皮肤减张器在整形外科张力性手术切口中的应用

    白滨 陈旻静 刘林嶓 赵高峰 汤梦岩

    [摘要]目的:探讨皮肤减张器对整形外科张力性手术切口愈合及后期瘢痕增生的影响。方法:2018年6月-2019年6月笔者科室共收治各类张力性手术切口患者110例,通过皮下逐层减张缝合、皮内间断缝合、皮肤美容缝合、皮肤减张器外固定的方法,从皮下、皮内及皮肤表面三个层次来充分减张,使切口低张力愈合,观察切口愈合情况及瘢痕增生情况。结果:110例张力性手术切口均一期愈合,术后均未发生感染、红肿及裂开。随访6个月,除2例面部、2例腹部、2例胸部、1例前臂、1例大腿、2例腹股沟区、1例背部瘢痕稍明显外,其余99例瘢痕纤细不明显,4例瘢痕疙瘩切口,均无复发。2例减张缝合器固定部位出现水疱,经处理后痊愈。结论:皮肤减张器能促进整形外科张力性手术切口愈合,减轻瘢痕增生。

    [关键词]减张缝合;皮肤伤口张力;皮肤减张器;瘢痕;美容缝合

    [中图分类号]R622? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455(2021)01-0035-04

    Application of Skin Tension Reducing Suture Device in Tension Incision of Plastic Surgery

    BAI Bin,CHEN Min-jing,LIU Lin-bo,ZHAO Gao-feng,TANG Meng-yan

    (Department of Plastic Surgery,the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450000,Henan,China)

    Abstract: Objective? To investigate the effect of skin tension reducing suture device on wound healing and scar hyperplasia in plastic surgery. Methods? From June 2018 to June 2019, the author treated were department of all kinds of tension incision of 110 cases of patients, through the subcutaneous layer by tension-reduced suture, intradermal interrupted suture, skin beauty suture, skin graft loads external fixation method of reduction from the skin, skin and skin surface three levels to fully cut piece, make low tension of incision healing, to observe the healing of incision and scar hyperplasia. Results? All the 110 cases of tension surgical incisions healed in the first stage, and no infection, swelling or split occurred after the operation. During the follow-up for 6 months, except 2 cases of facial, 2 cases of abdominal, 2 cases of chest, one case of forearm, one case of ham, 2 cases of inguinal area, one case back scar slightly obviously, the rest of the 99 cases of scar fine is not obvious, 4 cases of keloid incision, no recurrence. Blisters appeared in the fixed site of 2 cases of skin tension reducing suture device, and recovered after treatment. Conclusion? The skin tension reducing suture device can promote the wound healing and reduce the scar hyperplasia.

    Key words: tension reducing suture; skin wound tension; skin tension reducer; scar; cosmetic suture

    張力性手术切口在整形外科的临床工作中非常常见,张力过大的缝合可导致缝合切口边缘皮肤切割伤、组织坏死、切口裂开及瘢痕过宽和增生,严重者甚至可以出现瘢痕挛缩畸形[1],且大多数到整形外科就诊的患者非常重视手术切口愈合后的瘢痕问题。因此,确保张力性手术切口一期甲级愈合及最大程度减轻切口愈合后的瘢痕增生是整形外科治疗中的重点和难点。影响瘢痕形成的因素有很多,其中局部皮肤张力对切口愈合及瘢痕形成的影响尤为重要,有研究详细总结了张力对瘢痕形成作用[2]。目前临床上有很多减小术后切口张力的方法,如皮下减张缝合、皮肤牵张器、减张胶布、皮肤减张器等,其中皮肤减张器是一种新型的减张技术,操作简单、使用方便,目前正逐渐被整形外科医生所青睐。笔者科室自2018年起开始采用减张缝合联合“立辰”和“捷肤联?”两种皮肤减张器对张力性手术切口进行减张,现总结报道如下。

    1? 资料和方法

    1.1 临床资料:选择2018年6月-2019年6月在笔者科室治疗的110例张力性手术切口患者,其中女性62例,男性48例, 年龄0.5~86岁,平均30.6岁,张力性手术切口主要来源于瘢痕、瘢痕疙瘩、痣、畸形等病变切除术后切口及取皮后切口。其中,瘢痕疙瘩4例,瘢痕7例,取皮切口23例,皮肤痣、肿物及畸形切口共76例;切口部位:颈部切口3例,面部27例,四肢31例,胸背部15例,腹部8例,头枕部5例及腹股沟区取皮后切口21例;切口宽度1~6mm,长度为1.5~14mm。

    1.2 治疗方法

    1.2.1 术前准备:完善术前检查,排除手术禁忌,根据肿物大小及取皮量,设计梭形切口并标记。准备伤口减张器,本次研究采用的伤口减张器有两种,一种是国产的“立辰”医用表面缝合器,有以下三种规格:95mm、155mm、215mm;另一种是美国进口的“捷肤联?”无创皮肤缝合器,规格有以下四种:40mm、80mm、160mm、240mm。以上两种伤口减张器主要由自锁器(锁条、锁扣)、胶粘带等组成。术前充分告知患者治疗方案、手术风险、减张器优缺点及注意事项并签署手术知情同意书及高值耗材选择同意书并选择减张器种类。

    1.2.2 手术方法:局麻或全麻达成后,按照术前设计梭形切口切除病变、瘢痕或正常皮肤,深度达浅筋膜层,特殊切口可深达肌肉层或骨膜,形成张力性手术切口,后充分潜行分离切口两侧皮下组织和皮肤,充分止血,4-0及5-0可吸收线分层、间断、减张缝合皮下组织及真皮层,5-0或6-0尼龙线或无损伤丝线美容缝合皮肤。缝合结束后清洁皮肤表面,裁剪皮肤伤口减张器至适合长度,然后将减张器对称地贴到手术切口的两侧,并逐步收紧减张器上的锁扣,至切口附近皮肤松弛、微皱,约收紧4~10mm宽度,中间留下约8~15mm的空隙。如果切口弧度较大或成角,可采取分段粘贴的方法,若伤口太长,可以拼接,固定好后普通纱布覆盖,无菌敷料固定,避免胶布粘住减张器。术后定期换药、复查,减张器松动后予以更换,瘢痕疙瘩患者伤口愈合后常规行90锶贴敷治疗,根据患者情况,术后皮肤伤口减张器应用时间因患者病情及依从性不同而有差异,应用时间为0.5~6个月,拆线后配合使用芭克硅胶软膏半年。

    2? 结果

    110例张力性手术切口均一期甲级愈合,术后均未发生感染、红肿及裂开。2例患者应用减张器后出现张力性水疱,予以对症治疗后痊愈。随访6个月,除2例面部、2例腹部、2例胸部、1例前臂、1例大腿、2例腹股沟区、1例背部瘢痕稍明显外,其余99例瘢痕纤细不明显。4例瘢痕疙瘩切口,術后复诊6个月,均无复发。

    3? 典型病例

    3.1 病例1:男,3岁,右面部黑素痣(见图1A),在全麻下行面部肿物切除术,应用“立辰”皮肤减张器对张力性手术切口进行减张,术后7d拆线后继续应用皮肤减张器3个月,术后半年复查,患儿术后瘢痕细小、无增生。患儿家属对效果非常满意,术后未做任何光电治疗。见图1。

    3.2 病例2:女,28岁,右肘部增生性瘢痕(见图2A),在局麻下行右肘部增生性瘢痕切除术,减张缝合联合“捷肤联?”皮肤减张器对张力性手术切口进行减张,术后14d拆线,拆线后继续应用皮肤减张器3个月,术后6个月复查,

    4? 讨论

    张力性手术切口是整形外科手术中的常见切口,产生的原因有切除的皮肤组织过多、位于活动较多的部位(四肢)及骨性凸起的部位的切口等。瘢痕是创伤修复一种自然产物,瘢痕形成的病因有许多,主要有外伤和皮肤病、张力、种族、部位、年龄、内分泌紊乱、生物化学因素及免疫学改变等,其中切口张力对于切口的愈合和瘢痕的发生、发展有重要影响[3-4],切口的张力过大可导致缝合后的切口边缘皮肤切割伤、组织坏死、切口裂开,还会刺激瘢痕血管生成和纤维组织增生,减少细胞调亡,从而使瘢痕加宽、加重,更易产生增生性瘢痕或瘢痕疙瘩[5]。国外有研究表明了机械张力导致的局部慢性炎症可引发免疫反应,引起瘢痕内胶原分泌和纤维增生,诱导增生性瘢痕发生[6]。国内学者在这方面也取得了一些新的研究进展,余州等[7]表明将机械张力作用于小鼠背部切口14d,其切口愈合后形成瘢痕面积增大,细胞数目和胶原含量增多,且可以维持60d。朱明宇等[8]研究证明机械牵张力对正常皮肤成纤维细胞向增生性瘢痕成纤维细胞转化过程有明显的诱导作用。周哲等[9]的研究显示牵张力作用下瘢痕疙瘩间充质干细胞可通过旁分泌作用促进人脐静脉血管内皮细胞增殖、迁移和分泌,促进血供的形成,从而可能在瘢痕疙瘩的发生发展中发挥作用。

    为了促进张力性手术切口的愈合及最大程度地避免术后瘢痕的增生和变宽,必需对张力性手术切口进行系统、正规减张。目前临床上常用的减张方法有皮下减张缝合、减张胶布、皮肤减张器、皮肤牵张器等,以上几种方法各有优点和缺点。皮下减张缝合能有效减小张力性手术切口张力,预防术后切口瘢痕增生及变宽[10],但单独应用皮下减张缝合,皮下减张缝线会对相应的皮下组织产生一定程度的切割,如果缝合过密过紧,会造成切口周围组织的缺血、坏死、感染等,影响切口愈合,加重瘢痕增生。现在临床上用的减张缝线大部分是可吸收线,一般术后约3个月缝线会逐渐分解、吸收,导致减张作用逐渐减弱,局部瘢痕会逐渐增生、增宽[11],故有研究建议切口愈合早期的减张以减张缝合为主,后期以外固定为主[12]。笔者科室曾采用“3M免缝胶带”来处理张力性手术切口,但在操作过程中发现“3M免缝胶带”减张力度有限,对一些张力较大的手术切口不适用,且不太适合拆线前使用,拆线前使用的话,不利于切口分泌物的排出及观察切口的愈合情况。皮肤减张器是近几年才出现的,最早应用于妇科[13]、骨科[14]、心外科手术切口的闭合,因其操作简单、减张明显,国内外学者将其应用于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩切除术后切口的减张,效果显著。陈立彬等[15]在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩切除术后使用皮肤减张器,能有效减小瘢痕宽度,抑制病理性瘢痕增生。李冉等[16]在胸部瘢痕疙瘩术后早期采用放射治疗联合外用皮肤减张装置可以提高复发性胸部瘢痕疙瘩的治疗效果。Tanaka等[17]研究表明“捷肤联?”皮肤减张器闭合心脏手术切口,可以减少心脏手术切口张力,缩短切口闭合时间,抑制瘢痕增生。

    笔者科室将皮肤减张器应用于整形外科的张力性手术切口,采用皮肤减张器对张力性手术切口进行减张:①可以从皮下、皮内及皮肤表面三个层次来充分减张,能有效减小切口张力、促进切口愈合、避免切口裂开、抑制瘢痕增宽及过度增生。本次研究的所有张力性切口均一期甲级愈合,未出现切口裂开、感染;除2例面部、2例腹部、2例胸部、1例前臂、1例大腿、2例腹股沟区、1例背部瘢痕稍明显外,其余99例瘢痕纤细不明显;②可以从切口愈合的早期到晚期持久减张。对瘢痕稍明显的病例进行分析,其中10例患者应用皮肤减张器的时间为15d,时间较短,有研究报道[11]术后第6周切口抗张强度约是正常皮肤的50%,3个月后恢复到70%~80%,所以10例患者瘢痕稍明显的原因可能在于应用皮肤减张器的时间较短,当过早去除皮肤减张器后,过大的张力使切口瘢痕增宽。为了更好地减张及抑制瘢痕增宽,建议术后皮肤减张器应至少使用3~6个月;③可以适用于全身大部分部位,本次研究选用的张力性手术切口涉及的部位有颈部、面部、四肢、胸背部、腹部、头枕部及腹股沟区,基本上包含了人体大部分部位,各个部位应用减张器的方法基本上相同,但不同部位也有一定区别,进口皮肤减张器的粘合力较强,在一些活动度较大的部位如腹股沟区、有分泌物的部分如口唇及有毛发的部位如头部等部位应用时不容易松动,减张效果更好,可以优先应用。国产皮肤减张器在价格上相对便宜,可以减轻较长的切口的患者的经济负担,可以优先应用在胸、腹、背部等相对平整且活动度较小的部位;④该手术方法并发症较少,本研究仅2例患者应用皮肤减张器后出现张力性水疱,予以针刺抽液、换药处理后痊愈,不用去除皮肤减张器。本方法还将病变切除、直接缝合的适应证扩大,对于一些需多次切除缝合或皮瓣转移的病变,可以一次切除、直接缝合,缩短了疗程,避免了附加切口,减小了切口瘢痕;⑤对于瘢痕疙瘩,术后采用皮肤减张治疗联合放疗能提高治疗效果[16],减少复发。本研究中4例瘢痕疙瘩患者均无复发,90锶敷贴器能释放出β射线,β射线可以使成纤维细胞变性、坏死,减少瘢痕组织生成,可以减少瘢痕疙瘩的复发;并且β射线在人体组织中的穿透力弱,不会造成深部组织的损伤,周围的正常皮肤软橡皮遮盖,也不会对邻近组织造成损伤[18]。但皮肤减张器也有一定多的局限性:有些患者长时间应用会有一定的不适感,特别是儿童患者;在面部应用时不美观;国产防水效果差,洗澡时容易松动、脱落;在头部应用时,因头发生长,易脱离,需及时更换等。这些问题会导致患者无法长时间坚持使用皮肤减张器,从而导致切口瘢痕增宽。一些相对不平整的部位如鼻部及局部皮肤有破溃、感染的部位不建议应用。

    综上所述,皮肤减张器对张力性手术切口的减张效果显著,操作简单,能有效减小整形外科张力性手术切口张力、促进切口愈合、避免切口裂开、抑制瘢痕增宽及过度增生,值得推广。

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    [收稿日期]2020-01-15

    本文引用格式:白滨,陈旻静,刘林嶓,等.皮肤减张器在整形外科张力性手术切口中的应用[J].中国美容医学,2021,30(1):35-38.