前方牵引矫治骨性Ⅲ类错牙合畸形的临床应用进展
王欣 谢钦钦 古力巴哈·买买提力
[摘要]骨性Ⅲ类错牙合是常见的错牙合畸形之一，也是正畸医生临床上面临的一大挑战。现如今，针对早期骨性Ⅲ类错牙合患者较常用的治疗方案是快速扩弓结合前方牵引矫治技术，它不仅能影响颌骨的生长方向，也能影响治疗期间颌骨的增长程度。本文就前方牵引矫治技术的矫治原理、矫治时机、对骨性Ⅲ类错牙合的颅颌面疗效、微螺钉的联合运用以及治疗后的保持作一综述，意在加深对此矫治技术的认识和了解，为骨性Ⅲ类错牙合畸形的矫治提供参考。
[关键词]前方牵引;骨性Ⅲ类错牙合;种植支抗;正畸
[中图分类号]R783.5? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）09-0186-04
In Front of the Traction Correct Osseous Ⅲ Class or Wrong Tooth Deformity Progress of Clinical Application
WANG Xin，XIE Qin-qin，Gulibaha·MAIMAITILI
（Department of Stomatology，the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830000，Xinjiang，China）
Abstract： Skeletal class Ⅲ malocclusion is one of the common malocclusion， and orthodontists facing the big challenge today.According to the early patients with skeletal Class Ⅲ malocclusion is relatively commonly used treatment is rapidly expanding arch combined with anterior maxillary technology，it can not only affect the growth vector of maxillofacial， can also affect during treatment.In this paper， maxillary protraction appliance was reviewed about the orthodontic theory， correct timing，curative effect on maxillofacial and upper airway，combined application of microscrews and retain，to deepen the knowledge of the treatment technology and understanding， provide reference for skeletal class Ⅲ malocclusion treatments.
Key words： maxillary protraction;skeletal Class Ⅲ malocclusion; implant anchorage
骨性Ⅲ類错牙合畸形是临床上常见的错牙合畸形，此类错牙合畸形可能由上颌骨发育不良，下颌前突或两者结合引起。有文献报道，白种人骨性Ⅲ类错牙合畸形的发病率为1%～5%[1]，然而亚洲人的发病率高达14%[2]。骨性Ⅲ类错牙合严重影响患者颅颌面的生长发育，而且畸形可能会随着生长发育逐渐加重，严重影响患者的外貌及功能，甚至会影响患者的心理健康，产生自卑表现[3]。该类畸形与发育障碍、遗传基因、不良习惯等多种要素相关，且绝大多数患者具有显著家族史，颜面畸形严重[4]。骨性Ⅲ类错牙合是一种生长发育不良，其典型特点是前牙反牙合，主要原因为上颌骨发育不足或下颌骨生长过度对患者的侧貌美观影响较大[5]。有学者发现，因上颌发育不足引起的骨性Ⅲ类错牙合大约占60%，因此应用上颌前方牵引器增加上颌前移量，这有利于上颌骨生长发育、协调上下颌关系、阻碍畸形发展[5-6]。且对于上颌发育不足的患者，应在发病早期及时进行矫治[7]。本文将对前方牵引矫治技术作一综述，意在加深对此矫治技术的认识和了解，为骨性Ⅲ类错牙合畸形的矫治提供参考。
1? 前方牵引矫治器的矫治原理
人类颅颌面部有四条骨缝，为额颌缝、颧颌缝、颧颞缝和翼腭缝，其对颅颌面的生长发育有举足轻重的作用。上颌骨通过四条骨缝与周围骨组织相接，因此，上颌骨的发育跟骨缝的成熟状况与改建潜力密切相关。上颌前牵是用重力的牵引影响颅面骨缝的生长，来矫治因上颌骨发育不足引起的骨性Ⅲ类错牙合。
2? 前牵矫治时机的选择
Ⅲ类错牙合的非手术治疗仍然是临床中的一个挑战。然而，及时诊断和早期干预安氏Ⅲ类错牙合可能有助于减轻青少年晚期严重安氏Ⅲ类错牙合的负担[8]。
2.1 年龄与牙龄：Ⅲ类错牙合畸形治疗时机的选择至关重要，应该尽早进行矫治。经调查研究得出，骨性Ⅲ类错牙合伴随上颌骨发育不足或后缩的患者中有13%发生在替牙期，34%发生在恒牙期[9]。目前，国内外对Ⅲ类错牙合畸形尚未有一个被广泛接受的标准矫治时机。大多研究者[10]发现早期干预治疗对骨性Ⅲ类错牙合患者的预后有很大影响，故提议将8～10岁作为该类骨性错牙合的最佳矫治时期。相反，一些研究发现，患者的年龄对治疗反应和结果几乎没有影响。没有强有力的证据支持早期治疗有益的观点[11]。现如今，又有大多数学者认为乳牙期或替牙期是前方牵引的最佳时期，但临床实践证明，在乳牙期、替牙期或恒牙早期，前方牵引都是有效的[12]。
2.2 骨龄：每个人体生长发育时的高峰期存在差异性，所以临床上除了参考患者的年龄、牙龄外，还需要参考骨龄。判断骨龄主要是参考手腕骨片或颈椎骨片。有学者[13]研究手腕片得出男性患者上颌骨和腭部的增长量更多发生在骨龄小时期，与实际年龄无关联;在相同年龄组，女性的骨骼发育成熟度相较男性略早。当在青春期生长高峰期之前进行治疗时，骨性Ⅲ类错牙合畸形矫形治疗的预后是有利的。然而，如果患者得不到治疗，三类错牙合畸形可能会由于生长而恶化。因此，建议对骨性Ⅲ类错牙合畸形进行早期治疗，以获得平衡的骨骼关系，并且通过这样做，有可能最小化未来进一步复杂治疗的需要，例如正颌外科手术[14-15]。丁博[16]对生长加速期（CS1～2期）、生长高峰期（CS3期）、生长减速期（CS4～6期）三组分析得出前牵在骨龄较小的加速期患者有较大的骨骼效应与较少的牙齿效应。
3? 快速扩弓联合前方牵引
有众多研究者对单纯前牵和前牵联合扩弓两种治疗方案持不同意见。大致概括为以下几种：郭秀娟[17]、Halicioglu[18]等研究得出单纯前牵与前牵联合扩弓没有显著差异，此外，马文盛[19]等还认为如果患者牙弓无宽度不调的问题，只单纯扩弓就可达到理想效果。但有学者持相反意见，张倩倩[20]等认为快速扩弓联合前牵可以更加快速达到治疗目的。
4? 前方牵引矫治的疗效
4.1 颅颌面：前方牵引治疗对骨骼的作用包括刺激上颌骨骨沉积生长，上颌向前移位伴少量的逆时针旋转以及下颌骨的顺时针旋转，改变下颌骨生长方向，引导牙颌面向正常发育[21]。而且前方牵引矫治后患者软组织侧貌由凹变直，唇肌位置也得到改善[22]。同样，孔凡之[23]等研究得出骨性Ⅲ类患者前方牵引治疗后鼻唇角、软组织面角及软组织面突角均减小，上唇至H线的距离增加，因此，该类患者面中部凹陷的形态改善，软组织侧貌由凹面型变直或变凸，治疗前的发育异常得到有效控制。Cha[24]研究发现，经前方牵引治疗的处于生长发育加速期与高峰期患者SNA角平均增加了2°。但是，也有部分学者对此持有不同意见。Christof Holberg[25]等研究发现，前方牵引矫治后呈现的较好的治疗效果大部分取决于牙性代偿，然而骨性的变化仍需进一步研究。
4.2 上气道：上气道包含从鼻部经咽到环状软骨的呼吸道，其受阻会严重影响颅颌面的发育。有学者[26]研究发现前方牵引治疗后，患者口咽部和鼻咽部的通气状态有显著改变，同时也有利于加大鼻咽和口咽气道面积，上气道前后向宽度也有所增加。同时，也有学者[27]认为唇腭裂患者经上颌前牵治疗后气道的面积与宽度均增大、鼻阻力降低且效果稳定。但当下对于上颌前方牵引矫治骨性Ⅲ类错牙合后，上气道结构的变化研究结果尚存争议。
5? 种植支抗
随着种植体技术越来越完善，临床上更多的正畸医生把种植体支抗运用到前方牵引矫治器中，对于上颌骨发育不足的骨性Ⅲ类患者能够呈现更好的骨性效应[28]。同时也对于由下颌逆时针旋转而加重颏部前突的凹面有一定的控制作用。有学者[29]将Branemark骨融性种植体置于一位12岁患者的上颌颧牙槽嵴区，并与口外前牵面弓进行弹性牵引，8个月后发现该患儿上颌骨向前下方向旋转并且生长了4mm，患儿的面中部丰满度得到很大改善，1年后追踪发现治疗效果稳定无复发。Lee等[30]在相同的上颌骨区域行微钛板种植体联合口外前牵，发现上颌骨能实现较好的前方移动且能很大程度地减小上颌骨的逆时针旋转。Kale等[31]与Yan等[32]对比了传统和微种植体上颌前方牵引，发现微种植体组比传统组的上颌骨缝受到更大的应力，更有利于上颌骨向前下方生长，且产生的牙性效应小于传统组，体现出稳定骨支抗的优点。
虽然建议在较早的发育阶段开始上颌前方牵引以获得更大的骨骼作用。但是，对于骨性支抗，建议开始治疗的年龄较晚，因为大多数微钛板在年轻患者中失败[33]。例如De Clerck和Swennen[34]建议不要在11岁之前放置微型钛板进行骨性支抗。有学者[35]在前牵之前运用Alt-RAMEC方案，该方案甚至在晚期混合牙列或恒牙列皆有明显矫治效果。研究头影测量数据显示出一些显著的有利变化：所有患者都显示出积极的骨骼改变，特别是上颌长度（SNp-SNa距离）的显著增加（平均增加4.21mm）;表明上颌矢状位的大幅增加。甚至Wits评估也显著增加了0.5mm和ANB角平均值也增加为1.4°。这些数据显示了该疗法在矫治Ⅲ骨性错牙合畸形中的疗效，所有患者在使用面具牵引4～6个月均达到了该疗效。该结果与相似研究一致[36]。
对于下颌骨矢状骨测量，得出在治疗期间增加，这可能表明面具不能有效抑制下颌骨的总生长。一个原因可能是面具为一种可拆卸的器具，白天只戴几个小时。另一个假设是下颌骨髁状突的生长是有限的，下颌骨增大的很大一部分是由于身体的生长，而这种生长是矫治器无法限制的。下颌骨位置控制不好可能还与患者依从性差有关。
综上，种植支抗结合前方牵引能加大骨性效应，特别是对于上颌骨发育不足的患者，且减少了上下颌骨的旋转。但是，长期治疗效果尚需进一步研究。
6? 前方牵引的稳定及保持
由于患者结束治疗时下颌骨仍然有生长潜力，所以反牙合解除以后需要适当采用短距离Ⅲ类牵引，调整上下颌关系，防止反牙合的复发。对于大多数患者来说，治疗效果取决于患儿与家长的配合程度。前牵的治疗时间大多在1年左右结束，但有研究者认为，治疗时间最好延长为1～1.5年，保持治疗效果，否则有复发的可能。Ngan等[37]研究发现在矫治结束2年后，治疗组上颌骨继续向前生长与对照组无差异，下颌骨生长比上颌骨快，上颌磨牙间宽度复发为 30%～45%，下颌磨牙间宽度复发较上颌大，认为骨性Ⅲ类错牙合矫治的稳定性主要取决于上颌骨。但是Chong等[38]对早期骨性Ⅲ类患者进行前方牵引治疗，治疗研究发现下颌骨向下向后旋转、下切牙舌倾。随访观察1年以上，结果表明由于下颌生长会有所复发，但对于上下颌关系及覆盖改善效果依旧明顯。此外，邹敏等[39]对骨性Ⅲ类患者软硬组织改变进行研究，研究发现前牵矫治结束2年后上下颌仍向前生长且下颌生长量大于上颌，颌间关系虽有改变，但前牵的治疗结果是相对稳定的。
Macdonaldl[40]的研究发现Ⅲ类患者前牵治疗后上颌生长量较Ⅰ类正常牙合较少，为弥补Ⅲ类患者上颌生长不足，过矫正是必要的。其与Samir[41]观点一致，也表明了由于下颌骨的生长特点，下颌生长量及生长时间均大于上颌，故应行过矫治。总的来说，前方牵引治疗骨性Ⅲ类错牙合的长期稳定性主要取决于上下颌骨的生长量及生长方向，如何控制下颌骨过度生长仍有待进一步的研究。
7? 小结
前方牵引矫治是治疗骨性Ⅲ类错牙合的一种传统矫治技术，也是国内外正畸医生较常应用的治疗方案。随着医生技术水平的提高和医疗技术的进步，越来越多的治疗技术与前方牵引联合运用能达到更好的治疗效果。比如近年来种植技术的进步，与前方牵引矫治器的联合运用对治疗时间与矫治效果都有着至关重要的作用。此外，对骨性Ⅲ类错牙合患者制定矫治方案时应着重考虑下颌骨的生长，以预估矫治疗效，为下一步治疗做规划。
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[收稿日期]2020-03-11
本文引用格式： 王欣，謝钦钦，古力巴哈·买买提力.前方牵引矫治骨性Ⅲ类错牙合畸形的临床应用进展[J].中国美容医学，2020，29（9）：186-189.
