入过程及效益效果进行衡量与校正，确保公立医院顺利实现资源有效配置和财务计划目标。
1.提升财务内控建设
明晰公立医院财务制度在预算、成本、信息化管理方面缺乏的预算问责制和预算执行考核、成本控制细则等不足，从预算委设立、自上而下问责制、试行成本中心制度等方面，提升执行能力。系统掌握行业趋势、经济管理和财务治理，紧扣防疫核心，完善应急制度，强化内控流程，匹配预算绩效。提升财务内控建设，夯实应急内控基础，确保内控落地和财务转型。
2.夯实财务内控重点
规范制度流程核算，如“防疫特別收支”中财政专款、捐赠收入、防疫消耗性费用、防疫专款、设备设施、防疫物资管理等占比较大，重点以防疫专款、防疫物资管理为主。财政性资金采购防疫货物、工程和服务，建立防疫采购绿色通道，管好防疫资产专项统计。外购、受赠、无偿调入、自制、委托加工等防疫物资归类成本核算账务处理，财务发挥监督职责，指导做好资产新增、保管、使用和报废等工作，发挥资产最大价值。
3.强化应急内控管理
医院应急管理流程主要为紧急采购管理和捐赠管理流程（图1）。紧急采购管理，如防疫物资、货物、工程和服务由医务处与院感科确认[ 4 ]。一般防控物资经流程审批、采购部门采购、联系供应商送货、验收入库、财务付款（所有存档），最终接受财政、纪检、审计等部门监督。大额货物、工程和服务由防疫领导小组审核、上级卫健委审批，选择供应商采购并公示结果，财务报销（所有存档），最终接受财政、纪检、审计等部门监督[ 5 ]。
（三）立足“业财融合”视角，延伸财务管理价值
1.信息数据实时同源共享
立足业财融合加强数据关联，理顺基础核算与全面预算的关系，实现预算导向和资源配置目标。重整前端HIS与后台HRP数据（含物资管理、人力资源、成本核算、科研管理等），保证数据精确可追溯。从医院战略出发，在预算管理架构下挖掘信息技术。HRP信息应用系统具有安全性、普适性和操作性，其高度整合性必不可少，数据与数据的互相交换与口径一致的对接，梳理财务路径，打通数据壁垒，在实现同源共享同时能将数据集合汇报给上级主管部门（图2）。
2.业财信息体现精细化管理
提高业财一体化信息处理的灵敏感应力，重视业务数据运用的规范标准，事先排摸、事中跟进、事后评估[ 6 ]。建立涵盖预算、营运、资产等区块链数据中心分析经营决策，如借助区块链加强医疗捐赠内控，全程动态核验物资和财务核对。创新防疫常态下的信息协同管理模式，满足实时高效的财务需求，如远程监控财务与运营、业财分析协同交互、风险排查与常态监控、财务决策支持应用等，统筹资源中提升效益。
3.植根业务实现价值管理
防疫常态下应架构“基础设置模块、动态监测模块、预警机制模块等应急功能模块。基础设置模块只包括门急诊信息维护与数据统计分析;动态监测模块通过临床数据分析和影像数据管理实现有效防控;预警机制模块可嵌入检验放射等系统前端的关键敏感指标，早发现早干预，实现防疫排查闭环管理[ 7 ]。立足临床业务构建财务核算、成本预算、运营决策、绩效管理等运营模块，参与资金管理、合同管理、支出审核等经济决策，实现价值延伸。以医疗照护为抓手，推动医疗付费“一件事”落地，运用信息推进诊治，实践互联网医院，发挥业财融合协同效应。
4.强化预算绩效服务价值体系
预算始于临床一线，财务数据始于业务领域，自下而上编制预算，关注疫情对专科影响，发挥专科运营作用，辅助临床做好预算管理。同时，按照轻重缓急和政策任务，调整支出结构、跨年度安排，保障项目支出。完善预算安排与项目执行、绩效评价、事前论证的挂钩机制，形成编制预算绩效目标、实施预算绩效跟踪、实行预算绩效评价全过程的闭环管理。
构建防疫应急管理绩效评价体系，重点关键环节绩效主次分明。指标设计关注：一是全面性系统性原则，即立足中长期战略，医院管理全面系统;二是实用性操作性原则，指标设计来源各类数据汇总且具备内在逻辑;三是可比性指导性原则，指标选择使医院与医院、科室与科室之间具有可比性。
（四）依托业财融合操作，构建财务专科梯队
1.政策落地同时强化财务核算
财务人员吃透防疫物资捐赠等优惠政策，将财务管理运用到业务中。防控常态下收入核算：医院防疫收入（财政拨款、事业、捐赠等收入）根据财政直拨或授权支付方式账务处理;納入部门预算的现金收支，财务会计核算同时预算会计核算;医院事业收入按门急诊收入、住院收入、结算差额明细核算;量大类多的捐赠收入按用途单位明细核算。防控常态下支出核算：按“医疗救治、防疫人员补助、设备防控物资、其他”专账核算，区分门急诊住院，将人员经费、药材费、固定资产折旧、无形资产摊销等防疫数据专账细核成本，专项统报。
2.业务培养同时搭建财务梯队
培养专科运营人才，在财务和专科岗位上锻炼提升。防疫常态下的业务变革鼓励财务人员持续思维业务创新，运用医疗业务运营、医保物价管理、医疗资产采购等业务知识提升财务管理水平[ 8 ]。业财融合要求管理与控制的体系化、业务与财务的一体化、信息与平台的协同化，财务人员要运用HRP系统整合对接实时数据实现共享，力推数据归一化、业务规范化、操作简单化、结果透明化、管控一体化等大财务战略管理。
3.多元剖析同时服务经济决策
财务梯队摒弃惯性财务思维，注重多元分析[ 9 ]。如：立足收支重点分析、多周期同比分析，促进资金良性流动;立足运营管理专题分析，包括运营、药材、成本等专题分析，更具针对性操作性;立足专业参与运营管理决策，包括把关合同、预测平衡点等，为领导决策服务。防疫常态下财务动态管控审批流程，实时进行需求分析，如对应急药品采购的需求分析、对应急科研的需求分析、对应急信息化平台“实施、监控、维护”需求分析等[ 10 ]，为实现统一标准化流程下临床业务全程动态监控管理夯实基础。
（五）立足DRGs模式，加强费控管理
1.基于DRGs模式实现医院精细化管理
财务管理以业务管理为基础，业务管理以成本管理为核心，这是公立医院精细化管理的重要抓手。DRGs（Diagnostic Related Groups）按一定因素为参考依据，对病种分组分类。根据国家《按疾病诊断相关分组付费试点城市的通知》，2019年起三年内逐步完成“顶层设计—试运行—实际启用”三步走的思想路线。
2.基于DRG付费把控与高质量管理并举
“医保”目录持续更新、取消药品加成、耗材“4+7”带量采购等诸多政策影响下，公立医院处于多元化环境中，借助DRG付费构建医院科学管理体系[ 11 ]。积极精准控费实践并参与DRG支付谈判过程，借助数据分析优化临床路径，实施动态监控临床疾病资源消耗情况，保障ICD编码准确真实，开展全成本核算。
3.基于DRG付费模式实现病种成本管理
一是通过成本管理与绩效考核助力医疗价值转型发展，立足AI技术构建DRG分组与知识库体系，提升数据质量[ 12 ];二是利用智能编码系统、病案首页质控系统和服务等进行DRG绩效评价;三是利用DRG评价系统、DRG病组分析系统与评价数据服务有序开展基础成本核算，核算科室成本和项目成本，整合成本费控系统，利用DRG费用管理系统支付谈判结算支撑服务优化结构与临床研究路径;四是将专病运营与专科专病数据服务进行绩效考核激励，实现医院降本增效与优化临床诊疗路径，提升医护受益和医院运能。
结 语
强化财务管理对提升医院竞争力和员工凝聚力作用巨大，防疫常态下必须强化财务管理，发挥其在医院精细化管理中的重要作用。医务管理者要着眼长期战略部署，资源配置保障重点，以遵守各项规章制度为基础，面对突发事件或紧急事项，及时掌握最新政策，制定切合医院实际操作的制度、办法、流程，实施推进;同时与上级主管部门多汇报沟通，多渠道了解情况、解决问题。财务管理者更要主动思考、创新方法，为医院财务管理助力运营发展做贡献。面对疫情考验和各类突发管理状况，医疗行业运营管理和“大财务应对”必须“全面精准”。医疗机构管理人员要积极主动思考，创新有效的运营管理方式和财务管理方法，为医院的可持续发展提供数据支持和保障。
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