手术切除联合曲安奈德局部注射治疗耳部瘢痕疙瘩
孟卫荣 李娜 杨丽 程静 韩军涛
[摘要]目的：探讨耳廓瘢痕疙瘩的分型、手术方案及联合曲安奈德局部注射治疗的临床疗效。方法：根据瘢痕疙瘩与耳洞的关系将其分为单侧型和双侧型，根据分型及瘢痕大小设计切口线及局部皮瓣，尽量切除瘢痕疙瘩，并摘除内核，必要时保留部分瘢痕边缘，修薄后以6-0线全层无张力缝合，拆线后先以拉力胶固定切口1个月，之后行曲安奈德局部皮下注射，浓度为20mg/ml，每2周1次，持续3～5次。结果：本组53例患者共65只患耳，术后伤口均一期愈合，外形良好，术后均按要求行局部曲安奈德注射，随访6～26个月，8例出现不同程度复发，其中2例行再次治疗后未见复发。结论：手术切除联合曲安奈德局部注射治疗耳廓瘢痕疙瘩，临床效果确切，简单易行，值得推广应用。
[关键词]瘢痕疙瘩;耳廓;手术切除;曲安奈德;局部注射
[中图分类号]R619+.6? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2021）01-0012-03
Effect of Surgical Resection Combined with Topical Injection of Triamcinolone on Auricular Keloid
MENG Wei-rong，LI Na，YANG Li，CHENG Jing，HAN Jun-tao
（Burns Centre of PLA，Department of Burns and Cutaneous Surgery，Xijing Hospital，Air Force Medical University，Xian 710032，Shaanxi，China）
Abstract： Objective? To investigate the clinical classification， surgical protocol and clinical efficacy of surgical resection combined with topical injection of triamcinolone on auricular keloid. Methods? According to the relationship between keloid and ear cavity， auricular keloid is divided into unilateral type and bilateral type. The incision line and local flap were designed according to the classification and keloid size. When the keloid and core were removed， the part of the keloid edge could be retained to keep the incision sutured without any tension. After removing the stitches， the incision was fixed with tensile adhesive for 1 month. Then， triamcinolone acetonide was topical injected subcutaneously， the concentration was 20mg/ml， once every two weeks， lasting for 3-5 times. Results? A total of 65 ear in 53 patients were involved in this group. After surgery， local triamcinolone injection was performed as required. Follow-up was conducted for 6 to 26 months， and 8 cases had different degrees of recurrence， 2 cases of which had no recurrence after retreatment. Conclusion? Surgical resection combined with topical injection of triamcinolone in the treatment of auricle keloid has a definite clinical effect and is simple and feasible.
Key words： keloid; auricle; surgical resection; triamcinolone; topical injection
愛美是人的天性，戴耳环是人类最早的美容手段之一。多数情况下，穿耳洞后形成的创面通过两侧上皮的向内爬行而愈合，形成耳洞。但有少数人因感染或其他原因，在穿孔处形成瘢痕，轻者形成芝麻大小的增生性瘢痕，重者形成形态大小不一的瘢痕疙瘩，不仅严重影响耳部的外观，而且时常伴有孔隙感染等炎症反应。若在耳轮处，则会波及耳软骨，形成耳软骨炎，进而造成耳廓畸形。自2015年至今，笔者科室门诊共接诊此类患者180人次，多数患者经局部注射曲安奈德及激光治疗而治愈，其中53例因局部瘢痕疙瘩较大而行手术治疗，术后结合曲安奈德局部注射，现将治疗方案报道如下。
1? 资料和方法
1.1 临床资料：本组共53例患者，均为女性，年龄17～29岁平均（23.2±4.5）岁，患耳65只，本组单侧型45只耳，双侧型20只耳，瘢痕疙瘩大小0.5cm×1.0cm×1.0cm～2.5cm×3.5cm×3.0cm。耳部瘢痕疙瘩分型：若瘢痕疙瘩沿耳洞前侧或后侧生长，为单侧型;若瘢痕疙瘩的生长贯穿耳洞前后，为双侧型。
1.2 手术方法：根据瘢痕类型、大小及耳廓形状设计切口线，原则是瘢痕疙瘩切除后，剩余皮肤可直接缝合且保持耳廓外形正常。手术均在局麻下进行，以2%利多卡因在距离瘢痕边缘0.5～1.0cm处做局部浸润麻醉。单侧型：沿瘢痕底部设计梭形切口线，若瘢痕较大，可在瘢痕表面设计双“S”形切口，尽量切除瘢痕疙瘩，并摘除内核，必要时可保留部分瘢痕边缘，修剪皮缘后以6-0线全层缝合，对合耳廓外形;双侧型：沿瘢痕底部前后两侧设计切口线，在切除瘢痕疙瘩后将前后两侧贯通，彻底去除瘢痕内核，若缺损范围较大，可设计“Z”形皮瓣或“O-T”皮瓣等局部皮瓣修复，以保证耳廓外形，必要时可保留部分瘢痕并将其边缘修薄，前后两侧切口均以6-0线全层缝合皮肤。
1.3 术后处理：常规加压包扎，术后6d拆线，之后以拉力胶固定伤口1个月，术后1个月开始局部行曲安奈德皮下注射，浓度为20mg/ml，每2周1次，持续3～5次。
2? 结果
本组53例患者共65只患耳，术后伤口均一期愈合，外形良好，术后均按要求于门诊行局部激素注射治疗，随访6～26个月，8例出现不同程度复发，其中2例行再次手术治疗，术后继续行曲安奈德皮下注射，随访12个月，未见再次复发。
3? 典型病例
3.1 病例1：刘某，女，22岁，左耳耳垂区穿耳洞后感染伴瘢痕疙瘩形成1年。查体见瘢痕疙瘩位于耳垂区上部外侧，大小约1.5cm×1.8cm×0.8cm，单侧型，仅皮损前侧形成瘢痕疙瘩，后侧基本正常。手术沿瘢痕疙瘩基底做楔形切口，彻底切除瘢痕后手感无硬结，根据缺损大小设计局部“O-T”皮瓣，以6-0线全层缝合皮肤，对合耳轮。术后6d拆线，拉力胶固定伤口1个月，之后行局部曲安奈德注射，浓度为20mg/ml，共计3次，术后18个月复查未见瘢痕疙瘩复发，耳廓外形良好（见图1）。
3.2 病例2：窦某，女，25岁，左耳耳轮区穿耳洞后瘢痕疙瘩形成1年余。查体见瘢痕疙瘩位于耳轮中上部，沿耳洞方向生长，前后侧均为花生米大小，每侧约1.2cm×1.5cm×1.0cm，双侧型。手术沿瘢痕疙瘩基底做切口，切除瘢痕后徹底清除瘢痕内核，术中见部分耳软骨外露，根据创面大小，于耳轮处设计“Z”形皮瓣错位缝合，以6-0线全层关闭伤口。术后6d拆线，拉力胶固定伤口1个月，之后行局部曲安奈德注射，浓度为20mg/ml，共计4次，术后12个月复查未见瘢痕疙瘩复发，耳廓外形良好（见图2）。
4? 讨论
耳部瘢痕疙瘩的病因复杂，其发病机制至今尚未明确，常见诱因为穿耳洞或耳部外伤，此外与遗传基因、炎性介质、环境因素等均有一定关系，且各因素之间并非完全独立[1-2]。穿耳洞造成的瘢痕疙瘩首先与术中无菌操作不严格，导致术后伤口感染有关。此外也有研究表明，穿耳洞后所用的金属耳环，会在耳洞表皮损伤的情况下产生局部接触性皮炎，从而促使瘢痕疙瘩的产生[3]。
耳廓瘢痕疙瘩的治疗方法有多种，如手术切除、抗肿瘤药物或类固醇激素局部注射、激光治疗、放射治疗、局部加压治疗等[4-8]。多数临床医生认为手术切除法是目前治疗耳部瘢痕疙瘩最常用的方法，然而单纯手术治疗，疗效差，复发率可高达45%～100%[9]。糖皮质激素是最早用于瘢痕疙瘩治疗的药物之一，疗效可靠，常作为非手术治疗的首选。临床上常用的药物为曲安奈德注射液、倍他米松注射液等，采用局部注射，操作简单、创伤小且疗效好。但临床上亦有报道，高浓度曲安奈德注射易引起局部坏死、皮肤萎缩，甚至色素脱失、月经失调等。低浓度曲安奈德注射则存在瘢痕软化慢、治愈率低、治疗次数多等不足。吴泽勇等[10]在术后1周用高浓度曲安奈德注射液（40.0mg/1.5ml）辅助治疗，认为效果优于低浓度组（40.0mg/3.0ml）;Chowdri等[11]通过对瘢痕术后患者病灶处注射曲安奈德2～5次/周，之后的4～6个月内每个月注射1次，91.9%的患者效果良好且未出现复发。这些均表明手术联合曲安奈德局部注射是治疗耳部瘢痕疙瘩的有效方法。
本研究采取的方法亦是手术切除联合曲安奈德局部注射。与上述研究不同的是，本次首先对耳廓瘢痕疙瘩进行分型，将其分为单侧型和双侧型，这一方面便于对瘢痕形成的病因进行分析，另一方面也可根据不同类型进行手术设计;其次在进行局部麻醉时将浸润区域移至瘢痕边缘0.5～1.0cm处，这样既不影响麻醉效果，同时注射局麻药后引起的局部组织肿胀也不会对切口设计及缝合造成影响。手术切除的原则是在治疗瘢痕疙瘩的同时必须兼顾外耳的形状，因此不论是单侧型还是双侧型，尽可能采用最简单的术式，不增加附加切口，同时应尽量去除瘢痕内核，对于缺损较大的创面可保留部分修薄后的瘢痕边缘[12]，设计局部皮瓣，以保证伤口的全层无张力对合。此外，选择在术后1个月进行高浓度曲安奈德注射，这是因为在愈合早期其伤口强度尚欠佳，此时进行激素局部注射会对伤口愈合产生影响，因此使用拉力胶，一方面可以减轻伤口的张力，一方面可以促进伤口的良好愈合。在术后1个月时伤口的愈合强度基本达到正常皮肤强度的90%，且此时伤口的成纤维细胞亦开始出现过度增生趋势，此时进行曲安奈德局部注射可以在不影响伤口张力的情况下，对成纤维细胞的过度增生及胶原合成进行抑制，从而达到治疗瘢痕的目的。
[参考文献]
[1]王洲冰，何乐人.耳部瘢痕疙瘩的临床研究及治疗进展[J].医学综述，2018，24（9）：1769-1801.
[2]吴有位，白忠.耳廓瘢痕疙瘩综合治疗的研究进展[J].实用临床医学，2016，17（10）：105-107.
[3]朱莲花，李美玲，李周娜，等.瘢痕疙瘩发病机制的研究[J].中国皮肤性病学杂志，2017，31（5）：560-562.
[4]张帆，张扬，高竞逾，等.耳部瘢痕疙瘩除术及术后综合治疗的临床研究[J].中国医疗美容，2014，4（4）：5-7.
[5]Wilson AM.Eradication of keloids： surgical excision followed by a single injection of intralesional 5-fluorouracil and botulinum toxin[J].Can J Plast Surg，2013，21（2）：87-91.
[6]王宏伟，陈刚，李玄.手术切除联合博来霉素治疗耳廓瘢痕疙瘩的疗效研究[J].中国美容医学，2020，29（1）：8-11.
[7]王春贵，张宝林.手术切除联合放疗与博来霉素注射治疗耳廓瘢痕疙瘩疗效对比[J].中国美容医学，2018，27（6）：71-73.
[8]蔡震，潘博，游晓波.Fillet 瓣联合术后磁铁片加压和曲安奈德注射治療耳廓瘢痕疙瘩[J].中华医学美学美容杂志，2014，20（2）：103-105.
[9]Edriss AS，Smrcka V.Therapy of keloid and hypertrophic scars： A review[J].Eur J Plast Surg，2011，34（6）：425-436.
[10]吴泽勇，王绥江，黄海华，等.手术切除联合不同浓度曲安奈德注射治疗耳廓瘢痕疙瘩的临床观察[J].山东医药，2016，56（17）：94-95.
[11]Chowdri NA，Masarat M，Mattoo A，et al.Keloids and hypertrophic scars： results with intraoperative and serial postoperative corticosteroid injection therapy[J].Aust N Z J Surg，1999，69（9）：655-659.
[12]杨娟敏，易阳艳，袁敬东，等.保留表皮瘢痕剥离术治疗耳部瘢痕疙瘩[J].中国美容医学，2019，28（9）：68-71.
[收稿日期]2020-02-17
本文引用格式：孟卫荣，李娜，杨丽，等.手术切除联合曲安奈德局部注射治疗耳部瘢痕疙瘩[J].中国美容医学，2021，30（1）：12-14.
