负压创面治疗技术在恶性黑素瘤腹股沟淋巴结清扫术中的应用价值
郎中亮 钟晓红 汪凯 赵李平 汪洪源 王明刚 褚燕军
[摘要]目的：探讨负压创面治疗技术在恶性黑素瘤腹股沟淋巴结清扫术中的应用价值。方法：回顾分析2002年1月-2018年12月就诊笔者医院整形外科并接受了腹股沟淋巴结清扫的恶性黑素瘤患者。纳入患者按照是否联合使用负压创面治疗技术，被分为负压创面治疗技术组和传统治疗组。对比两组患者的一般资料、术后愈合时间及并发症发生情况。结果：63例患者被纳入本研究，其中负压创面治疗技术组30例，传统治疗组33例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。负压创面治疗技术组术后愈合时间明显短于传统治疗组，并且降低了感染（3.3% vs 24.2%）、延迟愈合（16.7% vs 42.4%）、皮下积液或血肿（3.3% vs 30.3%）、淋巴漏（6.7% vs 27.3%）的发生率，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：恶性黑素瘤腹股沟淋巴结清扫联合负压创面治疗技术，可以有效地缩短术后恢复时间，降低术后并发症发生率，值得临床上推广。
[关键词]负压创面治疗技术;恶性黑素瘤;腹股沟淋巴结清扫;愈合时间;并发症
[中图分类号]R739.5? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）08-0072-04
The Effect of Negative Pressure Wound Treatment in Inguinal Lymph Node Dissection for Malignant Melanoma
LANG Zhong-liang，ZHONG Xiao-hong，WANG Kai，ZHAO Li-ping，WANG Hong-yuan，
WANG Ming-gang，CHU Yan-jun
（Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of USTC，Anhui Provincial Hospital，Hefei 230001，Anhui，China）
Abstract： Objective? To investigate the effect of negative pressure wound therapy（NPWT） in inguinal lymph node dissection（LND） in malignant melanoma（MM）. Methods? The patients with MM who received inguinal LND in our hospital were analyzed retrospectively， from January 2002 to December 2018. The enrolled patients were divided into the NPWT group and the traditional treatment group according to whether the NPWT was used. The general data， postoperative healing time and complications were compared between the two groups of patients. Results? 63 patients were included in this study， including 30 patients in the NPWT group and 33 patients in the traditional treatment group. There was no significant difference in general data between the two groups（P>0.05）. The healing time of the NPWT group was significantly shorter than that of the traditional treatment group， the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of infection （3.3% vs 24.2%）， delayed healing （16.7% vs 42.4%）， subcutaneous effusion or hematoma （3.3% vs 30.3%） and lymphatic leakage （6.7% vs 27.3%） in the NPWT group were lower than those in the control group（（P<0.05）. Conclusion? The treatment of MM with inguinal LND combined with NPWT can effectively shorten the postoperative healing time and reduce the incidence of postoperative complications， so it is worth popularizing.
Key words： negative pressure wound therapy; malignant melanoma; inguinal lymph node dissection; healing time; complications
恶性黑素瘤（Malignant melanoma，MM）轉移率高、预后差，是致死率最高的皮肤肿瘤，近来我国MM发病率和死亡率都在逐年增长。我国MM主要原发于肢端皮肤（如足底、手掌、甲下等），一项大样本的研究发现我国原发于掌跖和四肢的MM约占总体50%，并且我国MM患者确诊时病期绝大多数处于Ⅱ期（58.3%）和Ⅲ期（25.2%）[1]。为了改善预后，这些患者往往需要行腹股沟或者腋窝淋巴结清扫（Lymph node dissection，LND）[2]。其中腹股沟LND术后并发症发生率高，包括创面感染、切口裂开、皮瓣坏死、淋巴漏等。既往有很多种方法用以减少MM患者腹股沟LND的并发症，如缝匠肌转位法、保留大隐静脉法、术中使用血纤蛋白粘合剂等，但最近的研究发现上述方法均无明显的效果[3]。有研究表明负压创面治疗技术（Negative pressure wound therapy，NPWT）可以有效预防及治疗外阴肿瘤腹股沟LND后的并发症[4-5]。笔者科室创新性的联合使用NPWT用以降低MM患者腹股沟LND术后并发症的发生率，取得了良好的效果，现将其回顾分析如下。
1? 资料和方法
1.1 临床资料：回顾分析2002年1月-2018年12月就诊于中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）整形外科的恶性黑素瘤患者，按照纳入及排除标准进行筛选。纳入标准：①MM原发灶位于下肢或者躯干，并且有腹股沟LND指征的患者;②接受了腹股沟LND;③术后或术前原发灶病理诊断确诊为MM;④病历中明确记载了患者一般情况、手术过程、术后处理等资料;⑤患者无明确的远处转移。排除标准：①病历资料不全;②存在严重基础疾病的患者;③两处以上LND或联合脏器切除的患者;④复发就诊的患者;⑤不能配合治疗的患者。记录纳入患者的基本资料、肿瘤特征、手术资料、术后并发症等情况。
1.2 手术过程：原发灶扩大切除及修复后，行同侧腹股沟LND，具体手术过程此处不再赘述。清扫后依据患者是否使用NPWT分为传统治疗组和NPWT组。传统治疗组手术过程：在LND完成后，在清扫区域皮下放置一根硅胶管接一次性负压引流器。切口缝合后，术区予以凡士林及无菌敷料覆盖，绷带加压包扎，术后结合盐袋（500g）外置加压。NPWT组手术过程：在腹股沟LND完成后，在清扫区域皮瓣下放置一根硅胶管接一次性负压引流器，缝合两侧皮瓣切口，使清扫区域完全闭合。NPWT主要应用国内广泛使用的负压封闭引流（Vacuum sealing drainage，VSD）材料（由广州美捷威通医用科技有限公司生产），包含一个高分子泡沫型合成敷料（VSD敷料）、敷料内有2条多侧孔的硅胶管和用于封闭创面高粘性的生物半透膜。按照皮瓣下创面大小，修剪覆盖VSD敷料（面积>清扫范围至少3cm），将其缝合固定于皮肤，用生物半透膜封闭敷料，连接VSD外引流管后，用三通接头连接各个VSD外引流管道，形成一个主负压吸引口，接负压吸引（中心负压或便携式负压吸引器），依据负压效果，将压力维持为180mmHg～220mmHg。
1.3 术后处理：所有患者每日予以更换一次性负压引流器，观察引流液的性质并记录引流量，观察并发症情况并进行相应处理，无特殊情况恢复佳者术后14d拆线，注意疏导患者情绪以配合治疗。传统治疗组：依据术区情况进行换药处理，当一日引流总量少于10ml时，拔除引流管，并继续加压包扎，直至完全愈合。NPWT组：注意观察是否有漏气、堵管等，并及时予以处理。保持负压的大小，避免过大的波动。如敷料干硬或堵管，用生理盐水进行适当冲洗。7～10d后拆除NPWT装置，拆除时停止负压后，先从VSD引流管注入生理盐水浸泡敷料，10～15min后去除生物半透膜，拆除固定缝线，取下敷料，注意不要损伤术区皮瓣及拉裂切口，观察切口、皮瓣等情况，继续予以绷带加压包扎。皮下引流管拔除时机同传统方式，拔除时将VSD贴膜先开口，拔除后注意消毒贴膜并用新膜密闭开口保持负压。
1.4 观察指标：记录患者愈合时间：切口完全愈合无渗液、皮瓣贴合存活良好的时间。并发症：创面感染通过典型的临床症状确诊，如术区红肿热痛、切口流脓、形成脓肿或者分泌物细菌培养阳性等;皮下积液或血肿定义为可触及明显波动感的渗液或出血皮下集聚，严重者需要穿刺引流或二次手术;不管何种原因（如切口感染、裂开、坏死、淋巴液渗出等）导致的手术切口在14d内未达到一期愈合均被定义为延迟愈合;淋巴漏目前没有明确的定义，在本研究中笔者将其定义为淋巴清扫术后第3天起，连续2d以上每日引流出100ml以上淡黄色伴有泡沫样的液体。
1.5 统计学分析：应用SPSS 20.O软件进行分析，计数资料采用频数及百分比表示，采用χ2检验比较。计量资料采用中位数（范围）或者均数±标准差（x?±s）表示，先对两组计量资料进行正态性检验，符合正态分布的使用t检验进行对比，不符合正态分布的则使用秩和检验进行对比。若P<0.05，则认为差异具有统计学意义。
2? 结果
2.1 两组临床资料比较：经筛选本研究共纳入了63例患者，分为NPWT组（30例）和传统治疗组（33例），两组患者的年龄、性别、吸烟、糖尿病、高血压、肿瘤原发部位、手术时间、术中出血量及淋巴结清扫数量比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组愈合时间比较：两组患者愈合时间中位数分别是11（8～30）d和14（9～35）d，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。图中所见的极端值为出现严重并发症的4位患者（见图1）。
2.3 两组并发症发生率比较：两组患者最常见的并发症是切口延迟愈合。NPWT组术后感染、切口延迟愈合、皮下积液或血肿、淋巴漏发生率均低于传统治疗组，差异具有统计学意义（P0.05）。见表2。
2.4 典型病例：某女，50岁，因左足跟部皮膚黑色肿块渐大半年入院，入院后查体：左足跟部可见一约2.5cm×2.0cm皮肤黑色肿块，外向性生长突出皮肤表面，触痛，伴破溃渗液，左侧腹股沟区可及肿大淋巴结。PET-CT检查：左侧足跟部占位并代谢增高，符合恶性黑素瘤影像学表现;左腹股沟区多发淋巴结影并代谢增高，考虑转移;未发现其他转移征象。术前行原发灶局部切除活检证实为肢端雀斑样恶性黑素瘤，Breslow厚度2.3mm，伴有溃疡。并行左侧腹股沟区淋巴结穿刺活检证实为转移。手术方式为：左足底原发灶扩大切除，切缘2.5cm;腓肠神经营养血管皮瓣修复创面;同侧腹股沟淋巴结清扫+NPWT治疗（具体过程如上所述）。术后病理共清扫出11枚淋巴结，其中2枚为转移淋巴结。术后第7天拆除负压装置，皮瓣贴合良好，血运佳，切口愈合良好，无裂开及渗液，仅少许表皮存在坏死。第8天予以拔除皮下引流管，术后14d拆线。术后无明显并发症发生，治疗效果满意（见图2～4）。
3? 讨论
我国指南推荐对前哨淋巴结活检（Sentinel lymph node biopsy，SLNB）阳性或者确诊有区域淋巴结转移（但无远处转移）的MM患者行区域LND[6]。因为LND术后并发症一直居高不下，且无很好的预防及治疗措施，以至很多伴有淋巴结转移的MM患者并没有接受区域LND或者不彻底的LND。腹股沟LND术后并发症发生率如此之高，究其原因可能是由于清扫时离断了很多淋巴管以至术后淋巴液的长时间的渗出并且腹股沟区解剖关系可以形成很多死腔，导致了皮下积液、切口分泌物、术区肿胀进而形成切口感染甚至是淋巴漏及皮瓣坏死。尽管很多方法被提及可以用于预防这些并发症，但经后期研究证实并没有达到预期的效果[3，7]。国内腹股沟LND术后大多还是以传统的加压包扎法以预防并发症的发生，但其效果非常不确切。况且一旦清扫术后出现并发症，往往需要经过长时间的卧床休息、应用抗生素和加压包扎，这就不仅导致了住院时间延长、患者制动、花费增高，而且增加了切口延迟愈合和交叉感染的风险，有些患者甚至需要二次手术治疗，严重降低了患者的生存质量及延误了进行下一步辅助治疗（如放化疗、生物治疗、靶向治疗等）的时机。所以对于MM患者腹股沟LND术后的并发症重在预防，降低其发生的概率。
NPWT技术主要应用在创面治疗中，已经被广泛报道具有加速细胞增殖、促进血管生成、促进肉芽生长、促进血液循环、减轻水肿和抑制感染的功能[8]。研究发现NPWT技术可以有效压迫已离断的淋巴管的断端，减少淋巴液的渗出，进而促进淋巴结清扫区愈合[7，9]。NPWT技术可以封闭术区，减少换药及与外界接触的机会，进而减少感染的发生;并且可以将压力均匀且持续的加压在术区，有效消灭死腔，结合皮下闭式引流，可以及时地将皮下积液或血肿清除出去，有利于皮瓣贴合基底，加速愈合。运用NPWT时主要需注意：①欧洲创面修复协会指出NPWT技术用于治疗淋巴漏时，最主要的一个影响因素就是负压值的大小，并建议负压值设为200mmHg[10]。所以笔者科室在预防使用时，依据负压效果，将压力维持在180mmHg～220mmHg;②注意持续负压，避免漏气，如遇堵管、泡沫干结，予以适量生理盐水冲洗;③长时间负压吸引可能会引起皮肤张力性水疱，需及时放水疱，拆除NPWT后一般愈合良好;④因患者术区被遮挡，不能直接观察，需注意患者症状和引流液情况，如疼痛明显，引流液有脓性液体，及时拆除NPWT明确术区情况;⑤注意患者下肢活动情况，酌情予以抗凝治疗，预防下肢血栓形成。本研究发现MM患者腹股沟LND术联合使用NPWT可以明显缩短患者愈合时间，并降低了感染、切口延迟愈合、皮下积液或血肿、淋巴漏的发生率。术后皮瓣坏死原因与手术时分离皮瓣过薄相关性更大，所以NPWT在术后皮瓣坏死的发生率上没有明显改善。
在本研究中，在NPWT组有2例患者发生了严重的并发症，1例为严重淋巴漏发生后合并皮瓣坏死，1例为单纯淋巴漏;以及传统治疗组一些发生严重淋巴漏或感染患者，后期并发症治疗过程中结合NPWT均取得良好的效果。这些患者一般伴有创面形成，在彻底清创后，使用NPWT，术后持续冲洗，7～10d后拆除NPWT。部分淋巴漏患者经NPWT治疗后，淋巴液渗出明显减少，予以手术修复创面后愈合良好;另一些并发了皮瓣坏死、创面形成等患者清创后NPWT治疗，肉芽组织生长新鲜，感染控制佳，予以手术修复创面后愈合。
总之，在恶性黑素瘤腹股沟淋巴清扫术中联合使用负压创面治疗技术，术后恢复时间短，并发症发生率低，疗效满意，值得在临床上推广使用。
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[收稿日期]2020-03-04
本文引用格式：郎中亮，钟晓红，汪凯，等.负压创面治疗技术在恶性黑素瘤腹股沟淋巴结清扫术中的应用价值[J].中国美容医学，2020，29（8）：72-75.
