浅谈金匮温经汤在月经病的应用
段艳丽 张帆
【摘要】源自《金匮要略》的温经汤温经散寒、养血祛瘀兼以滋阴清热，为后世历代医家妇科调经常用方。方中12味药初看庞杂，但杂中不乱，杂中有法，全面兼顾了虚、实、寒、热，把调理肝脾，温经散寒，养血祛瘀有机地熔为一炉，广泛应用于冲任虚寒夹有瘀血的痛经、月经不调、闭经、绝经前后诸证等月经病的治疗，体现了中医异病同治思想。
【关键词】温经汤;月经病;异病同治
【中图分类号】R285.6 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.31..02
东汉张仲景所著《金匮要略》是中医四大经典之一，其中妇人三篇是中医妇科发展的肇始，所载经典方剂多为后世医家妇科应用基础方。源自《金匮要略》的温经汤组方严谨，用药精妙，用当通神，为后世历代医家妇科调经常用方，广泛应用于冲任虚寒夹有瘀血的痛经、月经不调、闭经、绝经前后诸证等月经病的治疗，充分体现了中医异病同治思想。
1 由来及方义
温经汤首见于《金匮要略·妇人杂病病脉证并治第二十二》：“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也......当以温经汤主之[1]。其病机主要包括寒（冲任虚寒）、热（瘀热虚热）、虛（阴血不足）、瘀（瘀血阻滞）四个方面，属寒热虚实错杂，以寒瘀为主。功以温经散寒、养血祛瘀为主，兼以滋阴清热。温经汤中桂枝、吴茱萸、生姜温经散寒，通利血脉;川芎、丹皮、当归活血祛瘀以调经;当归、阿胶益阴养血，以促新血复生;麦冬养阴润燥以清虚热;芍药、甘草相配缓急以止痛;半夏温中和胃以降逆;人参、甘草补益中气;使得瘀血去则新血自生，虚热消则诸证自除。本方经少能通，经多能止，为调经常用方。
2 温经汤之异病同治
2.1 缓痛经之疾
痛经即女子经期或前后小腹出现周期性疼痛，痛引腰骶，剧痛者甚至晕厥。痛经其原因繁多却以血瘀为主。气血贵在流通，血与气相辅而行，气行则血行，气滞则血滞，血滞则成瘀;寒客冲任，主收引，与血相博，子宫冲任气血失畅，经期、经前气血下注冲任，子宫气血更加壅滞，不通则痛，则发寒凝血瘀之痛经。经水由二经而外出，寒满二经而内乱，两两相争而作痛，邪愈盛而正愈衰，服温经汤后止。针对病机，方中用药重在温经而非攻瘀，血得温则行，血行则瘀自除，瘀去则痛自减。
2.2 调月经不调
月经的经期、经量、周期等任何一方出现明显异常皆属于“月经不调”范畴，其临床表现也多种多样，但凡病机属“冲任虚寒，瘀血阻滞”者均可用温经汤。素体阳虚，阴寒内生，寒凝冲任，气血生化不足则量少;气血亏虚，血海不能如期满溢，则月经推迟;瘀血阻滞，血不循经，冲任不固，则月经先期或量多或经期延长。针对寒热虚实错杂，以“冲任虚寒，瘀血阻滞”为主病机，全方攻补兼施，温清消补并用，阴药与阳药相伍，以温经散寒，养血祛瘀调经为主，体现了仲景组方阴阳对立统一观，故为调经之常用方。
2.3 解闭经之难
闭经即女性超过16周岁月经仍未来潮，或月经停闭超过6个月或3个月经周期者。究其原因不外虚实两端，虚者，冲任血海亏虚，源断其流，无血可下;实者，血行不畅，冲任阻隔，血海阻滞，经血难以下行。素体阳虚，阴寒内生，寒凝血瘀，阳虚无力化气行水，水湿内停，寒湿夹瘀阻滞冲任二脉，血不得下，故见月经停闭、少腹冷痛诸症。证属寒湿夹瘀乘虚客于冲任，胞脉闭塞。治以温寒燥湿，养血通经，予温经汤加减;使攻不伤正，补不滞邪。现代研究发现温经汤可以改善下丘脑一垂体系的内分泌异常，对LH、FSH、E2有双向调节作用，故中枢和卵巢可能是其对下丘脑-垂体-卵巢-子宫生殖轴的作用靶点[2-3]。
2.4 调绝经诸证
绝经前后诸证即是指妇女在围绝经期出现的明显不适，如烦躁易怒、潮热汗出、眩晕耳鸣、失眠等。《医林改错》云：“夜不安者...此血府血瘀。”。此病机以虚、瘀为主，寒次之，病属虚实夹杂，故予温经汤温经养血，祛瘀活血，使气血充，脾胃健，瘀血除，气血通，心神养，阳入阴而失眠愈。司燕情[4]发现温经汤对围绝经期失眠患者中不伴盗汗、潮热的寒凝血虚证的睡眠质量，抑郁、焦虑情绪症状有改善。
3 典型案例
3.1 月经过少
患者，女，20岁，未婚，无性生活史。因月经量少3+月于2019年1月23日初诊。患者既往月经3～5/30～35天，经量少，色暗红，偶有血块，平素畏寒肢冷，3+月前无明显诱因感月经量少，偶有小腹冷痛、腰骶酸胀，喜温喜按。末次月经2018年12月14日，经量同前。此次经前来诊，纳眠可，二便调，舌紫暗，苔薄，脉细。盆腔彩超（经腹）提示：子宫、双附件区未见明显异常。诊断：月经过少—寒凝血瘀证。治以温经散寒，化瘀调经。以温经汤加减，处方：吴茱萸10 g、当归12 g、桂枝10 g、川芎10 g、牡丹皮12 g、麦冬12 g、甘草6 g、竹茹12 g、茯苓10 g、延胡索12 g、小茴香12 g、益母草12 g、牛膝15 g、赤芍12 g、桃仁10 g。服药1周，经后复诊，自诉此次月经量较前增多，色红，偶有血块，无腹痛。
按：患者月经量少，色暗红，偶有血块，舌紫暗，表明体内有瘀。素体阳虚故畏寒肢冷;阳虚则寒，血寒则凝，得热则行，血留为瘀，瘀血阻滞，不通则痛，故小腹冷痛、喜温喜按，此为寒凝血瘀。方中吴茱萸、桂枝温经散寒，当归、川芎、芍药养血和血，牡丹皮祛瘀，麦冬滋阴润燥，延胡索、小茴香活血止痛，茯苓健脾，化生气血，全方温而不燥，补而不滞。结合月经周期，顺势利导，故在经前期加益母草活血通经，桃仁活血化瘀，牛膝引血下行。
3.2 痛经
患者，女，21岁，未婚，无性生活史。因痛经10+月于2019年8月5日初诊。既往月经5/28天，经量少，色黯淡，夹血块，平素畏寒肢冷、喜食生冷，10+月前无明显诱因出现经期腹痛，得热痛减，痛甚需服用“止痛药”（具体不详）方可缓解。末次月经2019年7月23日，痛经同前。此次经间期来诊，纳眠可，二便调，舌黯，苔薄白，脉沉。查盆腔彩超（经腹）提示：子宫、双附件区未见明显异常。诊断：痛经—寒凝血瘀。治以温经化瘀，散寒止痛。以温经汤加减，处方：吴茱萸12 g、当归10 g、桂枝12 g、酒仙茅12 g、川芎10 g、芍药12 g、延胡索15 g、丹皮15 g、麦冬12 g、甘草6 g、小茴香12 g、茯苓10 g、益母草12 g。服药2周，经后复诊，自诉此次经期腹痛较前好转，色红，少量血块。
按：患者经检查排除器质性病变，平素喜食生冷伤阳，素体阳虚则畏寒肢冷，血得寒则凝，故月经有血块，血得热则行，故得热痛减，血留为瘀，瘀血阻滞，不通则痛，为虚实夹杂，阳虚内寒兼血瘀之证。方中吴茱萸、桂枝散寒温经，促使祛瘀生新，当归活血，白芍补肝血，肝郁解则瘀可去，气血调则瘀不生，牡丹皮、益母草祛瘀，茯苓健脾，麦冬滋阴润燥，川芎活血化瘀，甘草配芍药缓急止痛，小茴香、延胡索活血止痛力强，全方补而不滞，温而不燥。结合月经周期，顺势利导，故在经间期加酒仙茅补肾温阳以助阴阳转化。
4 小 结
温经汤是仲景据女性冲任虚寒兼瘀血阻滞的病机而创立，是开后世妇科临床用温补法治疗多种疾病之先河。方中12味药初看庞杂，但杂中不乱，杂中有法，全面兼顾了虚、实、寒、热，把调理肝脾，温经散寒，养血祛瘀有机地熔为一炉，体现了脉证并治，整体观念的辨证施治精神。病症变，然病机不变，这正体现了中医异病同治思想。现代研究表明温经汤的药理作用如下：（1）促进LH分泌。（2）改善血液流变性。（3）镇痛[2]。温经汤虽为调经常用方，在临床也被广泛应用于妇科多种月经病中，但运用时，仍然要遵循中医辨证的原则，切中病机为根本前提，不能根据药名、病名对号入座，以免铸成大错。
参考文献
[1] 范永升.金匮要略[M].北京：中国中医药出版社，2012：309-310.
[2] 黄智超.温经汤的临床应用与实验研究述评[J].陕西中医药大学学报，2016，39（05）：131-134.
[3] 管 隽.黄煌运用温经汤治疗妇科疾病经验举隅[J].江西中医药，2007（02）：14-15.
[4] 司燕情.温经汤对围绝经期寒凝血虚型失眠的临床研究[D].广州中医药大学，2016.
