卫蓉教授心肝同治论治“双心病”经验浅析

    苏军 连鹏鹏 卫蓉

    【摘要】“双心病”目前称为心理心脏病，严重威胁人们的生命健康。西医对于此类心脏病一方面要进行心理疾病的康复治疗，一方面要对器质性心脏病进行规范治疗。中医对于疾病的治疗往往是治人大于治病，这正符合双心病的治疗原则。卫蓉教授擅长中西医结合治疗心脑血管疾病，尤其在治疗冠心病、高血压等方面积累了丰富的经验。对于“心血管疾病”合并“心理疾病”的双心疾病，善于从心肝论治，疗效显著。

    【关键词】双心病;心理心脏病;疗效

    【中图分类号】R249 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.33..02

    R冠心病常伴焦虑、抑郁、失眠等心理疾病，称为“双心疾病”[1]。简而言之，即心血管疾病合并精神心理障碍引起的疾病。冠心病发病率逐年增加，成为严重威胁人类健康的疾病之一。目前，我国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段，我国心血管病现患病人数为2.9亿，死亡率居首位[2]。引起冠心病的原因很多，除了年龄、遗传因素不可控外，还包括了高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、吸烟等可控因素。另外，性情急躁、好胜心和竞争性强，不善于劳逸结合的A型性格者也为发病的重要因素[3]。1995年胡大一教授首先在国内提出“双心医学”，并倡导双心疾病，他指出部分患者在经历情感问题后，会表现为各种身体的不适，以心血管和消化道症状最为常见，患者常常会纠结于某一躯体主诉，并容易产生疑病倾向，怀疑自己患心脏病、肿瘤等严重疾病;或是原有疾病症状被放大。在心血管科，冠心病和高血壓都被称为“心身疾病”。

    卫蓉教授通过长期临床实践，认为双心疾病病位在心与肝，病机关键在心络不通，甚者心脉痹阻，与肝血不足、肝气不疏也有密切关系。临床治疗应心肝同治，气血同调，方能取得较好疗效。

    1 双心病“心肝同治”的理论渊源

    卫蓉教授认为心与肝的关系主要表现在两个方面：

    1.1 血液运行方面

    心主行血，为全身血液运行之大主。而肝藏血，为调节血液运行的重要脏器。二者只有密切配合，才能共同维持血液色正常运行。正如王冰注《素问·五脏生成》所云：“肝藏血，心行之”。肝藏血，主疏泄。肝脏通过调畅气机而助心行血。肝的疏泄功能正常，则气机调畅，气血调和。

    1.2 情志调节方面

    心藏神，主宰精神、意识、思维及情志活动。肝藏魂，主疏泄，维护情志正常生理活动。《素问·灵兰秘典论论》云：“心者，君主之官，神明出焉”。《素问·六节藏象论》曰：“肝者，否极之本，魂之居也。”心藏神、肝藏魂，而《灵枢·本神篇》“随神往来者谓之魂”，所以神与魂有着密切的关系。心与肝在生理上关系密切，病理上相互影响。尤其七情内伤时常心肝同病。情志是中医学对情绪的特有称谓，是人体对内外环境变化进行认知评价而产生的涉及心理、生理两大系统的复杂反应[4]。中医认为七情过激会影响原有疾病，也会直接导致人体生理改变而生病。有研究指出[5]：“心理承受能力不足，引起过强的正性和负性的情绪情感反应，使脏腑功能紊乱，伴有机体持续应激反应，产生一系列心理和躯体症状。”《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“愁优恐惧则伤心”。《灵枢·口问》曰：“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇。”说明情志异常首先会伤及心脏本身气血。而《杂病源流犀烛·心病源流》更言：“七情之由作心痛…除喜之气能散外，余皆足令心气结而为痛”。《素问·脏气法时论》曰：“心病者，胸中痛，胁下满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。胸中为心之分野，而胁下则为肝经循行所过。肝与心无论在生理还是病理上皆有密切的关系。

    2 双心病“心肝同治”的诊疗经验

    在诊断方面，每遇患者就诊以胸闷、心慌为主要表现时，常结合现代医学手段心电图、心脏超声、冠脉造影等明确疾病诊断，再结合患者症状、体征、舌脉运用中医理论辨证论治。特别重视辨证论治与情志疏导相结合。

    在病因病机上，卫蓉教授发现中青年患者和老年患者虽然症状相同，但仔细研究发现其有不同特点。中青年患者病机多为心肝血虚，肝郁气滞;老年患者多为阳虚寒凝、痰瘀阻络兼肝气郁结。中青年患者早期多为心血不足，情志不遂影响气血运行致病;老年患者多因年老体衰而脏腑阴阳失调、气血凝滞，遇到情志不遂而加重。临床当仔细鉴别患者病因病机，分清标本虚实。

    在治疗上，卫蓉教授认为，中青年患者多因工作劳累、暗耗心血，加之生活、工作压力而情志不遂，多因肝气不疏，心血不足。治当疏肝理气、养血活血为主。药用郁金、佛手、当归、丹参、酸枣仁、百合、天冬、麦冬等。老年患者，素有冠心病病史而遇情志不遂加重，出现烦躁易怒、失眠多梦者，多因心阳不足，痰瘀阻络兼肝郁气滞。治当温阳化瘀、化痰通络，佐以疏肝理气。药用瓜蒌皮薤白半夏汤加附片、桂枝、桃仁、水蛭、郁金、佛手等。卫蓉教授在临床中对肝郁气滞者喜欢用药对郁金、佛手配伍以疏肝解郁。郁金苦辛寒，入肝、胆、心经，具有活血止痛、行气解郁、清心凉血、利胆退黄之功效。有研究指出[6]：“郁金对抑郁症具有治疗作用，其中五羟色胺受体，阿片受体等为郁金治疗抑郁症的主要候选靶点，能够对多种信号通路及多巴胺神经突触进行网状综合调节。”佛手苦辛性温，入肝、脾、胃、肺经，具有疏肝解郁、理气和中、燥湿化痰之功效。有研究对重庆三峡中心医院院内制剂复方佛手口服液进行总结分析得出结论[7]：“其对抑郁症治疗有显著疗效。”二药配伍，能入上焦心肺，中焦肝胆、脾胃，相须为用，共同发挥疏肝理气、活血化瘀之功。气滞为主者重在疏肝行气，养血活血;久病体虚而遇情志不遂而加重者，又当扶正驱邪治疗原有疾病的基础上佐以疏肝理气、活血化瘀。

    总之，双心病患者或因情志不遂致病，或因病而情志不遂，无论哪种情况，皆须治心的同时疏肝，肝之疏泄功能正常，则气机调达，气行则血行。

    3 双心病“心肝同治”治案

    病案一：患者甘某，女，48岁，2018年11月28日初诊。

    自诉心慌、胸闷1月。伴失眠、多梦，生气时加重。院外心电图无异常，血压130/75 mmhg，心率95次/分。现见症：阵发性胸闷，伴后背窜痛，善太息，纳食可，偶有胃胀，反酸，口干，入睡困难，舌淡红少苔，脉弦数。诊断：胸痹。辨证：肝气郁结，心肝火旺。治则：疏肝理气，养心安神，清肝和胃。處方：郁金10 g，佛手10 g，吴茱萸6 g，黄连3 g，北沙参20g，天冬20 g，麦冬20 g，酸枣仁20 g，百合20 g，远志10 g，当归10 g，桂枝10 g，黄芪30 g，7剂，水煎服。2018年12月5日复诊，服前方后心慌、胸闷明显缓解，胃胀反酸消失，仍有背部窜痛，生气时加重，舌淡红少苔，脉弦细。前方去黄连，吴茱萸，7剂，水煎服。3月后随访无不适。

    按：此例患者为中年女性，正值更年期，因气阴两虚，又遇情志不遂发为胸痹。心之气阴亏虚，故心慌、失眠;肝气不疏、血行不畅故胸闷，善太息，生气则加重;又肝郁化火，横行犯胃则胃胀、反酸。 证属肝气郁结、心肝火旺。治当疏肝理气、养心安神、清肝和胃。药用郁金、佛手相须为用，共奏疏肝理气、活血化瘀之效;黄芪、北沙参、天冬、麦冬益气养阴 ;当归养血活血;酸枣仁、百合、远志养心安神;少佐桂枝以通阳;黄连、吴茱萸清肝和胃。辨证准确，用方精当，故应收取效。

    病案二：患者苏某某，男，65岁，2019年1月13日初诊。

    反复胸闷、心慌1年。高血压病史10年，平时规律口服降压药控制，血压平稳。1年前出现间断胸闷，伴眠入睡困难，多梦，脑鸣，活动后、生气时加重。省人民医院冠脉造影示前降支狭窄达65%。舌淡紫，苔薄白，脉沉。诊断：胸痹。辨证：寒凝心脉、胸阳不振，气滞血瘀。治法：温阳散寒、理气活血化瘀。处方：瓜蒌皮20 g，薤白12 g，法半夏9 g，桂枝6 g，桃仁20 g，附片6 g，茯神20 g，酸枣仁20 g，百合20 g，远志6 g，炙甘草9 g，水蛭3 g，地龙20 g，石菖蒲12 g，郁金20 g，佛手20 g。7剂，中药颗粒，水冲服。2019年1月20日复诊，诉服药后入睡困难、多梦缓解，脑鸣减轻，仍有胸闷、心慌，劳累时加重，生气时也明显，舌脉同前。前方去酸枣仁、百合、远志，14剂，续服。前方加减服药3月，诸证缓解。复查冠脉造影示前降支狭窄30%。

    按：此例患者为老年男性，高血压病史，以胸闷为主要表现，伴入睡困难，多梦，脑鸣。劳累、生气时诸证加重。年老体虚，胸阳不足，复因寒邪凝滞故胸闷、心慌劳累时加重;阴血不足，血不养心，故入睡困难，多梦;气滞血瘀，故生气时加重。治当温阳散寒、理气活血化瘀。药用附片、桂枝温阳散寒;瓜蒌皮、薤白、半夏化饮通脉;桃仁、地龙、水蛭活血化瘀;酸枣仁、百合、远志、茯神养血安神;郁金、佛手、菖蒲行气解郁。诸药合用，共奏温阳、化饮、行气、化瘀的功效。

    4 总 结

    中医对身心疾病的治疗，历来强调“先治其心，后治其身”。这是一种形神合一的生命观。中医的心既主血脉，又主神志，故双心病属于中医心病的范畴，治疗当以医心为主。双心病病人除外心体本病的症状外，多表现出情志不遂、抑郁、烦躁、焦虑等情志病的症状。《黄帝内经》曰：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”。可见，喜怒忧思悲恐惊七情过激都会直接治病。冠心病作为一种慢性疾病，患者一旦患病则严重影响着人们的心理而导致疾病加重。所以无论是情志不遂导致冠心病发作，还是冠心病导致的心理疾病，临床都当从生理和心理两方面进行同时干预，临证时不仅要对患者进行有效的心理疏导，还要在药物上结合患者体质予以疏肝理气、行气活血，心肝同治。把人的身心健康放在自然社会心理情志中进行综合考察，追求一种生理、心理、社会适应性均完美的健康观[8]。

    参考文献

    [1] 孙 媛.心可舒片治疗气滞血瘀型双心病患者得疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志.2013，11（6）：667.

    [2] 胡盛寿，高润霖，刘力生等.中国心血管病报告2018概要[J].中国循环杂志.2019，34（3）：209-249.

    [3] 叶任高，陆再英.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：263-264.

    [4] 孙广仁.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2007：24.

    [5] 韩丽萍，刘 实.七情致病心理社会因素探析[J].中国中医基础医学杂志，2005，11（10）：777-779.

    [6] 李 灵，陈 健，郭 炜，韩 涛.基于网络药理学中药郁金治疗抑郁症作用机制研究[J].辽宁中医药大学学报，2020，22（02）：121-125.

    [7] 张春燕，范小冬，孔文强，谢星星，周春阳，杜 彪.抗抑郁新制剂复方佛手口服液研究概况[J].中国药业.2019，28（21）：95-98.

    [8] 袁 静.从“形神合一”谈“双心病”[C].中华中医药学会中医体质分会.首届国际体质医学论坛—中华中医药学会第十次全国中医体质学术年会论文汇编.中华中医药学会中医体质分会：中华中医药学会，2012：70-73.