腰椎手术输血后溶血致急性肾损伤一例

    樊龙 张娟丽 李扬 毛艳 王梦佳 杨瑞

    【关键词】 输血;溶血;肾损伤

    中图分类号：R692 ? 文献标志码：B ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.11.019

    输血是住院病人最常见的治疗方法，约15%的住院病人在住院期间接受血液输注，而大约1%的输血产品会导致严重的不良反应。随着输血技术的不断发展与完善，输血后不良反应发生率明显降低，但是由不规则抗体引起的输血后溶血仍难以预防，特别是全麻后因无法及时发现更难以立即治疗。笔者将我科收治的1例腰椎手术输血后溶血致急性肾损伤的患者结合相关文献进行分析，探讨其发生时的治疗措施。

    1 病例介绍

    患者，男，68歲，身高172 cm，体重64 kg，ASA分级Ⅱ级，血型：A型Rh（+）。主诉因“腰痛十余年，加重1月”入院，诊断为“腰椎管狭窄症”。既往史及术前检查无特殊，拟于全麻下行腰2～腰5椎管扩大减压植骨融合内固定术。

    患者入室后，常规监测ECG、SpO2、无创血压，建立外周静脉通路，输注林格氏液500 mL， 麻醉诱导：咪达唑仑2 mg、舒芬太尼20 μg、依托咪酯20 mg、顺式阿曲库铵12 mg、丙泊酚100 mg依次静脉缓慢注射，插管后行机械通气，参数设置：潮气量（VT）6～8 mL/kg，呼吸频率（RR）10～15次/min，呼气末正压（PEEP）3 cmH2O，氧流量（50%）2 L/min，I∶E =1∶2，维持PETCO2 35～45 mmHg。超声引导下行左侧桡动脉、右侧颈内静脉穿刺，行BIS、CVP、PPV监测。麻醉维持：七氟醚1.0%～2.0%吸入，静脉泵注瑞芬太尼0.2～0.4 μg·kg-1·min-1、右美托咪定0.4 μg·kg-1·min-1，间断注射顺式阿曲库铵4～6 mg。手术开始后查血气示：pH 7.376、THbc 13.8 g/L、BE-0.98。术中生命体征平稳，BP 110～130/60～80 mmHg，HR 56～78次/min，手术开始3小时后，出血量约800 mL，输入晶体700 mL、胶体500 mL，尿量100 mL，尿液呈黄色，给予2 u同型红细胞输注，输血后未见明显异常，1 h后输注1 u同型普通冰冻血浆，20 min后手术即将结束核对出入量，此时发现尿呈浓茶色，疑输血后溶血反应。立即停止输血浆，核查受血者与供血者的姓名和血型，采集供血者血袋内血和受血者前后血标本，重新化验血型和交叉配血实验，给予呋塞米10 mg静注，急查血气pH 7.342、THbc 9.8 g/L、BE-4.28，尽快结束手术，查患者全身皮肤无特殊，请血液科、重症医学科急会诊，同意输血后溶血反应的诊断，建议扩容、利尿、碱化尿液、维持循环稳定。由于患者生命体征平稳，手术结束后送往PACU进一步观察，经以上治疗尿液颜色逐渐变浅，平稳拔管，安全送回病房。术后第一日查肾功能，尿素氮13.19 mmol/L，肌酐182 μmol/L，血常规白细胞计数12×109/L，中性粒细胞比率0.95，血红蛋白77 g/L，红细胞计数2.34×1012/L，凝血试验示凝血功能无异常，尿常规示：血尿，红细胞45.6 μL，潜血（3+）。急请肾病血透中心急会诊后诊断为急性肾损伤，建议继续监测肾功能、尿量，给予大量补液、利尿、碱化尿液治疗后，肌酐及尿素氮逐渐降低，术后第11天患者肾功能恢复正常，第13天顺利出院。

    2 讨 ?论

    溶血性输血反应是指输血后出现红细胞破坏的现象，根据发生的缓急可分为急性溶血反应和延迟性溶血反应[1]。前者出现于输血后几分钟到24 h内，而后者发生在输血后几天到一个月，本例属于急性溶血反应。发烧、腰痛和小便发红是急性溶血性输血反应的典型三联征。而在全身麻醉下，其唯一早期征象是伤口渗血和低血压[2]。供体与受体之间的免疫不相容导致外源血型抗原的识别和结合，通过循环IgM激活终末补体，导致膜攻击复合物（MAC）的形成。MAC破坏红细胞膜，向血管内释放游离血红蛋白，导致终末器官损伤，包括急性肾小管坏死和肾功能衰竭。红细胞溶解释放出未结合胆红素，胆红素被输送到肝脏，肝脏结合胆红素作为尿胆原和胆固醇原排出。本例患者在全麻下实施手术，输血过程尿色正常，输血浆时发现茶色尿液，而后出现肾功能损伤，也是符合输血后急性溶血的一般表现。

    经反复核查患者血型及配型均无误，输悬浮红细胞后未见异常，而输注血浆20 min后出现茶色尿，考虑血浆内有不规则抗体存在而导致输血后溶血反应[3]。抗体有规则抗体及不规则抗体之分，规则抗体主要由抗-A、抗-B及抗-AB等ABO型抗体组成[4]，而不规则抗体指ABO型以外的血型抗体，包括ABO亚型抗体和非ABO血型系统的抗体，不规则抗体中，以抗-D、抗-DC、抗-E抗体等Rh系统抗体为主，除此之外，还包括少部分MNS系统的抗-M抗体[5]。临床报道显示，我国目前输血前不规则抗体的检出率为0.3%～2.0%[6～8]，不规则抗体阳性率仍然较高，临床很少做不规则抗体检测。

    一旦发生溶血性输血反应，主要采取支持性治疗，及时中断输血、核查受血者与供血者的姓名和血型、保存剩余血液用于检测、早期采集血液和尿液以确定基线值，这些都是至关重要的初始步骤[9]。然后给予补液、利尿、碱化尿液处理。本例患者在出现茶色尿后立即开始补液，至返回病房前共输注晶体液4000 mL，保持尿量在0.5～1 mL/（kg·h）以上，以尽量减少游离血红素对肾和血管的损伤;期间给予5%碳酸氢钠150 mL碱化尿液，以获得超过6.5的尿pH值;在保证循环稳定的情况下，间断给予呋塞米100 mg静注，尿量共3500 mL。经过上述治疗后，患者尿量颜色逐渐变浅。如果症状较重，应在重症监护室进行管理，同时请肾脏内科专家会诊。若发生低血压，可以使用多巴胺输注（2～10 μg·kg-1·min-1）以维持循环稳定。对于弥散性血管内凝血和严重出血的患者，给予血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀输注[10]。而本例患者的症状较轻，未送重症监护室治疗，经予补液、利尿、碱化尿液处理后，肾功能最终恢复正常，顺利出院。

    综上所述，提高不规则抗体检测，输血前严格按照输血规范验血，可以有效预防输血后溶血反应的发生。在全麻状态下，溶血性输血反应的典型三联征很难出现，因此在输血前后要严密观察术野渗血情况及血压。而一旦出现溶血性输血反应，及时正规的治疗也可以使患者获得良好的轉归。

    参 考 文 献

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    [2] ?熊利泽，邓小明.中国麻醉学指南与专家共识[M].北京：人民卫生出版社，2017：37-45.

    [3] ?范凯.输血前进行不规则抗体检验的临床意义和实际应用价值[J].临床医药文献电子杂志，2020，7（45）：42，44.

    [4] ?段红洁，赵国生，张宏健，等.IgG型抗-E伴抗-Wra1例报道[J].检验医学与临床，2020，17（10）：1467-1469.

    [5] ?谭方兰.红细胞血型不规则抗体检测结果分析[J].医学理论与实践，2020，33（12）：2026-2027.

    [6] ?梁宝华，黃燕芬，郑博金，等.输血前不规则抗体筛查在避免免疫溶血性输血反应中的预防效果分析[J].检验医学与临床，2019，16（13）：1880-1882，1885.

    [7] ?孙红，马春娅，朱正荣，等.92例不规则抗体筛查弱阳性检测结果分析[J].临床血液学杂志，2019，32（4）：609-611.

    [8] ?何君，吴学春，邢艳.探讨溶血、乳糜血、自身抗体对HIV抗体初筛结果的影响[J].东南大学学报（医学版），2016，35（1）：54-57.

    [9] ?张娜.错型输血及溶血反应的输血处理分析[J].中西医结合心血管病电子杂志，2017，5（16）：85-86.

    [10] ?PANCH S R，MONTEMAYOR-GARCIA C，KLEIN H G.Hemolytic transfusion reactions[J].N Engl J Med，2019，381（2）：150-162.

    （收稿日期：2020-08-19 修回日期：2020-09-09）

    （编辑：潘明志）